2種穿髓型楔狀缺損前磨牙修復臨床效果比較

王芳 馮廣智 林穎潔 蔡婧 李兵 張楠楠

楔狀缺損是指牙齒在某些因素的長期作用下牙頸部逐漸喪失，形成由2個光滑斜面的楔形缺損[1]，是一種牙體硬組織非齲性疾病，通常好發(fā)于第一、第二前磨牙[2]，根據(jù)缺損程度可以分為淺型、深型和穿髓型[3]。穿髓型楔狀缺損不僅會發(fā)生牙髓病變，而且由于其缺損面積較大，受力時容易發(fā)生貫穿牙頸部的橫向折斷，應積極盡早治療。常用的臨床修復方法有簡單樹脂充填法、纖維樁加固的雙固化樹脂充填法、纖維樁加固的全冠修復法和金屬樁核加固的全冠修復法等[4]。隨著臨床新材料和新技術的不斷出現(xiàn)，特別是流動樹脂和納米樹脂的廣泛應用[2]，有必要對目前臨床中常用的方法進行新的比較評價。因此本研究針對穿髓型楔狀缺損的修復患者，在完善根管治療后，根據(jù)隨機分組方法，分別采用流動樹脂加納米樹脂充填和玻璃纖維樁及雙固化樹脂充填，然后均進行計算機輔助設計制作(CAD/CAM)E.max鑄瓷全冠的方法進行修復，對修復效果進行較長時間的隨訪復查和比較觀察，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1～12月在北京市海淀醫(yī)院口腔科前磨牙因穿髓型楔狀缺損導致的急慢性牙髓炎，需進行根管治療及全冠修復的患者187例196顆牙作為研究對象。所有病例根據(jù)隨機原則分為研究組和對照組，其中研究組93例96顆，對照組94例100顆。2組在進行完善根管治療后，試驗組采用流動樹脂加納米樹脂充填，對照組采用玻璃纖維樁及雙固化樹脂充填，最后均進行CAD/CAM鑄瓷全冠修復。研究組患者中，男20例，女73例；年齡18～68歲；對照組患者中，男25例，女69例；年齡18～70歲。年齡，牙髓情況及牙位分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊呔橥狻Ｒ姳?。

表1 研究組與對照組患者特征及牙位分布

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①患者均無嚴重反，無咬合過緊，無夜磨牙及顳下頜關節(jié)疾病。②經X線片檢查后，顯示患者牙根完整，牙槽骨無吸收，牙根無內外吸收，具備完善的根管治療。③牙周狀況良好，牙齒無松動。④頰側楔狀缺損齦端邊緣位于齦上或齊齦，經過排齦或牙齦切除至少可以保留2 mm牙本質肩領高度。(2)排除標準:①既往經過塑化治療，②牙體缺損較多，頰側楔狀缺損齦端邊緣位于齦下，經過排齦或牙齦切除無法保留2 mm牙本質肩領高度，必須進行金屬樁核修復，③存在嚴重的關系異常，④全身系統(tǒng)疾病導致的唾液量減少，口腔自潔性差，⑤未經控制的牙周疾病等。

1.3 牙體充填 為避免長時間備牙后造成視覺疲勞而影響比色效果，使用Vita 3D-MASTER比色板在備牙前進行比色。所有牙體充填由同一高年資主治醫(yī)師完成。

1.3.1 研究組：對于髓腔內部及根管口處的牙膠采用慢速手機加球鉆在一定速度控制下盡量去除，并使用少量玻璃離子水門汀封閉牙膠界面?；佳李a側使用排齦線清晰邊緣，在完全隔濕和充分干燥條件下，對缺損邊緣剩余牙體組織進行牙釉質酸蝕30 s(35%磷酸，GLUMA，德國賀利氏古莎)，粘接(Kerr Optibond All-In-One，美國科爾公司)，隨后缺損邊緣用流動樹脂(BEAUTIFIL Flow Plus，日本松風)和納米樹脂(FiltekTM Z250，美國3M公司)進行分層充填，恢復牙體組織的完整性。

1.3.2 對照組：采用Pesso 2#和3#鉆及纖維樁專用備道針，對前磨牙腭根根管依次去除根充牙膠進行纖維樁預備，長度為根管長度的1/2～2/3，至少保留5 mm根尖封閉區(qū)。試放玻璃纖維樁(OYARICOM，中國歐亞瑞康公司)，用車針截取合適長度，清潔并吸干根管內壁，使用自酸蝕粘結劑(Kerr Optibond All-In-One，美國科爾公司)處理需粘接的根管內壁、牙面及纖維樁表面，分別光照后將雙固化樹脂(PermaCem，德國DMG公司)導入根管，插入玻璃纖維樁并再次光照，堆塑樹脂核。

