腰部核心肌力訓練聯(lián)合呼吸訓練對LDH患者術后脊柱功能及生活質量的影響

邱霞 周曉吉 景慧云 丁娟 秦萌涯 鄭宇蔚 陶峰琴

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)發(fā)生的主要原因與腰椎間退變有關，病變機制復雜，病變機制間既可單獨作用也可相互牽制。LDH的發(fā)病率和手術率均較高，前者占1%～2%，后者占10%～20%，患病人群以青壯年為主，其中以腰4～5、腰5～骶1的發(fā)病率最高，約95%左右，無論是在發(fā)展中國家，還是在發(fā)達國家，上述數(shù)據(jù)均處于增長狀態(tài)，治療成本極高[1]。根據(jù)病理變化及CT、MRI表現(xiàn)獎LDH分成四類，即Schmorl結節(jié)和膨隆型、突出型、脫垂游離型。而針對LDH的臨床治療，常規(guī)對癥止痛和物理訓練均只能起到短暫緩解疼痛的目的，對術后脊柱功能改善和步行能力提高無顯著作用。孟曉旭等[2-4]的研究均證實，腰部核心肌力訓練對LDH患者術后脊柱功能改善有益。張邵青等[5-7]證實，呼吸訓練對LDH患者的疼痛癥狀、生活質量及康復效果等均有顯著的改善作用。本文探索二者聯(lián)合對其術后脊柱功能和生活質量的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2021年1月聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院骨科LDH患者103例。對照組51例，男34例，女17例；年齡20～75歲；平均年齡(48.74±5.62)歲；Cobb角10°～21°(15.40±2.34)°，發(fā)病部位：累及腰椎盤L1、L2、L3、L4和L5分別為1、1、2、9和36例，累及單節(jié)段1例，2個以上節(jié)段1例。觀察組52例，男32例，女20例，年齡20～75歲，平均年齡(48.25±5.67)歲；Cobb角10°～21°，平均(15.14±2.38)°，發(fā)病部位：累及腰椎盤L1、L2、L3、L4和L5分別為1、2、1、8和35例，累及單節(jié)段2例，2個以上節(jié)段3例；2組年齡、性別比、Cobb角、發(fā)病部位等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。課題符合《赫爾辛基宣言》[8]醫(yī)學研究準則。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：① 20歲≤年齡≤75歲，男女皆可；②CT、MRI、X線片等影像學診斷確診為LDH或LDH伴下肢放射痛，特發(fā)性脊柱側彎；③保守治療3個月無效后首次行LDH手術治療。(2)排除標準：①既往LDH(腰椎感染)、脊柱、髖關節(jié)手術史及藥物過敏史者；②LDH合并脊柱畸形、滑脫等脊柱疾病、休門氏病以及結核、腫瘤、創(chuàng)傷等疾病史者；③下肢骨關節(jié)疾病史者；④哺乳期、妊娠期女性；⑤臨床資料不完整或(和)未簽署知情同意書者。

1.3 方法

1.3.1 2組常規(guī)干預方法：2組均常規(guī)骨科(LDH患者)指導，合理安排飲食、心理及常規(guī)四肢肌力訓練，術后進行必要的抗感染、止痛等常規(guī)治療，根據(jù)康復需求行電針、中藥熏洗等康復治療。出院后進行持續(xù)3個月的定期隨訪，≥1個月/次。

1.3.2 對照組：在常規(guī)指導的基礎上單純予以腰部核心肌力訓練：①成立腰部核心肌力訓小組：明確護士長、康復師、營養(yǎng)師、責任護士等各級腰部核心肌力訓小組成員的訓練項目分工。②背伸肌伸展訓練：俯臥位，將雙手置于胸部下，訓練時盡量拉伸上肢、頭頸和下肢，伸展訓練時利用腰部力量抬起上身，堅持5組呼吸運動后循序漸進的恢復至俯臥伸展運動。③腰部核心肌群訓練：兩腿直立，兩腳分開約半步，上舉雙臂(從胸前由下往上)，然后前、后方向的前彎、后彎，左、右方向的左側彎、右側彎，各堅持6個循環(huán)，且均在康復訓練師、責任護士或家屬陪護下進行。④腰背肌訓練：指導患者取仰臥位，以足跟、雙肘、頭部“五點支撐法”做支點，以腹部發(fā)力，抬起盆骨，盡量抬平膝關節(jié)與腹部，然后緩慢放下(一起一落為1個動作)，20～30個/組，10～20組/次。⑤小燕飛訓練：指導患者取俯臥位，雙手平放于胯兩側，腹部著地(床)，用力挺胸、抬頭、同時伸直膝關節(jié)，用力將兩大腿抬高，然后緩慢放下(一起一落為1個動作)，20～30個/組，10～20組/次，但對腰椎狹窄癥者慎用。⑥平板支撐訓練：指導患者取俯臥位，雙肘、雙腳尖做支撐，訓練時確保頭部、上背、臀部保持在一條直線上，緊繃腹部、臀部，以10 s為基線逐步增加，3～4次/d，10～20組/次。上述訓練均遵循循序漸進原則，術后3～7 d 逐漸啟動康復訓練計劃，持續(xù)3個月。

