血清D-二聚體、心肌標記物與尿N-乙酰-β-D 氨基葡萄糖苷 酶/尿肌酐值聯合預測重癥肺炎并發膿毒癥患者預后的價值

范路梅

（深圳市龍華區中心醫院重癥醫學科，廣東 深圳 518110）

膿毒癥為感染引起的全身炎癥反應綜合征，重癥肺炎為急診常見急危重癥。醫源性因素、機體免疫力下降均會導致重癥肺炎發生，同時重癥肺炎也是膿毒癥的常見誘因[1-2]。重癥肺炎并發膿毒癥患者常表現出多器官衰竭，病情極為兇險，死亡率極高[3]。心肌損傷為膿毒癥常見并發癥[4]，也是導致膿毒癥患者生存率降低的關鍵因素之一。因此，檢測膿毒癥患者心肌損傷情況對改善其預后有重要價值。本研究探討炎癥因子、心肌標記物等指標聯合測定對重癥肺炎并發膿毒癥患者預后的預測價值，以期為相關患者的病情評估提供量化參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2022 年7 月深圳市龍華區中心醫院收治的60 例重癥肺炎并發膿毒癥患者為觀察組，另選取同期院內60 名健康體檢者為對照組進行回顧性分析。觀察組患者中男性38 例，女性22 例；年齡41～65 歲，平均年齡（59.81±6.21）歲；身體質量指數（BMI）17～28 kg/m2，平均BMI（24.02±2.64）kg/m2。對照組研究對象中男性35 名，女性25 名；年齡41～65 歲，平均年齡（60.11±6.74）歲；BMI 17～28 kg/m2，平均BMI（24.74±2.88）kg/m2。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，組間具有可比性。根據28 d 后的預后結局將觀察組患者分為存活組（38 例，預后良好）與死亡組（22 例，預后不良）。存活組患者中男性24 例，女性14 例；年齡40～65 歲，平均年齡（60.02±6.23）歲；BMI 17～28 kg/m2，平均BMI（24.69±2.73）kg/m2；合并癥：糖尿病4 例，高血壓5 例；吸煙史12 例，飲酒史8例。死亡組患者中男性14 例，女性8 例；年齡40～65 歲，平均年齡（60.08±6.33）歲；BMI 17～28 kg/m2，平均BMI（24.81±2.89）kg/m2；合并癥：糖尿病2 例，高血壓4 例；吸煙史7 例，飲酒史4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經深圳市龍華區中心醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①觀察組患者符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[5]中關于重癥肺炎及《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[6]中關于膿毒癥的診斷標準，全身性感染相關性功能衰竭評分（SOFA）評分[7]≥2 分，白細胞計數＜4×109/L，深部體溫＜36 ℃；②對照組研究對象各項指標正常，近3 個月內未出現肺部疾病。排除標準：①合并心功能不全、急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭等影響心肌損傷標記物水平的疾病；②凝血功能異常；③精神障礙；④因藥物、毒物、失水、心力衰竭等基礎疾病急性加重及腎后梗阻等造成的腎損害。

1.2 檢驗方法①收集基礎資料，記錄兩組研究對象的性別、年齡、BMI 等各項信息，觀察組患者予以對癥治療，包括輔助呼吸、補充血容量、維持電解質平衡、抗感染、靜脈營養等。②觀察組和對照組研究對象于入院后采集其靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心10 min，取上清液送檢。采用全自動血凝儀（邁瑞公司，型號：ExC810）檢測D-二聚體（D-D）水平；采用生化分析儀（Roche Diagnostics GmbH，型號：cobas8000）測定尿N-乙酰-β-D 葡萄糖苷酶（NAG）/尿肌酐（Cr）值；測定谷草轉氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）水平，試劑盒均由Roche Diagnostics GmbH 提供。

1.3 觀察指標①比較觀察組患者及對照組研究對象入院時血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平。②分析血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 預測重癥肺炎并發膿毒癥的價值。③比較不同預后重癥肺炎并發膿毒癥患者血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平。預后存活即為預后良好，死亡即為預后不良。④分析觀察組患者血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平與預后不良的相關性。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[ 例(%)] 表示，組間比較采用χ2檢驗；通過受試者操作特性（ROC）曲線分析血清D-D、AST、CKMB、NAG/Cr、cTnI 預測重癥肺炎并發膿毒癥的價值；相關性分析采用Spearman 系數檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組研究對象入院時血清D-D、AST、CKMB、NAG/Cr 及cTnI 水平比較觀察組患者血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組研究對象入院時血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 水平比較(±s)

表1 觀察組和對照組研究對象入院時血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 水平比較(±s)

注：D-D：D-二聚體；AST：谷草轉氨酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；NAG/Cr：尿N-乙酰-β-D 氨基葡萄糖苷酶/尿肌酐值；cTnI：心肌肌鈣蛋白Ⅰ。

