腹腔鏡下陰道骶骨固定術治療中重度子宮脫垂的效果觀察*

湯雅貞 許曉貞 王榮龍 施飛鳳

子宮脫垂是女性盆底異常疾病之一，當女性盆底功能失常或子宮韌帶松弛時會導致子宮脫垂，子宮脫垂分為0～Ⅳ度，具體如下，0 度：無脫垂；Ⅰ度：即輕度，指子宮頸和子宮體仍位于陰道內，子宮頸外口位于坐骨棘以下，但是在處女膜緣以上，稱為輕度子宮脫垂；Ⅱ度：中度脫垂，部分子宮頸脫出到陰道以外，而部分子宮體還位于陰道內；Ⅲ度：中重度脫垂，指子宮頸及子宮體基本脫垂在陰道外；Ⅳ度：重度脫垂，下生殖道全部脫垂在陰道外。一般Ⅲ度和Ⅳ度脫垂需要手術矯正，輕度子宮脫垂可以通過功能鍛煉來加強盆底肌的力量，同時可以使用補中益氣的中藥或針灸來提升中氣，避免子宮脫垂繼續發展，如果繼續發展則需要手術[1]。但一直缺乏理想的術式，傳統手術如子宮脫垂懸吊手術，其是一種能保留子宮的手術，適合有生育意愿的患者[2]。但是在懷孕分娩之后可能又會出現子宮脫垂的情況，復發率較高。以中盆腔缺陷為主的重度子宮脫垂傳統治療多采用陰式子宮全切除加陰道前后壁修補術，其優點在于對腸道的干擾最小，但術后復發率高達30%，術后補救措施有限[3]。腹腔鏡下陰道骶骨固定術為當今臨床研究熱點，通過小面積網片加固中盆腔缺陷，同時可兼顧對陰道前后壁的加固，取得了較好的臨床療效[4]。基于此，本文主要研究了腹腔鏡下陰道骶骨固定術治療中重度子宮脫垂的效果，旨在為中重度子宮脫垂患者找到一種新的治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取漳州市醫院2019 年9 月-2022 年2 月收治的179 例中重度子宮脫垂患者作為研究對象。（1）納入標準：①40 歲以上女性，完成生育，無保留子宮需求；②POP-Q 分度為Ⅲ、Ⅳ度盆腔臟器脫垂[5]；③理解手術風險并愿意接受手術；④身體一般情況可耐受腹腔鏡手術。（2）排除標準：①既往有盆底修復手術史；②合并慢性盆腔痛。按照手術方式不同分為試驗組103 例和對照組76 例，本研究經醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用腹腔鏡下骶韌帶縮短術治療。（1）膀胱截石位，頭低腳高20°，置專用舉宮器；（2）常規消毒、鋪巾、蓋單；（3）選下腹部四孔法充氣、穿刺套管，置鏡；（4）常規探查盆腔，了解子宮大小、位置、與周圍臟器關系；（5）處理子宮圓韌帶，向內上方鉗夾提起子宮角的圓韌帶，于離子宮角外側2～3 cm 處用雙極電凝鉗電凝處理，用剪刀剪斷圓韌帶，同法處理對側圓韌帶；（6）剪開子宮膀胱反折腹膜及兩側闊韌帶前葉，鈍性分離下推膀胱達子宮頸外口水平；（7）雙極電凝切斷子宮動靜脈，并分離周圍部分組織，電凝、切除子宮主、骶韌帶；（8）環形切開陰道穹隆，切除子宮，連續鎖扣縫合陰道殘端；（9）分離膀胱陰道間隙及直腸陰道間隙，用2/0 ETHIBOND 縫線自骶骨韌帶上方全程重疊縫合、縮短雙側骶韌帶，并將兩側殘端與兩側圓韌帶殘端縫合打結加固盆底。

1.2.2 試驗組 采用腹腔鏡下陰道骶骨固定術治療。術前及術后處理同對照組患者。患者均采用植入Y 形網片（強生“Y”形網片ARTISYN）。手術方法，（1）手術入路：取臍孔上緣縱行切開皮膚10 mm，常規人工氣腹后穿刺10 mm Trocar 進入腹腔，于雙下腹（相當于麥氏點位置）及恥骨上20 mm、腹中線左側約20 mm 各穿刺5 mm Trocar 并置入操作器械。（2）分離陰道壁：分離膀胱子宮頸間隙至子宮頸外口下方5～7 cm，分離直腸陰道間隙，游離陰道上段5～7 cm。按常規切除子宮，縫合陰道殘端。（3）分離骶骨岬：超聲刀切開、分離骶骨岬前腹膜，暴露骶骨岬（注意此處血管密集，在分離過程中應確切止血，或避開骶中部血管，一旦發生大出血，則會由于血管攣縮，難以找到出血血管，造成止血困難）。（4）打開右側盆腹膜：自骶骨岬水平沿右骶韌帶內側、右側直腸旁溝表面剪開右側盆腹膜，分離右側直腸旁溝疏松組織。（5）固定補片：將“Y”形網片兩葉裁剪成合適的長度，應用非可吸收縫合線將Y 形兩個短臂分別縫合于陰道前后壁，由遠到近對稱縫合9～12 針。Y 形補片長臂縫合于骶骨前的前縱韌帶，保持適度的懸吊張力即可，切勿過緊或過松。（6）補充腹膜化：用可吸收線連續或間斷縫合腹膜，完成腹膜化。

