基于家庭的人際心理療法對伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者癥狀消除程度的影響

呂立召 王巍 張改芬 趙向華 武倩倩 王朝敏

抑郁癥(major depressive disorder，MDD)是因各種原因引起的以顯著而持久的心情低落為主要臨床癥狀的疾病，據統計我國MDD自1993年開始25年內發病率上升了22.8%，且發病率有逐年升高的趨勢[1]。軀體化癥狀是MDD患者常見表現，Zhao等[2]報道我國MDD患者中約有60%出現軀體化癥狀。出現軀體化癥狀的MDD患者多以睡眠障礙及軀體不適為主要臨床表現，患者主訴可涉及消化、神經等系統，部分患者的軀體化癥狀甚至掩蓋其自身的情緒癥狀[3]。此外，伴有軀體化癥狀的MDD患者就診時經相關檢查并未表現出相應的器質性病變基礎，患者經反復就診并未消除疑慮，導致患者伴隨及人際功能障礙[4]。家庭是患者的重要生活場所及支持系統，伴有軀體化癥狀的MDD患者與家庭成員間的存在不適的溝通和交往方式，而家庭功能的缺陷是患者軀體化癥狀加劇的誘因[5]。人際心理療法(interpersonal psychotherapy，IPT)在抑郁癥治療中的輔助作用已經得到了臨床認可[6]，然而筆者發現IPT對抑郁癥患者進行心理干預的同時輔以家庭治療的研究尚不多見。鑒于此，本研究針對伴有軀體化障礙的MDD患者構建基于家庭的人際心理治療干預措施，觀察該措施對患者的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1～12月河北醫科大學第一醫院精神衛生科收治的104例MDD患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組52例。本研究經河北醫科大學第一醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.3 納入與排除標準 (1)納入標準：①軀體化障礙符合國際疾病分類(international classification of diseases，ICD)-10該疾病的診斷要點；②年齡18～60歲；③病程≥6個月；④自愿參加本項研究，可進行有效的溝通交流。(2)排除標準：①合并其他精神病、嚴重的軀體疾病、腦器質性疾病者；②入組前1個月接受抑郁癥治療或心理治療者；③酒精及藥物濫用者、妊娠期及哺乳期女性；④具有自殺、自傷傾向及其他影響本項研究結果者。

1.4 方法 2組患者均給予鹽酸度洛西汀腸溶片(江蘇恩華藥業股份有限公司)起始劑量為40 mg/d，1周后調整至60 mg/d，精科醫師每2周對患者維持劑量的劑量及治療的必要性進行評估。

1.4.1 對照組患者給予常規護理：包括發放軀體化障礙健康教育手冊，通過微信群發送健康材料、定期講座、定期視頻會議等方式向患者傳授抑郁癥相關知識，解答患者相關疑問。護理人員每月逢單周通過微信、電話等方式對患者進行隨訪，時間20～30 min，了解患者2周內的睡眠、服藥、軀體癥狀等，詢問其家庭成員對患者的照顧情況，對患者予以支持，必要時對個別患者進行單獨宣教，按患者及其家庭成員要求進行家庭隨訪。干預時間自患者入組開始計算，累計12周。