組別 例數 D-D(mg/L) AST(U/L) CK-MB(U/L) NAG/Cr(U/mmol·Cr) cTnI(ng/mL)觀察組 60 1.57±0.29 141.09±20.54 58.46±8.13 3.54±0.47 1.81±0.37對照組 60 0.16±0.03 32.16±5.11 20.11±2.74 2.46±0.25 0.05±0.02 t 值 37.462 39.864 34.625 15.714 36.792 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 預測重癥肺炎并發膿毒癥的ROC 分析經ROC 分析，D-D ≥1.180 mg/L、AST ≥73.917 U/L、CK-MB ≥29.135 U/L、NAG/Cr ≥2.940 U/（mmol·Cr）、cTnI ≥1.411 ng/mL 是預測重癥肺炎并發膿毒癥的最佳截斷值，曲線下面積（AUC）分別為0.795、0.830、0.856、0.931、0.938（P＜0.05），見表2。血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 預測重癥肺炎并發膿毒癥的ROC 曲線，見圖1。

圖1 血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 預測重癥肺炎并發膿毒癥的ROC 曲線

表2 血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 預測重癥肺炎并發膿毒癥的ROC 分析

2.3 不同預后重癥肺炎并發膿毒癥患者血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 水平比較死亡組患者血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 水平顯著高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同預后的重癥肺炎并發膿毒癥患者血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 水平比較(±s)

表3 不同預后的重癥肺炎并發膿毒癥患者血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 水平比較(±s)

注：D-D：D-二聚體；AST：谷草轉氨酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；NAG/Cr：尿N-乙酰-β-D 氨基葡萄糖苷酶/尿肌酐值；cTnI：心肌肌鈣蛋白Ⅰ。

組別 例數 D-D(mg/L) AST(U/L) CK-MB(U/L) NAG/Cr(U/mmol·Cr) cTnI(ng/mL)存活組 38 1.41±0.19 132.46±15.67 33.16±5.98 2.98±0.15 1.49±0.11死亡組 22 2.03±0.31 167.54±25.46 51.57±9.28 4.06±0.62 2.28±0.48 t 值 9.624 6.619 9.352 10.288 9.768 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平與重癥肺炎并發膿毒癥患者預后不良的相關性分析經相關性分析，血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平與重癥肺炎并發膿毒癥患者預后不良呈正相關，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平 與重癥肺炎并發膿毒癥患者預后不良的相關性分析

3 討論

膿毒癥為全身炎癥反應綜合征，嚴重者可導致多器官衰竭及休克。重癥肺炎的發生與多種因素有關，其發病群體多為老年人，多表現出肺部感染癥狀，或合并其他器官功能不全，而在感染性病程較長、抗感染治療不規范的患者中，重癥肺炎并發膿毒癥的風險可進一步上升[8]。重癥肺炎合并膿毒癥患者的致殘率、病死率較高，為縮短治療期、提高治愈率，需行早期診斷與干預。目前預測重癥肺炎合并膿毒癥嚴重程度常用的指標有C 反應蛋白及降鈣素原等，本研究則對血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 聯合測定對重癥肺炎并發膿毒癥患者預后的預測價值進行評估。

本研究結果顯示，觀察組研究對象血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平均顯著高于對照組，提示與健康人群相比，重癥肺炎并發膿毒癥患者的血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平較高，炎癥反應劇烈，心肌損傷嚴重。分析如下，D-D 可作為凝血功能指標，判斷膿毒癥患者是否出現凝血功能紊亂，劉冰等[9]研究可佐證。AST、CK-MB、cTnI 均為心肌損傷標記物指標，AST 存在于心肌細胞、肝細胞及腎臟組織中[10]，cTnI 多與心肌細胞蛋白結合，膿毒癥患者心肌細胞缺氧、缺血導致損傷，使cTnI 被釋放入血液循環。AST、CK-MB、cTnI 水平上升提示患者心肌細胞損傷嚴重，因此預后較差。NAG 為溶酶體酶，廣泛存在于腎小管近段，NAG/Cr 升高提示患者存在腎損傷，腎臟血流動力學改變。膿毒癥涉及多個器官，腎臟也是膿毒癥主要損害的器官之一，且腎臟對感染較敏感，NAG/Cr 升高易影響患者后續恢復，因此預后相對較差，王強等[11]的研究也可證實此結論。另外，經ROC 分析，D-D ≥1.180 mg/L、AST ≥73.917 U/L、CK-MB ≥29.135 U/L、NAG/Cr ≥2.940 U/mmol·Cr、cTnI ≥1.411 ng/mL 是預測重癥肺炎并發膿毒癥的最佳截斷值，提示可將D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI等炎癥因子及心肌損傷標記物用于重癥肺炎并發膿毒癥的診斷，同時后續也需對腎損傷與重癥肺炎并發膿毒癥患者預后不良間的關系行多中心、大樣本量研究。

本研究結果顯示，死亡組患者的血清D-D、AST、CKMB、NAG/Cr、cTnI 水平顯著高于存活組，提示血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 與重癥肺炎并發膿毒癥患者預后不良密切相關，分析如下：D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平較高提示患者心功能、肝、腎功能受損嚴重，正常生理機能無法維持，心臟泵血能力降低，器官血供無法維持正常，死亡風險隨之增加[12]。為明確血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平與重癥肺炎并發膿毒癥患者預后不良的關系，行Spearman 相關系數分析，血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平與重癥肺炎并發膿毒癥患者預后不良呈正相關，因此可將血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 檢測納入進重癥肺炎并發膿毒癥患者的預后預測中。

綜上所述，與健康人群相比，重癥肺炎并發膿毒癥患者D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平較高，炎癥反應劇烈，心肌損傷嚴重，且血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 與患者預后不良密切相關，值得關注。