解剖性肺段切除在肺小結節全胸腔鏡手術中應用效果的傾向性評分匹配研究

林巖 劉亞雄 李文奇 張小艷 尹月辰

肺小結節多為良性病變，發病時患者無明顯癥狀，但部分小結節為惡性病變或發展為惡性的風險較大，可能會損傷患者的肺功能，引起呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀，嚴重者甚至直接導致病死，對患者身心健康及日常生活造成嚴重影響，治療通常需行手術切除[1,2]。行全胸腔鏡手術時，可通過高清屏幕放大病灶組織及周圍微小結構，有利于細化手術操作，減少機體不必要的損傷，在肺小結節治療中具有較好的應用效果[3]。在我國，肺小結節多采用胸腔鏡肺葉切除術治療，且其整體治療效果已得到證實；而解剖性肺段切除術雖已在各大醫院開展，但由于手術難度較高，對術者要求較高，且患者術后切緣陽性、漏氣等發生率較高，在一定程度上限制了該術式的開展[4,5]。近年來，隨著胸腔鏡手術儀器設備精細程度的不斷提高及胸外科醫生操作技術的不斷精進，解剖性肺段切除術對肺部疾病的治療效果也存在一定提升，但筆者發現其在肺小結節治療中的具體效果仍有待進一步確認?；诖?，本研究通過傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM)分析解剖性肺段切除在肺小結節全胸腔鏡手術中的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中國醫學科學院腫瘤醫院于2019年1月至2021年9月收治的157例非小結節患者臨床資料，將85例采用全胸腔鏡下肺葉切除術治療的患者臨床資料納入對照組，將72例采用全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療的患者臨床資料納入觀察組。采用PSM法將2組患者按照最近鄰匹配法進行1∶1匹配，匹配變量包括年齡、性別、吸煙史、病灶直徑、病灶部位、疾病類型、合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)情況。通過PSM，2組各60例患者納入研究。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①符合肺小結節診斷標準[6]，且經胸部X線、胸部CT、活體組織病理學等檢查確診；②結節直徑5～10 mm；③臨床資料完整，術前檢查完善；④符合手術適應證，可耐受本研究手術及麻醉藥物；⑤單肺病變。(2)排除標準：①既往存在肺部手術史；②術前接受免疫抑制劑、放化療等相關治療；③合并凝血功能障礙；④合并其他惡性腫瘤；⑤合并肺結核、淋巴系統腫瘤；⑥術中中轉為開胸手術。(3)剔除標準：①術后3個月未至院復查；②隨訪期間因各種原因病死；③治療中途轉院。

1.3 方法 所有患者術前行心電圖、胸片等影像學檢查，了解結節位置、大小等情況。

1.3.1 對照組:采用全胸腔鏡下肺葉切除術治療：患者取健側臥位，采用靜脈復合雙腔氣管插管麻醉，單肺通氣。于腋前線第3～4肋間作一小切口(約4 cm)為主操作孔，于腋后線第8肋間作一小切口(約1.5 cm)為副操作孔，并于腋中線第7～8肋間作一小切口(約1.5 cm)為觀察孔。通過三維CT、彈簧圈定位等方法確定肺小結節的具體位置，然后于胸腔鏡直視下采用超聲刀分離胸膜腔內胸膜粘連，并用超聲刀、電鉤仔細地將目標肺葉動、靜脈沿血管鞘向遠端分離；選用合適的直線切割縫器分別離斷發育不良的葉間裂、肺葉動、靜脈及支氣管，然后將病灶所在的肺葉完全切除，并對肺門、縱隔淋巴結進行清掃。上述操作完成后，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗胸腔，常規放置引流管，閉合胸腔，對切口進行縫合。

1.3.2 觀察組：采用全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療：患者體位、麻醉方法及手術切口選取同對照組，通過三維CT、彈簧圈定位等方法確定肺小結節的具體位置，于胸腔鏡直視下使用超聲刀、電鉤沿葉間裂將目標肺段動、靜脈、血管、支氣管分離出，然后采用4絲線結扎肺段動、靜脈及支氣管后以Hemo-lock夾閉，采用肺膨脹-萎陷法確定病變肺段，萎縮肺段即為目標切除肺段；使用腔鏡直線型切割吻合器離斷病灶所在肺段支氣管、發育不良的葉間裂肺段間區域，最后對肺門、縱隔淋巴結進行清掃。上述操作完成后，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗胸腔，常規放置引流管，閉合胸腔，對切口進行縫合。

1.4 評價指標 (1)圍術期指標：比較2組手術時間、術中出血量、術后引流及住院時間。(2)肺功能：分別于術前、術后3個月時，采用肺功能測試儀(重慶安酷科技有限公司，渝械注準20212070298，型號：spiro power air)測定患者靜息狀態下第1秒用力呼吸容積(forced expiratory volume in one econd，FEV1)實測值/預計值(FEV1%)、用力呼吸肺活量(forced vital capaciy，FVC)實測值/預計值(FVC%)、每分鐘最大通氣量(maximal voluntay ventilation，MVV)實測值/預計值(MVV%)。(3)術后并發癥：包括肺部感染、肺不張、心房顫動等。