1.3 觀察指標與評價標準（1）觀察兩組患者圍手術期指標。（2）觀察兩組患者治療后6 個月的子宮脫垂改善效果。采用盆腔臟器脫垂定量分度法（POP-Q）進行評價。顯效：子宮脫垂癥狀消除；有效：子宮脫垂癥狀改善；無效：子宮脫垂癥狀未改善[6]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（3）觀察兩組患者治療前后的生活質量。采用盆底障礙影響簡易問卷（PFIQ-7）評估生活質量。分別在治療前和治療后3、6 個月根據患者是否合并腰酸、壓力性尿失禁、便秘等癥狀，并將各癥狀按無、輕（不影響生活）、中（影響生活，但可忍受）、重（影響生活，無法忍受）分為四個等級，分值范圍為0～100 分，分值越高，生活質量狀況越差[7]。（4）觀察兩組患者治療前后的性生活狀況。采用盆腔器官脫垂/ 尿失禁對性功能影響的調查問卷（PISQ-12）進行評估，分別在治療前和治療后3、6 個月對患者進行評價，各項目分值范圍1～5 分，得分與性生活質量呈正比[8]。（5）觀察兩組患者治療后的尿流動力學情況。分別于治療前、治療后6 個月通過尿動力學儀測定尿動力學參數。

1.4 統計學處理 選用SPSS 23.0 軟件進行數據處理，計數資料表示為率（%），組間對比選用χ2檢驗；計量資料（）表示，組間比較應用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料對比 兩組臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比

2.2 兩組患者圍手術期指標對比 試驗組手術時間、術后留置尿管時間、術后住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標對比（）

表2 兩組患者圍手術期指標對比（）

2.3 兩組患者治療后的子宮脫垂改善效果對比 治療后6 個月，試驗組患者的總有效率為94.17%，高于對照組的82.89%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后的子宮脫垂改善效果對比[例（%）]

2.4 兩組患者的生活質量對比 治療前，兩組患者的生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后3、6 個月兩組生活質量評分均低于治療前，且試驗組患者的生活質量評分均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的生活質量對比[分，（）]

表4 兩組患者的生活質量對比[分，（）]

*與本組治療前相比，P＜0.05。

2.5 兩組患者的性生活狀況對比 治療前，兩組患者性生活狀況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后3、6 個月，兩組性生活狀況評分均高于治療前，且試驗組的性生活狀況評分均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者的性生活狀況對比[分，（）]

表5 兩組患者的性生活狀況對比[分，（）]

*與本組治療前相比，P＜0.05。

2.6 兩組患者的尿流動力學情況對比 治療前，兩組患者尿流動力學情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后6 個月，兩組最大尿流率、平均尿流率、最大膀胱容量均高于治療前，殘余尿量均低于治療前（P＜0.05）；治療后6 個月，試驗組最大尿流率、平均尿流率、最大膀胱容量均高于對照組，殘余尿量低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者的尿流動力學情況對比（）

表6 兩組患者的尿流動力學情況對比（）

*與本組治療前相比，P＜0.05。

3 討論

子宮從正常位置沿陰道下降，子宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮脫出陰道口以外，稱為子宮脫垂[9]。盆腔器官脫垂來源于盆腔支持結構的損傷：包括肌肉筋膜的損傷，繼發于神經損傷的肌肉功能障礙，和/或兩者兼具[10]。手術目的在于恢復正常子宮及陰道解剖位置，提供盆底支撐，緩解癥狀，改善排尿、排便功能及性功能。手術可以選用自體組織或人工補片[11]。傳統術式常用通過自體組織的縫合、懸吊來維持子宮正常位置，但由于多數子宮脫垂患者盆底組織松弛，該術式復發率較高[12]。人工合成補片彌補了這一缺陷，大大提高了手術成功率，降低了復發率[13]。目前是采用網狀聚丙烯纖維材料縫合于骶骨岬和陰道穹隆之間，并進行懸吊，恢復并維持子宮正常位置[14]。

本研究結果顯示，治療后試驗組患者的圍手術期指標均優于對照組；治療后6 個月，試驗組總有效率高于對照組；治療后3、6 個月試驗組患者的生活質量評分均低于對照組；治療后3、6 個月，兩組性生活狀況評分均高于治療前，且試驗組的性生活狀況評分均高于對照組，提示腹腔鏡下陰道骶骨固定術能夠明顯改善子宮脫垂嚴重程度，提升其生活質量與性生活狀況。考慮原因為腹腔鏡下陰道骶骨固定術能夠更好地保留陰道功能，對性生活質量的影響少、創口小、解剖部位暴露清晰、修復的部位準確、術后效果持久、住院時間縮短、恢復快、維持正常的陰道軸向。

本研究結果顯示，試驗組患者的最大尿流率、平均尿流率、最大膀胱容量均高于對照組，殘余尿量低于對照組，提示腹腔鏡下陰道骶骨固定術能夠改善尿流動力學。現有的循證醫學的相關數據表明，腹腔鏡下陰道骶骨固定術中使用人工合成網片能使患者獲得更加持久的陰道前壁解剖學支持。同時對Ⅳ度陰道壁膨出患者來說，單純的行使經腹腔鏡或是開腹路徑放置陰道壁前、后葉網片會非常困難，網片放置位置難以到位[15]。本研究試驗組的手術方式為腹腔鏡下陰道骶骨固定術，可以確保在手術中網片的前葉遠端達到陰道橫溝水平，網片的后葉則鋪設低至會陰體肛提肌上[16]。因此網片的正確放置能夠最大限度地提高與正常盆腔生理結構的吻合度，從而有利于恢復陰道軸向，為患者的盆腔提供持久的支撐力[17-18]。故能改善子宮脫垂患者的尿流動力學，提高生活質量，改善臨床癥狀。

綜上所述，腹腔鏡下陰道骶骨固定術能夠降低中重度子宮脫垂患者的術中出血量、促進術后恢復，改善子宮脫垂嚴重程度，提升其生活質量與性生活狀況，改善尿流動力學變化情況，值得臨床推廣。