右美托咪定聯合腹橫肌平面阻滯對老年腹腔鏡膽囊切除患者心血管應激的影響

李萌盟 王靜 馬志衛 劉曉夢 張麗燕

腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、對機體內環境影響輕、外形美觀等特點,已成為治療慢性膽囊炎、膽囊結石等膽囊疾病的常規方法和“金標準”[1]。老年人是膽囊疾病的高發人群，而老年人多合并有心血管疾病，存在手術高風險，對麻醉水平要求更高。超聲引導下腹橫肌平面阻滯(TAPB)因其可視化、成功率高、創傷低、滿意的鎮痛效果、較小的影響運動功能等優點，近年來廣泛應用于輔助麻醉及術后鎮痛[2]。右美托咪定(DEX)作為一種新型的選擇性α2受體激動劑，具有強大的鎮靜和抑制交感神經、抗炎的作用，從一定程度上可以抑制手術帶來的應激反應，并可穩定血流動力學[3]。有研究結果發現右美托咪定和羅哌卡因聯合改良麻醉腹橫肌平面神經阻滯鎮痛效果明顯提高、麻醉起效時間縮短、提供良好的術后鎮痛[4]。本研究探討老年腹腔鏡膽囊切除患者DEX聯合超聲引導下TAPB對心血管應激的影響，改良麻醉方案，為合并心血管疾病的老年患者行LG麻醉找到一種更理想的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 募集2020年5月至2021年10月在本院按標準的計劃實施LC手術的老年患者共140例，進行隨機對照臨床研究。研究人員應向研究對象詳細說明研究目的、權利和所承擔的義務、治療過程、治療的風險/收益比等，確保患者及家屬知情權和自發前提下參加本研究，并自愿在書面知情同意書上簽字。通過了醫院醫學倫理委員會。隨機分組：使用隨機數值表法分組，無外界干涉，根據隨機數值表中任意抽取一個數，隨機數除以2的商，被整除余數為0分到對照組，有余數得1分到觀察組。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①美國麻醉醫師協會(ASA)等級Ⅱ～Ⅲ級；②體重指數(BMI)20～28 kg/m2；③年齡65～85歲；④可耐受手術者，無手術及麻醉禁忌癥。(2)排除標準：①對右美托咪定、羅哌卡因及其他麻醉藥過敏者；②嚴重呼吸系統、中樞系統病史；③患有嚴重低蛋白血癥﹑嚴重凝血功能異常；④嚴重心律失常。

1.3 方法

1.3.1 基本資料：詢問患者基本信息，了解患者身體健康狀況，包括年齡、BMI、MET、既往病史和日常服藥情況、ASA分級等。

1.3.2 術前準備：所有患者術前禁食8 h,禁水4 h，做好胃腸道準備。

1.3.3 麻醉過程：患者入室后開放外周靜脈通路，給予乳酸鈉林格注射液5 ml/kg積極擴容，常規監測心電圖、心率、指脈搏血氧飽和度，有創動脈血壓連續監測SBP、DBP、MAP。超聲引導下定位腹橫肌平面穿刺部位,清晰顯示三層肌肉(腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌),將顯影穿刺針置于腹內斜肌和腹橫肌之間,回抽無血后,對照組每側注射0.25%羅哌卡因20 ml，觀察組給予DEX 0.5 μg/kg+0.25%羅哌卡因每側注射20 ml,所有操作由同一麻醉小組共同完成，超聲下腹橫肌和腹內斜肌圖像清晰，可見梭形低回聲影，成功阻滯后，觀察20 min進行全麻誘導。

1.3.4 全麻誘導：面罩高流量純氧通氣10 min,靜脈復合麻醉誘導(依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg),患者進入麻醉第3期行氣管插管，聽診器聽診確認插管成功后行呼吸機機控呼吸,調節呼吸參數:潮氣量6～8 ml/kg,呼吸頻率12～15次/min,吸呼比1∶2,吸入氧氣與空氣混合氣體，維持氣道壓<24 cm H2O,持續監測PETCO2調整在35～45 mm Hg。

1.3.5 維持方案：全憑靜脈麻醉術中使用血漿靶控泵注依托咪酯+瑞芬太尼組合維持鎮靜、鎮痛，肌松維持單次靜注順式阿曲庫銨，術中根據手術刺激大小調整麻醉藥的用量，麻醉鎮靜深度維持(BIS 40～60)。行動態血壓監測，術中依據SBP、DBP、HR、MAP的變化調控液體的輸注速度及血管活性藥物的使用劑量，維持血流動力學的相對平穩。手術結束前20 min不再追加肌松藥，手術結束時停止所有麻醉藥物,待患者恢復自主呼吸、意識清晰、生命體征平穩,予拔除氣管導管,送麻醉恢復室。密切觀察1 h后無異常,送返病房。

1.4 觀察指標 (1)記錄并比較2組患者術中狀況：麻醉時間、手術時間、術中出入量；(2)術后恢復情況：自主呼吸建立時間、覺醒時間、拔管時間、初次下地活動時間、肛腸排氣時間；(3)心血管應激指標：分別在麻醉誘導前和后，氣管插管前和后、手術完畢后及拔除氣管導管后采集患者動脈監測的血液2 ml，分離血漿后測定記錄，各時間點的心率、血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和N-末端B-型利鈉肽前體(NT-pro BNP)濃度；(4)鎮痛結果：用疼痛視覺模擬表(VAS)評分法評估(0～10分)，并記錄2組患者出手術室時及手術完成后8 h、24 h、48 h每個時點疼痛程度。