1.4.2 研究組患者在常規護理的基礎上采用基于家庭的人際心理療法：①由精神科6名工作時間>5年的護師、1名副主任護師、1名精神科醫師組建成研究小組。②參考Shomaker 等[7]報道，結合《綜合醫院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》[8]中的相關內容，制訂初步干預措施，經護理部3名專家，精神科2名專家論證后形成最終干預措施，由3個階段組成。③初始階段：患者入組至第4周。A護理人員單獨與患者及其家屬會談，了解患者的軀體化癥狀，明確患者與家庭成員之間的人際問題(悲傷、家庭人際沖突、家庭角色轉換、人際關系缺陷)中的某一種與抑郁癥發作相關；B護理人員與患者家庭成員單獨溝通，明確患者家庭成員的擔憂及家庭的壓力源；C制訂治療目標，協助患者與其家庭成員之間制訂合理的溝通方式；D護理人員回顧患者的抑郁及軀體化癥狀，提示患者目前出現的癥狀與人際問題的相關性，讓患者、家庭成員討論導致患者出現抑郁癥狀的特定人際問題。④第二階段:患者入組第5周～第10周。A由精神科醫師、護理人員共同指導患者將軀體化癥狀與人際問題導致的各種情緒區分出來，共同尋找焦點人際問題、軀體化癥狀的解決方式；B護理人員引導患者尋找與家庭成員之間不良的交流模式，幫助患者與家庭成員之間構建支持網絡；C護理人員協助患者與家庭成員之間采用舒適的溝通方式，鼓勵患者恰當的方式表達自身情感及身體狀態。⑤終止階段：患者入組第11周～第12周。A護理人員與患者、家庭成員共同分享患者治療過程中的領悟；B總結患者與家庭成員間對軀體化癥狀的理解，強化患者因軀體化癥狀受損的家庭功能，引導患者重新回歸社會；C護理人員協助患者將改善人際問題中采用的有效溝通方式應用到社會場景，緩解因軀體化癥狀帶來的壓力及痛苦。⑥患者入組后每周進行1次干預，約50 min/次，累計干預12次。護理人員協同醫師制訂應急處置預案，干預過程中若病情加重按應急預案處置，必要時終止干預。

1.5 調查工具

1.5.1 采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評估患者的焦慮癥狀：HAMA包含14個項目，采用Likert 5級法評分，0=無癥狀、1=輕度、2=中度、3=重度、4=極重。總分越高表示焦慮癥狀越嚴重，總分<7 分為不存在焦慮，8～13分可能存在焦慮，14～20分為肯定存在焦慮，21～28分為存在明顯焦慮，≥29 分為存在嚴重焦慮。采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評估患者的抑郁情緒：包含24個項目，采用Likert 5級法評分0=無癥狀、1=輕度、2=中度、3=重度、4=極重、Likert 3級法評分，0=無癥狀、1=輕中度、2=重度。總分越高表示抑郁癥狀越嚴重，總分<8分為無抑郁，8～19分為輕度癥狀，20～34分為中度癥狀，≥35 分為嚴重癥狀，HAMA、HAMD量表在臨床上已廣泛使用，信度良好[9，10]。

1.5.2 采用軀體形式癥狀篩查量表(screening for somatoform symptoms-7，SOMS-7)評估MDD患者的軀體癥狀：SOMS-7由Rief等[11]編制，謝韞詩等[12]修訂。SOMS-7量表可評估患者近1周內的軀體癥狀，該量表包含兩個變量：①包括疼痛、胃腸、神經、泌尿、生殖等多個生理系統在內的53項軀體癥狀；②采用Likert 5級法評分0=無癥狀、1=輕度、2=中度、3=重度、4=極重對患者軀體癥狀程度進行評分，總分越高表示患者軀體化程度越嚴重，該量表Cronbach’α系數為0.945。

1.5.3 采用SF-36健康調查簡表(the 36 item short from health survey，SF-36)評估患者的生活質量：SF-36量表是美國波士頓健康研究所在Stewartse研制的醫療結局研究量表發展而來，我國浙江大學社會醫學教研室進行了中文版的修訂編制，SF-36量表包含生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度全面概況了被調查者的生存質量，SF-36量表各維度Cronbach’α系數為0.75～0.88，得分越高表示被調查者生活質量越好[13]。

1.6 資料收集 干預前后由經過培訓的責任護士采用問卷調查的方式對患者進行調查，調查前責任護士向患者講解填寫方法，并現場發放問卷，責任護士采用統一指導語對患者進行填寫指導，問卷當場回收，調查問卷總填寫時間控制在30 min左右。

2 結果

2.1 一般資料比較 本研究共發放104份問卷，收回有效問卷97份，有效回收率93.26%，其中研究組49份，對照組48份。2組患者平均年齡、平均病程、受教育程度、家庭人均收入、居住地在內的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者干預前后SF-36評分比較 干預前2組患者SF-36量表各維度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者經干預后，SF-36量表各維度評分均高于干預前，干預后研究組患者SF-36量表各維度評分較對照組高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后SF-36評分比較 分，

2.3 2組患者干預前后SOMS-7評分比較 干預前2組患者軀體化癥狀平均癥狀個數、癥狀評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者經干預后，軀體化癥狀平均癥狀個數、癥狀評分均低于干預前(P<0.05)，干預后研究組患者軀體化癥狀平均癥狀個數、癥狀評分較對照組患者低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后SOMS-7評分比較