1.3.3 觀察組：在常規(guī)干預的基礎上行腰部核心肌力訓練(與對照組同)聯(lián)合呼吸訓練：①膈肌橫膈膜訓練：跪直，兩掌心向前，做肩關節(jié)向后延伸，收緊肩胛骨，身體向后微微傾斜，確保身體核心收緊，保持肩、髖成一條直線的基礎上先用鼻吸氣，再用嘴呼氣；或跪直，雙臂向后撐地，確保肩、髖成一條直線的基礎上先用鼻吸氣，再用嘴呼氣，2種方法均呼、吸循環(huán)15～20次/組，10～20組/d；②肋骨開合動作訓練：側臥位，向上的手伸直(垂直狀態(tài))并握拳，貼地的手取舒適體位放松，然后吸氣，吸氣時將向上的手臂打開(向頭部做扇形運動，45°～90°)，呼氣時還原至垂直狀態(tài)，呼、吸循環(huán)15～20次/組，10～20組/d；③腹式呼吸訓練：雙膝、雙臂與地面或墊面呈垂直狀態(tài)，雙膝、雙臂與髖、肩同寬，大腿、手臂與地(或)墊面垂直，確保臀部、肩部與腰背呈一條直線，放松肚子的基礎上吐氣(吐氣時往里收肚)，吸氣，呼、吸循環(huán)15～20次/組，10～20組/d。

1.4 觀察指標 干預前和干預12周收集數(shù)據(jù)。(1)脊柱功能：采用腰椎活動度(JOA)、腰椎功能障礙指數(shù)評分(ODI)評分和脊柱-骨盆參數(shù)評估。①JOA評分：含主觀癥狀[包括下腰疼痛、腿痛兼(或)麻刺痛、步態(tài)等三項，最高9分，最低0分]、臨床癥狀(包括直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙等三項，最高6分，最低0分)、日常活動度受限[包含平臥翻身、站立、洗漱、前屈、坐位(約1 h)、舉重物、行走等7個項目]，分正常、輕度和明顯受限，各2分、1分、0分，最高14分，最低0分)和膀胱功能(0分=正常，1分≤輕度受損≤3分，4分≤明顯受限≤6分，最高6分，最低0分)，JOA評分最高29分，最低0分，得分越低脊柱功能障礙越明顯。② ODI評分：疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、履行等10個項目，每個項目6個選項，每個問題最高5分(選第一項得0分，選最后一項得5分)，計分方法：實際得分(10個項目相加)/50(最高可能得分)×100%，得分越高脊柱功能障礙越嚴重。③脊柱-骨盆參數(shù)：含腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)、腰椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)、骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)、骨盆入射角(pelvic incidence，PI)、骶骨傾斜角(sacral slope，SS)和矢狀面偏移(saguittal vertical axis，SVA)等六項，用Surgimap軟件測量。(2)生活質量：采用國際脊柱側凸研究協(xié)會22項問卷表(SRS-22)量表評估，含22個問題，每個題最低得1分，最高得5分，總分為SRS-22得分之和(22～110分)，得分越低生活質量越好。

2 結果

2.1 2組JOA評分比較 2組干預后12周時JOA評分均顯著高于干預前，且觀察組較對照組更高(P<0.05)。見表1。

表1 2組JOA評分比較 分，

2.2 2組ODI評分比較 2組干預后12周時ODI評分均顯著低于干預前，且觀察組較對照組更低(P<0.05)。見表2。

表2 2組ODI評分比較 分，

2.3 2組脊柱-骨盆參數(shù)比較 2組干預前LL、TK、SS、PT、PI、SVA等脊柱-骨盆參數(shù)比較無差異(P>0.05)，2組干預后12周時的LL、SS均高于干預前(P<0.05)，且觀察組較對照組更高(P<0.05)，而2組干預后12周時的TK、PT、PI及SVA較干預前均無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組脊柱-骨盆參數(shù)比較

