頸部淺表大血管保溫法在前置胎盤剖宮產產婦中的應用效果

唐潔 郭陽陽 何宗美 張倩

前置胎盤是產科常見危重癥，常導致產婦大出血，給母嬰健康造成極大威脅[1]。對于臨產的前置胎盤產婦，剖宮產是其首選分娩方式，但是術中往往因麻醉、輸液、消毒鋪巾等操作導致核心體溫階梯性下降[2]。調查顯示，超過50%剖宮產產婦術中可發生低體溫，使機體血糖、血氧以及乳酸等內環境穩態紊亂，最終對產婦健康和妊娠結局造成不利影響[3]。國內外醫療機構均將預防剖宮產術中低體溫作為一項重要的護理工作。充氣式保溫毯是將加熱器產生的熱能傳導至保溫毯，再將保溫毯緊貼皮膚，通過熱量交換以維持體溫；其具有升溫效果好、使用方便等優點，被認為是目前最有效的主動加溫措施之一[4]。英國國家健康與臨床卓越研究所(NICE)推薦充氣式保溫毯為圍手術期首選主動加溫設備[5]。為了確保消毒范圍，術中常采用身下保溫毯。但是按照指南和產品說明書，保溫毯身下加溫需要緊貼患者皮膚，增加了皮膚熱損傷風險[6]。同時保溫毯身下加溫容易導致核心體溫和外周體溫上升不均勻，引起體溫反跳熱[7]。淺表大血管包括頸動脈和股動脈，大血管血流速度較快，熱輻射可以通過血液循環迅速達到全身[8]。臨床上將冰袋敷于頸部、腹股溝等部位的冰敷法，即是利用冰袋帶走大血管熱量，使血管收縮、體溫降低的原理[9]。基于此，本研究對頸部淺表大血管行經的部位進行加溫，并與常規保溫毯身下保溫法進行比較，旨在觀察對產婦體溫和內穩態的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用PASS 11.0軟件計算樣本量，相關設置如下：打開軟件，“Power(1-Beta)”欄輸入0.90，“Alpha(Significance Level)”欄輸入0.05，“R(Sample Allocation Ratio)”欄輸入1.0。本研究以術中低體溫作為主要結局指標，參考劉慧等[10]報道，將試驗組和對照組低體溫發生率(5.26%和21.05%)分別輸入到“P1(Treatment Group Proportion)”和“P2(Control Group Proportion)”欄中，計算出每組≥30例，再加15%誤差，最終每組樣本量為35例。選取2019年5月至2021年5月南京醫科大學第一附屬醫院行子宮下段剖宮產術的前置胎盤產婦70例，將其按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組35例。2組產婦一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產婦一般資料比較 n=35

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①經陰道超聲檢查診斷為前置胎盤；②妊娠≥37周；③單胎妊娠，滿足剖宮產術指征；④根據美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤術前3 d體溫正常，近期無服用解熱鎮痛藥史。(2)排除標準：①合并體溫調節中樞功能障礙；②伴有自身免疫系統或血液系統疾患；③合并妊娠糖尿病或高血壓；④甲狀腺功能亢進。本研究經醫院倫理委員會批準，產婦在術前簽署知情同意書。

1.3 方法 術前1 d訪視，向產婦宣教術中保暖措施及配合要求，產婦簽署知情同意書。手術室溫度維持在22～24℃，相對濕度50%～60%。使用靜脈輸液加溫器，用于靜脈輸液的溶液全部加溫至37℃，再給患者輸注。

1.3.1 對照組采用充氣式保溫毯身下保溫:入室后，產婦上下肢、胸部等非術區蓋上棉被，皮膚消毒建立無菌區時，盡量減少裸露面積，防止體溫進一步丟失。將3M Bair Hugger一次性保溫毯鋪在手術床的最上層，并在接口處連接升溫儀(3M公司Bair Hugger 775)。協助產婦仰臥于保溫毯，開啟打開升溫儀，主動保溫時間從入室時開始，直至手術結束。將充氣溫度設置為34℃。升溫儀調節為快速檔，術中密切觀察產婦核心體溫變化，及時調整升溫溫度；若產婦核心體溫≥37.5℃，立即停止加溫。

1.3.2 試驗組采用頸部淺表大血管保溫：取80 cm×80 cm器械包布，將其包卷3～4圈形成1個空心圓柱體，其直徑大小與升溫儀管道直徑相匹配(升溫儀管道直徑為7 cm，器械包布卷成的圓柱體直徑約為6.8～6.9 cm)，再將多余部分折疊后放置不與皮膚接觸一側。將空心圓柱體插入升溫儀管道約20～30 cm處，使之連接牢固(剩余50～60 cm用于覆蓋頸部淺表血管)。產婦仰臥于手術床后， 將圓柱體保溫毯環繞于頸總動脈、頸外動脈、鎖骨下動脈等頸部大血管行經部位，其余非手術裸露部位用棉毯覆蓋。若不實施頸內靜脈穿刺，則直接將圓柱體保溫毯環繞于頸部；若實施頸內靜脈穿刺，則在穿刺成功后在將圓柱體保溫毯環繞于頸部。升溫儀參數設置、產婦術中溫度調節方法同對照組。