2.4 2組患者干預前后HAMD、HAMA評分比較 干預前2組患者HAMD、HAMA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者經干預后，HAMD、HAMA評分均低于干預前，干預后研究組患者HAMD、HAMA評分較對照組患者低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預前后HAMD、HAMA評分比較 分，

3 討論

3.1 基于家庭的人際心理療法對伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者抑郁、焦慮的影響 伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者可出現各種軀體不適，患者反復就診其持續存在的軀體癥狀并不能得到明確診斷，導致患者軀體化癥狀與抑郁癥狀共存，加重患者抑郁、焦慮癥狀[14]。心理治療目前已成為抑郁癥治療的重要輔助手段，人際心理治療將抑郁癥患者的人際關系問題以及社會功能衰退作為患者抑郁的促進因素或抑郁加重的后果，通過改善患者處理人際問題的能力來緩解患者的抑郁癥狀[15]。本項研究發現，干預后研究組患者抑郁、焦慮癥狀的改善優于對照組，其原因可能為：(1)患者抑郁癥狀的產生與家庭功能失衡、家庭環境不適密切相關，本研究所采用的護理干預措施以解決患者與家庭成員之間的人際問題為先導，強調了患者與家庭成員之間的溝通，避免了患者角色轉換、與家庭成員沖突等人際問題帶來的壓力，患者能夠適應家庭及社會功能，緩解自身情緒；(2)本研究所采用的護理干預措施與傳統的團體人際治療相比，更容易形成相對穩定、熟悉的人際溝通環境，患者易形成新的視角審視自己原有的人際溝通模式，具備自我改變的愿望同時能夠提高自身解決人際問題的能力[16]。

3.2 基于家庭的人際心理療法對抑郁癥患者軀體化癥狀的影響 抑郁癥患者往往具有多個軀體化癥狀，由于突出的先占觀念抑郁癥患者在臨床上可表現為持久的相信存在軀體癥狀，反復的醫學檢查及醫生解釋并不能打消患者顧慮[17]。此外，伴有軀體化癥狀的患者與醫生、家庭成員之間交往中往往伴隨負性情緒，盡管軀體化癥狀的發生與家庭中不愉快的生活事件、家庭沖突密切相關，患者仍予以否認[18]。本項研究發現，干預后研究組患者軀體癥狀的平均個數、軀體癥狀評分的緩解優于對照組，其原因可能為：(1)本研究所采用護理干預措施側重于家庭中人際關系和行為的改變，患者能夠將自身的軀體化癥狀與家庭成員之間的人際問題相結合，在護理人員的引導下與家庭成員尋找人際問題的解決方式；(2)通過護理干預，患者與家庭成員之間的人際問題得以改善，患者能夠與家庭成員間進行正常、持續的交流，患者與家庭成員之間能夠共同分析軀體癥狀形成的原因，促進人際問題的改善，形成良性循環。

3.3 基于家庭的人際心理療法對抑郁癥患者生活質量的影響 軀體化癥狀引發的人際敏感、消極思維、焦慮、偏執等負性情緒，家庭成員間對患者的社會支持下降，長期服藥過程中的用藥依從性降低等因素可導致抑郁癥患者生活質量下降[19]。本項研究發現，干預后研究組患者SF-36量表中的各維度評分均高于對照組，提示本項研究所采用的干預措施可提高伴有軀體化癥狀抑郁癥患者的生活質量，其原因可能為：(1)在護理人員干預下，患者與家庭成員之間的人際問題得以改善，家庭成員能夠與患者進行有效、舒適的溝通，患者對抑郁癥狀、軀體癥狀的認知發生改變，其社會功能、情感職能、精神健康等得到改善；(2)護理人員通過引導患者解決誘發患者軀體癥狀的焦點問題、引導患者帶癥狀生活、家庭場景中的人際改善、促進患者融合社會等方式改善了患者的生理職能、健康狀況、社會功能，其軀體癥狀的緩解也進一步降低了軀體疼痛，促進了患者精力的恢復。

綜上所述，基于家庭的人際心理療法可有效改善伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者抑郁及焦慮癥狀、緩解患者軀體化癥狀、提高患者生活質量。