2 結果

2.1 2組患者術中情況比較 2組患者麻醉時長、手術時長、補液量及出血量等差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組腹腔鏡膽囊切除術患者術中情況比較

2.2 2組術中N、NE和NT-pro BNP狀況比較 2組患者誘導前、誘導后、氣管插管前、氣管插管后，氣管導管拔管后、手術結束后心率差異不顯著，觀察組氣管插管后、拔除氣管導管后及手術結束后即刻血漿N、NE和NT-pro BNP濃度均低于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組術中N、NE和NT-pro BNP狀況比較 n=70，分，

2.3 2組術后靜息疼痛評估 2 組患者術后疼痛程度比較，在出手術室時及術后 8 h、24 h觀察組靜息 VAS 評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而48 h 時2組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組VAS評分比較 n=70,分，

2.4 2組腹腔鏡膽囊切除術患者術后恢復情況 觀察組首次自主呼吸建立時間、覺醒時間、拔管時間、初次下地活動時間、肛腸排氣時間都比對照組短，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2組腹腔鏡膽囊切除術患者術后恢復情況

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術因微創在臨床廣泛開展。由于腹腔鏡切除術患者術前疼痛、嘔吐、禁食、灌腸等易導致老年患者的內環鏡紊亂，此外，腹腔鏡術需要建立CO2氣腹和體位的變化，氣腹建立和頭高體位會減少肝動脈和門脈系統血液流量，降低靜脈回流及心輸出量，術中血流動力學劇烈波動、腹內壓的升高等改變無疑將引起強烈應激反應[5]，在行氣管插管、拔管有創操作時對咽喉部和氣管黏膜產生的強刺激亦可誘發一系列心血管應激反應，老年人的心血管儲備和應激能力都很差，嚴重影響患者的預后[6]。快速康復的理念是指采用一系列經循證醫學證實有效的圍術期優化措施,對各種常規治療策略加以改良、優化和組合[7],從而減少外科應激、維持患者內環境穩定,最終加快術后康復[8]。熊利澤[9]提出當下麻醉學應向圍術期醫學轉變，將圍術期的麻醉選擇作為患者術后快速康復的重要環節。因此選擇合理的麻醉方式，以穩定術中血流動力學指標波動,減少應激反應對心肌細胞的損傷，尤其是老年合并心腦血管疾病患者，降低心腦血管不良事件的發生風險是臨床關注的重點。本研究以全麻聯合腹橫肌平面阻滯復合麻醉應用于合并心血管疾病老年LC，腹橫肌平面阻滯是在可視化發展下新興的神經阻滯方法，定位準確、鎮痛效果良好及減少圍術期阿片類鎮痛藥物的劑量，降低使用阿片類藥后的不良反應，單純羅哌卡因行TAPB，局麻藥用量大，鎮痛時間短，因此聯合用藥才能發揮最大優勢，促進術后康復。DEX是高選擇性的α2腎上腺受體激動藥，具有鎮靜鎮痛作用，研究指出，DEX具有抑制交感神經、抗心律失常以及抗缺血再灌注損傷的作用，對心血管功能具有保護作用[10]；DEX還可作用于外周、中樞α2受體，具有強大的鎮靜和抑制交感神經、抗炎的作用，從一定程度上可以抑制手術帶來的應激反應，具有穩定血流動力學的作用[11]。在超聲輔助引導下神經阻滯定位精準、麻醉效果確切。臨床常用的機體應激反應重要評價指標：血漿N、NE，其具有較高敏感性[12]，N-末端B-型利鈉肽前體(NT-pro BNP)是心臟受損的獨立指標，NT-pro BNP檢測可用于預測非心臟手術患者術后發生心血管不良事件的風險[13]。本研究全麻復合右美托咪定聯合羅哌卡因行超聲引導腹橫肌平面阻滯與全麻復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯比較，觀察2組患者術中情況、術后恢復情況、不同時間點心血管應激指標及鎮痛效果。結果提示患者不同時間點心率差異不顯著，但觀察組氣管插管后、拔除氣管導管后及手術結束后即刻心臟應激指標血漿N、NE和心肌缺血損傷指標N-末端B-型利鈉肽前體(NT-pro BNP)濃度均低于對照組，說明右美托咪定聯合羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯聯合方案可有效降低血漿N、NE水平，能減輕患者應激狀態，優于對照組單一用藥，說明聯合給藥方案在穩定血流動力學上效果明顯。探其原因可能右美托咪定可抑制中樞神經突觸前膜NE表達，同時借助負反饋效應調節E合成的功能有關[14]。

本研究還發現在出手術室時及術后 8 h、24 h 觀察組靜息 VAS 評分均明顯低于對照組，與章益平[15]研究一致，說明聯合用藥增強鎮痛效果，增加鎮痛時間，降低術后疼痛。觀察組首次自主呼吸恢復時間、覺醒時間、拔管時間、初次下地活動時間 、肛腸排氣時間均短于對照組，說明右美托咪定聯合羅哌卡因行腹橫機平面阻滯可縮短住院時間，促進患者預后。原因可能是兩種藥物聯合，各麻醉藥用量減少，促進胃腸道功能恢復和患者預后，與譚紅保等[16,17]研究一致。

綜上所述，改良方案全麻復合右美托咪定聯合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯能降低心血管應激指標和心功能受損的反應，為老年患者尤其是合并心血管疾病，控制應激和心血管保護，安全有效，值得臨床推廣。