1.4 修復體預備 由同一名高年資主治醫(yī)師完成所有全冠的牙體預備，以保證預備體質量無差別。按下列標準進行牙體預備：患牙與對頜牙之間預備1.5 mm以上修復空間，預備體各軸面聚合度2°～6°，頸緣做90°環(huán)形肩臺，肩臺位于齦下0.5～1.0 mm，肩臺寬度0.5～1.0 mm，肩臺內角圓鈍，無明顯倒凹，邊緣無銳角，取印模前采用排齦線排齦，以保證邊緣線清晰。

1.5 修復體制作 2組均采用Cerec系統(tǒng)取光學印模，為使預備體形成統(tǒng)一的反射表面。隔濕，吹干口內預備體，在其表面噴一薄層二氧化鈦粉；將Cerec藍光探頭伸入口內，置于預備體冠方，待顯示器上清晰可見預備體邊緣、洞壁、洞底，無阻礙，攝取患牙鄰近2或3顆正常牙的面、頰面圖片，以及對頜牙面、頰面圖片，并囑患者咬合，攝取牙尖交錯位頰側圖片。待電腦自動生成三維數(shù)字模型后將上下頜匹配，畫出預備體邊緣線，上傳至Cerec云端，由加工廠完成CAD/CAM E.max鑄瓷全冠的制作。

1.6 修復體戴牙 核對修復體姓名牙位無誤后，進行修復體試戴，分別檢查修復體外形及顏色，邊緣密合情況，接觸點位置及鄰接松緊度，咬合情況，調磨拋光至醫(yī)患雙方滿意確認后。使用義獲嘉Variolink-N全瓷粘固多功能套裝，嚴格按照全瓷修復體粘結過程進行粘結。以35%磷酸凝膠對窩洞牙體組織酸蝕40 s，吹干后分次涂布Variolink-N雙固化粘結樹脂1號、2號、3號處理液；5 %氫氟酸對修復體組織面酸蝕1 min，沖洗吹干后涂布硅烷偶聯(lián)劑，1 min后吹干，涂布Variolink-N雙固化粘接樹脂3號處理液；將Variolink-N雙固化粘結樹脂A膏、B膏按照1∶1混合，置于修復體組織面，口內放置，按壓就位，光照固化，去除多余粘結劑，再次檢查咬合或進行調整。醫(yī)囑常規(guī)，避免咬過粘過硬食物，常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教，按要求定期復診。

1.7 臨床效果評價 分別戴牙后即刻及戴牙后6個月、12個月、24個月、36個月進行復查，采用改良美國公共健康協(xié)會修訂標準(USPHS)[4]，由兩名高年資主治醫(yī)師經標準一致性檢驗后，分別對2組修復體進行評價。

1.8 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 本研究共有研究組93例96顆患牙，對照組94例100顆患牙進行了CAD/CAM E.max鑄瓷全冠修復:修復后6個月和12個月復查時，2組患者均按時復查，隨訪率100%；24個月復查時，研究組4例患者因故未能復查，隨訪率95.8%，對照組6例患者因故未能復查，隨訪率96.0%；36個月時研究組隨訪率92.7%，對照組隨訪率90.0%。不同復查時間內，按照改良USPHS評價標準各組復查指標達到A級的修復體占比>80%，未出現(xiàn)C級修復體。見表2。

表2 研究組與對照組在各時間段復查結果 顆(%)

2.2 經統(tǒng)計學χ2檢驗，各時間段2組修復體比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明在6個月、12個月、24個月、36個月復查時，2組修復體比較無明顯臨床差別。見表3。

表3 2組修復體按復查標準在各時間段復查的χ2值、P值

3 討論

臨床中楔狀缺損較為常見，中老年人群中的發(fā)生率可達54.07%，且缺損程度可隨著年齡增加而加重[5]。研究發(fā)現(xiàn)，在牙齒進行咀嚼功能時，應力沿著牙頸部釉質向內及向下傳導至牙本質深層，楔狀缺損造成的應力中斷可進而引起缺損區(qū)應力的進一步集中，引發(fā)牙折的可能性增加[6]。因此對于楔狀缺損特別是穿髓型楔狀缺損需要進行早期積極的修復，在修復牙齒外形的同時，也恢復了應力的均勻分布和正常傳導。

