全麻下肺通氣對CT 引導下經皮穿刺定位肺結節精準切除的影響

黃健,譚勇，趙靜

（1.重慶大學附屬腫瘤醫院影像科；2.重慶大學附屬腫瘤醫院乳腺腫瘤中心，重慶 400030）

隨著醫學的不斷發展進步以及健康體檢將低劑量螺旋 CT作為肺癌篩查的常用設備，越來越多的肺結節被發現。有一些結節經過評估后考慮為惡性腫瘤。臨床上確診肺部塊狀病變時主要采用經皮肺穿刺活檢和支氣管檢查方式。盡管支氣管檢查對肺部塊狀病變侵入大氣道診斷具有較高價值，但大部分肺部塊狀病變不會累及到大氣道[1]，所以這類小結節的胸腔鏡手術在臨床也越來越多。常規胸腔鏡手術難以對此類肺結節進行精準切除，所以這種小結節的手術定位對外科醫生而言是一個巨大的挑戰[2]。發病前期，肺結節病灶較小，所以需要工作人員在手術前對病灶進行定位，以提高手術成功率。胸腔鏡為目前臨床中判斷結節良惡性以及切除病灶的常用手段，具備準確性高、微創等優勢[3]。

由于條件的限制，在很長的一段時間里，臨床上經皮肺穿刺活檢都只能在影像科CT室進行，胸腔鏡手術常難以精確定位病灶，進而影響手術的成功率。因此，經術中CT進行精準定位具有定位準確、安全可靠、穿刺成功率高、定性診斷準確率高、并發癥少等優點，能幫助醫生精準對肺小結節進行肺段或是亞段的楔形切除，真正實現肺小結節的微創治療，縮短手術時間，保障手術安全。

本研究主要探討在復合手術室應用滑軌CT定位下經皮肺穿刺活檢在肺部塊狀病變診斷中的應用價值，現將此次研究報告作如下匯報：

一、資料與方法

（一）病例資料

患者，老年女性，72歲，身高155cm，體重50kg，體質指數（BMI）20.81。2020年10月15日，患者在健康體檢時發現左下肺磨玻璃結節，大小約1.6×1.2cm，形態不規則、有毛刺。門診以左下肺占位將患者收入院治療。2020年10月30日，患者在復合手術室行全麻下CT定位單孔胸腔鏡左肺下葉磨玻璃結節切除術。術前體檢胸部CT如圖1所示。

圖1 術前體檢胸部CT

（二）方法

術前充分評估患者，結合各術前檢查患者無手術禁忌癥，經胸外科團隊術前討論，考慮患者年齡較大，避免因傳統胸腔鏡手術損傷過多肺組織（未精準定位情況下為保證完整切除小結節必擴大肺組織切除范圍），遂安排患者在復合手術室行術中CT穿刺精準定位肺結節后行單孔胸腔鏡肺結節切除術，以減少對正常肺組織的損傷，真正實現保留更多肺功能的超微創肺組織楔形切除?；颊呷胧中g室，經手術室護士充分術前準備后，麻醉醫生按規范成功插管，全麻下行右側肺單肺通氣，擺好手術體位（右側臥位），用床單、手術專用固定器等固定好病人，貼好CT掃描專用定位網格，移開CT機架周圍物品，以防CT機架被碰撞，用CT定位燈輔助定位CT掃描范圍，采用西門子公司滑軌CT進行術前全肺掃描，原始圖像進行薄層重建（層厚1mm，間隔層厚1mm，螺距0.8）。圖像重建完成后，由影像科技師和手術醫生共同確定肺結節位置，圖像顯示“左下肺感染伴部分肺不張，肺結節不可見”（如圖2）。圖像與半月前的體檢CT片差別很大，所以無法對肺結節進行精準切除。手術醫生討論患者是否因肺部感染支氣管有大量痰液而掩蓋肺結節，隨后安排麻醉醫生給病人在纖支鏡下進行吸痰，纖支鏡檢查未發現痰液。手術醫生再討論是否因右側肺單肺通氣使左肺部分萎縮？然后囑咐麻醉醫生變右側單肺通氣為雙肺通氣，充分讓雙肺復張，CT技師再次對患者進行胸部CT檢查。原始圖像進行薄層重建（層厚1mm，間隔層厚1mm，螺距0.8），這次雙肺顯示清晰，左下肺“感染伴部分肺不張”消失，肺結節清晰可見（如圖3），圖像與半月前的體檢圖像相比無明顯變化。手術醫生通過第二次CT圖像確定肺結節的具體位置，利用CT定位網格、CT輔助定位激光燈及CT測量工具確定好體表穿刺點、穿刺進針角度以及進針距離，然后退出術中滑軌CT，消毒、鋪巾后經皮經肺刺入胸腔穿刺針于皮下軟組織，再次通過術中滑軌CT對定位處進行掃描以保證正確的穿刺路徑和穿刺深度，確認穿刺路徑和穿刺深度后繼續進針，到達設定路徑后再行CT掃描以確定穿刺針遠端在結節處。在結節處穿刺入套管針，將套管針后退2厘米，在金屬鉤自動膨脹并彈開，輕輕拉住金屬線，當金屬線有阻力感出現時拔出套管針，最后一次實施CT掃描，確定金屬鉤（mark）于病灶中或者mark處于病灶周邊肺實質中1厘米左右。然后移開術中滑軌CT，將手術床調至手術位置，麻醉醫生變全肺通氣為健側肺單肺通氣。完成常規消毒鋪巾操作以后，取3.0cm切口于病灶較近肋間腋中線的位置，隨后將胸腔鏡置入，對患者胸腔的情況進行探查，同時明確定位位置，將鋼絲深度和病灶位置確定，使用抓鉗將定位鋼絲提拉起，術者伸入手指觸診，將病變肺結節確定并且借助胸腔鏡，順利切除肺結節。