1.4 觀察指標 (1)核心體溫：本研究以方便測量的直腸溫度作為核心體溫指標。測量方法：將一次性醫用通用體溫探頭經肛門送入直腸內約3～4 cm位置，放置5 min讀取讀數。測量時段：入室時(T1)、開始麻醉時(T2)、切皮時(T3)、娩出時(T4)、娩出20 min(T5)、術畢(T6)，上述每個時段測量3次，取其平均值。(2)內穩態:本研究選擇血糖(Glu)、血乳酸(Lac)作為內環境評價指標[11]。測量方法：采取外周動脈血5 ml，利用血氣分析儀進行測量。測量時段：入室時(T1)和術畢(T6)。(3)預后指標:比較2組產婦低體溫和寒戰發生率。低體溫：參考NICE指南的規定[12]，低體溫：核心體溫<36℃。寒戰：采用床邊寒戰評估量表[13](bedside shivering sssessment scale,BSAS)，該評估表將寒戰分為3級，0級：沒有顫抖，1級：輕度顫抖，且主要在頸部；2級：中度顫抖，包括上肢，3級：重度顫抖，范圍涉及全身。根據Olson等[14]報道，BSAS的Cronbach’s α系數0.91，內部一致性系數為0.66。

2 結果

2.1 2組產婦低體溫和寒戰發生率比較 試驗組低體溫發生率為2.9%(1/35)，對照組為8.6%(3/35)，2組差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組術中發生寒戰3例，對照組6例，試驗組寒戰嚴重程度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產婦寒戰發生率比較 n=35,例

2.2 2組產婦術中核心體溫比較 2組產婦術中核心體溫隨時間變化而變化，時間效應差異有統計學意義(P<0.05)；不同處理方式對產婦術中核心體溫的影響不同，組間效應差異有統計學意義(P<0.05)；但術中核心體溫組間和時間的交互效應差異無統計學意義(P>0.05)。T1、T2、T3時，2組術中核心體溫差異無統計學意義(P>0.05)；T4、T5、T6時，試驗組術中核心體溫高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組產婦術中核心體溫比較

2.3 2組產婦內穩態比較 T1時，2組產婦Glu、Lac水平差異無統計學意義(P>0.05)。T6時，試驗組Glu水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組產婦內穩態比較

3 討論

3.1 頸部淺表大血管保溫法有利于穩定產婦術中核心體溫。本研究結果顯示，試驗組寒戰嚴重程度低于對照組，表明頸部淺表大血管保溫法可降低術中寒戰發生風險，與劉艷梅等[15]報道結果相近。這是因為頸部淺表大血管血流豐富，通過對淺表大血管上加溫，可將熱輻射迅速通過血液循環身體深部，從而達到有效復溫的效果。在射頻消融治療中存在“熱沉效應”(heat sink effect)[16]，即消融組織加熱后，相鄰區域血管血流會迅速帶走熱量，使熱量傳導至全身部位，避免局部發生受熱損傷。淺表大血管血流速度快，通過“熱沉效應”可將熱量迅速轉移至溫度相對不足的血管末梢，達到預防體表溫度降低的目的。胡皓琳等[17]報道稱保溫毯身下保溫，由于與皮膚接觸面積大，受重力影響局部血流較慢，保溫毯升溫后無法及時將熱量傳遞至身體內部，不僅影響復溫效果，還有可能引起局部溫度過高，導致術中體溫波動幅度大。本研究結果顯示，在胎兒娩出時、胎兒娩出20 min、手術結束時，試驗組核心體溫波動幅度明顯低于對照組，表明淺頸部淺表大血管保溫法對術中體溫波動的影響更小，有利于維持產婦體溫的相對穩定，避免發生體溫反跳熱。這是因為將保溫層環繞于頸部等淺表大血管行經部位，大血管持續吸收熱量，通過血液循環迅速轉移到身體內部，當機體產熱和散熱失衡時，有利于維持核心體溫的穩定。但是2組產婦低體溫發生率差異無統計學意義(P>0.05)，可能原因與剖宮產術后低體溫發生率并不高和研究納入的樣本量較少有關。

3.2 頸部淺表大血管保溫法可改善產婦術中內環境狀態。內穩態是指機體體溫、酸堿度、液體成分等內環境相對穩定的狀態[18]。手術和體溫是影響機體內環境的主要因素，術中低體溫可導致機體內環境穩態失衡[19]。本研究結果顯示，T6時試驗組血糖明顯低于對照組，表明頸部淺表大血管保溫法有利于促進產婦術中內環境的穩定。可能與以下原因有關：(1)頸部淺表大血管保溫法中，保溫毯與皮膚接觸面積少，其通過大血管將熱量轉移，使機體體溫變化更為穩定，有助于緩解術中機體應激反應，進而減輕產婦應激性血糖升高。Gosling等[20]研究表明，保溫毯大面積接觸皮膚，可使體表皮膚一直處于高溫環境中，皮膚在熱刺激下容易產生大量活性氧化物，加重手術的應激反應，而對淺表大血管進行復溫，可有效避免體溫波動和反跳，有利于維持機體內環境穩定，與本研究結果相近。(2)手術創傷性操作可引起應激性高血糖，而體溫波動可進一步加重血糖升高。頸部淺表大血管保溫法對身體復溫效果更好，有利于減輕體溫波動和改善局部微循環，降低代術后應激性血糖升高風險。(3)頸部淺表大血管保溫法可使產婦術中體溫維持在正常體溫范圍內，機體在正常生理狀態下有利于糖代謝調節[21]。

頸部淺表大血管保溫法可維持前置胎盤剖宮產產婦核心體溫，穩定內穩態，并減少寒戰發生風險。