2.4 2組SRS-22評分比較 2組干預后12周時的SRS-22評分均顯著高于干預前，且觀察組較對照組更高(P<0.05)。見表4。

表4 2組SRS-22評分比較 分，

3 討論

脊柱作為身體的支柱，其構成主要包括椎體(3/4)和椎間盤(1/4)兩部分，包括頸、胸、腰、骶及尾5段，它既相當柔軟，又能活動，但其活動程度多取決于椎間盤的完整和相關脊椎骨關節(jié)突之間的和諧。脊柱的功能極其重要，既能支持軀干，保護內臟、脊髓，又可參與身體的運動，LDH患者通常伴有顯著的脊柱功能受損，如脊柱側彎、脊柱后凸畸形等，故LDH的臨床治療不可避免的需要糾正脊柱功能[9,10]。

腰部核心肌力訓練，是近年來臨床醫(yī)學領域應用較頻繁，效果較好的一種LDH及相關腰部疾病治療的輔助方法之一[11-13]。它的核心在于激活處于休眠或失活狀態(tài)的肌肉，穩(wěn)定深部肌肉，使其恢復正常功能。侯麗敏等[14,15]在其研究中發(fā)現(xiàn)，針對LDH患者的具體病情實施腰部核心肌力訓練，對促進患者的腰椎功能康復、脊柱功能改善均有益處。從研究中觀察組予以腰部核心肌力訓練、呼吸訓練聯(lián)合干預12周時的JOA、ODI評分較對照組均更顯著(P<0.05)，提示此聯(lián)合干預方法對LDH患者術后脊柱功能改善有較好的促進作用。腰部核心肌力訓練堅持中立位訓練、等長收縮訓練、閉鏈運動等訓練方式為主，遵守循序漸進的基本原則，可穩(wěn)定肌群以達到保護LDH患者的上下肢各關節(jié)，通過背伸肌伸展、腰部核心肌群、腰背肌、小燕飛及平板支撐等針對性訓練，不僅可以增加腰背部本體感覺，刺激腰部多裂肌，將脊柱各結構能夠維持其相互間的正常位置關系，以降低脊髓或(和)脊神經根的壓迫與損傷，故而減少LDH患者的疼痛。呼吸訓練作為一種新型的全科醫(yī)學與社區(qū)衛(wèi)生名詞，公布于2014年[16]，作為一種訓練方法，它的功能相對豐富。文中通過膈肌橫膈膜、肋骨開合動作、腹式呼吸等呼吸訓練，可起到打通LDH患者呼吸道，保證呼吸道通暢，提高呼吸肌功能，增加肺組織抵抗力和肺部功能，增加氧氣攝入能力。既往文獻研究也發(fā)現(xiàn)，呼吸訓練的合理應用，可促進LDH患者排痰和痰液引流，加強氣體交換效率[17-19]。文中2組干預后12周時脊柱-骨盆參數(shù)(LL、SS)均高于干預前，觀察組較對照組更高(P<0.05)。Tanguay等[20]證實，青少年特發(fā)性脊柱側凸患者術前、術后LL均與PI和SS明顯相關，PI決定SS，SS決定LL。學者發(fā)現(xiàn)，LL減小及椎體旋轉、代償能力等(是疼痛和功能障礙的重要原因之一)與LDH患者脊柱退變有關[21,22]。觀察組干預后12周時LL、SS改善較對照組更顯著，原因在于腰部核心肌力訓練聯(lián)合呼吸訓練能有效改善脊柱矢狀面前傾失衡，維持LDH患者重力線與兩足平衡，降低腰椎重力軸線偏移[23-25]，降低臨近節(jié)段過伸，避免腰椎周圍組織結構應力增加引起各種關節(jié)疾病，如關節(jié)突關節(jié)炎、棘突間壓力增高及峽部裂等。觀察組干預后12周時SRS-22評分高于對照組(P<0.05)，佐證腰部核心肌力訓練聯(lián)合呼吸訓練可提高LDH患者術后生活質量。

綜上所述，腰部核心肌力訓練聯(lián)合呼吸訓練能在改善LDH患者術后脊柱功能，能有效矯正和維持脊柱正常生理曲線，增強軀干肌肌力，改善腰部靈活性，強化腰背肌力和脊柱穩(wěn)定性，提升腰部活動耐受性，繼而提高LDH患者的生活質量。