圖2 肺結節不可見圖像

圖3 肺結節清晰可見圖像

（三）觀察指標

觀察指標：并發癥：觀察并記錄患者定位后的并發癥發生情況，包括有無針道出血、有無氣胸、氣腹及肺內出血等并發癥。少量氣胸：側胸壁與肺邊緣之間氣體密度影最寬處距離＜2cm；大量氣胸：最寬處距離≥2cm。少量肺內出血：CT顯示肺內磨玻璃斑片樣增高影≥1cm，患者無咳血；大量肺內出血：患者咳血或刺激性嗆咳[4]。

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本例手術病例均未發生以上并發癥。

二、結果

麻醉醫生首先對患者進行單肺通氣（右肺），影像科技師采用西門子公司滑軌CT進行術前全肺掃描，原始圖像進行薄層重建（層厚1mm，間隔層厚1mm，螺距0.8）。圖像重建完成后，由影像科技師和手術醫生共同確定肺結節位置，圖像顯示“左下肺感染伴部分肺不張，肺結節不可見”（左下肺部分萎縮，CT掃描未發現磨玻璃結節），不能進行定位，醫生不能精準進行肺結節切除，手術受阻。經手術醫生、麻醉醫生、影像科技師討論研究決定，麻醉醫生暫時改單肺通氣為全肺通氣，技師再次行CT掃描，左下肺復張，磨玻璃結節清晰可見，手術醫生順利經CT精準穿刺定位，然后行左下肺單孔胸腔鏡精準切除定位肺結節。

三、討論

近幾年來，肺部磨玻璃結節的診斷水平顯著提高，磨玻璃肺結節（Ground-Glassnodules，GNN）根據其內是否有實性成分分為純磨玻璃結節和混合磨玻璃結節。肺內磨玻璃結節經病理可診斷為非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌以及浸潤性腺癌病灶。肺癌是發病率和死亡率均排名第一的惡性腫瘤，約2/3的確診肺癌患者處于中晚期，喪失手術機會、死亡率高[5-6]，因此，肺癌早期診斷是改善患者預后、延長生存期的關鍵手段[7]。肺結節在胸外科臨床中屬于常見病與多發病，及時、準確地明確患者的病變性質為疾病的診治難點與關鍵[8]。國際肺腺癌新分類中提供的數據表明：非典型腺瘤樣增生、原位腺癌及微浸潤性腺癌術后5年的生存率達100%，但術中精確切除病灶是手術難題[9]。CT引導下經皮肺穿刺活檢術已廣泛應用于臨床，它是一種定位準確、創傷小、并發癥較輕、確診率高的定性診斷技術[10]，已經成為對肺部疑難疾病進行診斷及鑒別診斷的重要手段[11]。相關報道顯示：CT引導下經皮肺活檢對周圍性肺癌的敏感度為67.00%～97.00%，特異度為90.00%～100%，準確性為74.00%～99.00%[12]。

全麻下行CT定位肺結節穿刺精準切除能減輕病人的痛苦和恐懼，但單肺通氣有可能導致手術側肺部分暫時萎縮，影響病灶定位，不能精準對肺進行局部切除。如需在全麻下經胸腔鏡對肺結節進行精準切除，應先在局麻下或全麻全肺通氣下行CT穿刺定位，再行全麻單肺通氣進行精準切除。全麻下進行肺結節CT引導下穿刺活檢有助于肺結節的顯示，能提高穿刺成功率。