2 結果

2.1 PSM法匹配結果 PSM前，觀察組72例和對照組85例患者吸煙史、病灶直徑、病灶部位情況對比，差異有統計學意義(P<0.05)；2組年齡、性別比、疾病類型、合并COPD情況對比，差異無統計學意義(P>0.05)；PSM后，每組有60例患者納入研究，2組間所有基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 PSM匹配前2組患者基線資料比較

表2 PSM匹配后2組患者基線資料比較 n=60

2.2 2組圍術期相關指標比較 與對照組比較，觀察組手術時間較長，術中出血量較少，術后引流時間及住院時間較短，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組圍術期指標比較 n=60

2.3 2組肺功能指標比較 術前，2組FEV1%、FVC%、MVV%值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，2組FEV1%、FVC%、MVV%值均降低，但觀察組降低幅度較小，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組肺功能比較

2.4 2組術后并發癥發生情況比較 2組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組術后并發癥比較 n=60,例(%)

3 討論

全胸腔鏡手術因其手術切口小、術中出血少、患者術后恢復快等優點在肺小結節治療中應用較多，可在胸腔鏡放大作用下細化手術操作，較為徹底地清除病灶組織，且可減小胸壁肌肉損傷范圍，減少肋間神經受到的牽拉，從而減輕患者術后疼痛，促進其身體恢復[7,8]。肺葉切除術是全胸腔鏡手術的常用術式，可將病灶組織有效切除，緩解患者臨床癥狀，降低其術后復發風險，但手術對患者正常肺組織的損傷仍較大，可能會影響患者術后日常活動，降低生活質量[9]。有研究者發現，對肺小結節患者行解剖性肺段切除可在較大程度上保留患者正常肺組織，提高患者術后生活質量[10]。但解剖性肺段切除對肺小結節的整體療效是否較肺葉切除更佳仍存在一定爭議。

本研究結果顯示，解剖性肺段切除在肺小結節全胸腔鏡手術中具有較好的應用效果，可使患者術中出血量減少，術后引流及住院時間縮短。分析原因可能為:正常情況下，人體的右肺葉可分上、中、下三部分，左肺葉可分為上、下兩部分，而全胸腔鏡下肺葉切除術并未將病灶組織與正常肺組織進行精確區分，通常將病灶所在的肺葉完全切除，增加了手術創傷，容易造成術中出血量增多，術后引流時間延長，不利于患者身體康復，推遲住院時間，增加住院費用[11,12]。而解剖性肺段切除術將患者病灶所在肺段與正常肺組織進行精細劃分，僅對病灶所在的局部肺段進行切除，較大程度上保留了患者正常肺組織，減小手術創傷，可減少術中出血量，促進患者術后身體恢復，縮短住院時間[13]。但全胸腔鏡下解剖性肺段切除操作較為復雜，術者需通過肺膨脹-萎陷法精確確認病變肺段，且支氣管與肺段動脈伴行，手術切除時需盡可能沿血管根部及支氣管向遠端分離與辨認，可能會延長手術時間，導致部分患者無法耐受[14]。

肺小結節患者行全胸腔鏡肺部切除術治療后其通氣功能會產生較大變化，而對患者進行肺功能檢查有利于評估患者手術前后肺功能變化情況，更好地評估手術效果及患者預后[15]。FEV1%、FVC%、MVV%均為肺功能檢查的常用指標，可較為準確地評估機體通氣儲備能力、氣道阻力及肺組織彈性情況。本研究中觀察組術后FEV1%、FVC%、MVV%值較對照組大，表明肺小結節患者全胸腔鏡手術中行解剖性肺段切除后肺功能損傷程度較小。分析原因可能為，全胸腔鏡下肺葉切除術雖可通過切除病灶所在整個肺葉的方式確保病灶被徹底清除，但也會切除較多正常肺組織，降低患者肺減容效應；且機體為改善肺功能，剩余的肺葉會發生代償性擴張，并向被切除肺葉的空間移位，容易壓迫支氣管，使其出現扭曲、狹窄，從而增加氣道阻力，降低肺功能[16]。而全胸腔鏡下肺段切除術通過肺膨脹-萎陷法確定病變肺段并進行切除，可提高病灶定位的準確性，盡可能減小手術對正常肺組織的切除，從而在較大程度上保證患者肺功能的正常[17,18]。

此外，本研究結果中2組術后并發癥發生率無明顯差異，表明肺小結節全胸腔鏡手術中行解剖性肺段切除不會增加術后并發癥發生率。分析原因可能為，全胸腔鏡下解剖性肺段切除雖然操作較為復雜，但隨著胸腔鏡設備的不斷更新、醫生臨床經驗的不斷積累及操作水平的不斷提高，醫生在進行手術時手術視野更加清晰、無死角，有利于提高操作的精細度及準確性，減少手術失誤，從而減小患者因手術受到的損傷，減少術后并發癥的發生。

綜上所述，解剖性肺段切除在肺小結節全胸腔鏡手術中具有較好應用效果，可使患者術中出血量減少，術后引流及住院時間縮短，減輕其肺功能損傷程度，且術后并發癥較少，但手術時間較長，臨床需根據患者具體情況合理選擇手術方式。