在修復方案的選擇中，常用的有單純樹脂充填、纖維樁核輔助固位后樹脂充填、金屬樁核輔助固位加全冠修復、纖維樁核輔助固位加全冠修復等方案，其中比較多采用的是纖維樁核輔助固位加全冠修復。通常認為由于纖維樁核的彈性模量與牙本質相近，在日常咀嚼受力的情況下，可以將應力沿根管壁均勻傳導至牙周組織，從而獲得良好的應力分布，有效減少牙根折斷的可能性，提高患牙修復的成功率[7]。但也有研究認為對于穿髓型楔狀缺損的前磨牙，在根管治療后采用單純樹脂修復、纖維樁輔助固位后樹脂修復以及樁核冠修復都可以改變其應力分布情況，而且由于樹脂充填后全冠修復可以將載荷均勻分散到剩余牙體組織中，同樣可以降低牙折的風險，即使發(fā)生牙根折斷，折斷位置也多位于牙槽嵴頂部，多為可復性牙折，容易被再次修復[8,9]。故本研究在患者知情同意的情況下，研究組修復前采用了流動樹脂加納米樹脂的充填方案。

在修復前充填材料的選擇中，雙固化復合樹脂的配合纖維樁核使用具有操作性好，機械性能好，耐磨性能高等優(yōu)點，但存在聚合收縮(1.7%～3.7%)的固有缺點，有可能造成邊緣裂縫和結合界面的不密合，從而造成繼發(fā)齲和修復體脫落失敗[10]。而流動樹脂顆粒體積和質量較小，流動性較好，可以充分彌合牙體缺損邊緣的狹窄不規(guī)則區(qū)域，防止形成充填空隙，而且由于其彈性模量較低，能將聚合收縮產生的應力通過自身的彎曲變形加以釋放，從而增強結合界面的邊緣封閉性能，并作為應力吸收的基底層，但同時流動樹脂由于填料較少而機械性能和耐磨性差的缺點[11]，因此有學者提出在修復前充填時，洞底放入流動樹脂，用探針使其均勻覆蓋邊緣的不規(guī)則形態(tài)，隨后在未聚合的流動樹脂上輕輕壓入少量粘性樹脂，最后共同固化。故本研究采用流動樹脂聯(lián)合復合樹脂修復的方式，結合兩者優(yōu)點，規(guī)避兩者各自缺點，達到了良好的邊緣封閉效果[12]。

在修復體的制作中，近年來E.max全瓷材料的不斷的被廣泛接受，特別是計算機輔助設計和制作(CAD/CAM)的技術日益成熟，在準確和快速的前提下，修復體質量能夠得到穩(wěn)定的臨床效果，已經成為目前修復體制作的主要方式之一[13]。在制取印模方面，數(shù)字化印模由于掃描深度和角度的局限性，對磨牙區(qū)較深的部位掃描困難，通過齦壁提升，提高了掃描的準確性和易操作性，增強了數(shù)字化印模的質量[14]。

牙本質肩領的高度對修復體的修復效果也有較大影響，有體外研究表明保留前磨牙完整牙本質肩領可有效增強患牙的抗折性[15]，而當保留頰側牙本質肩領高度2 mm組與高度3 mm組間差異無統(tǒng)計學意義[16]，故本研究將牙本質肩領高度控制在≥2 mm，可以對比在此條件下全瓷冠修復前是否進行纖維樁核輔助固位對修復體壽命的影響程度。而有研究在對于纖維樁冠的臨床修復效果觀察中發(fā)現(xiàn)，約有8%的修復體失敗源于樁或冠脫落，以及樁核的折斷[17]，故選擇密封性更好的流動樹脂加納米樹脂充填，也可減少此類因素的影響，同時減少樁核修復中可能造成的根管壁過度預備以及折斷側穿的風險。

綜上所述，在3年臨床觀察內，對于頰側楔狀缺損齦端邊緣位于齦上或齊齦，經過排齦或牙齦切除至少可以保留2 mm牙本質肩領高度的患牙，研究組采用流動樹脂加納米樹脂充填后CAD/CAM鑄瓷全冠修復與對照組的玻璃纖維樁及雙固化樹脂充填，然后進行CAD/CAM鑄瓷全冠修復相比在各復查指標上均無統(tǒng)計學差異。但由于研究組未進行樁核預備，減少了牙根縱劈和折斷的風險，通過減少牙體預備量，對剩余牙體組織的保護更好，可以作為臨床修復方案的選擇之一。

在穿髓型楔狀缺損的前磨牙鑄瓷全冠修復中，對于頰側楔狀缺損齦端邊緣位于齦上或齊齦，經過排齦或牙齦切除至少可以保留2 mm牙本質肩領高度的患牙，鑄瓷全冠修復前可以酌情選擇流動樹脂加納米樹脂作為充填方案之一，但其長期效果仍需進一步觀察。