成人導尿管相關尿路感染預防的護理證據臨床轉化研究現狀*

官雪燕 胡瑞 黃婭若 于文帆 譚亞鵬 田瑩

導尿管相關尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置導尿管后或拔除導尿管48 h 內發生的泌尿系統感染[1]。CAUTI 不僅增加疾病發病率、死亡率和醫療成本，而且延長住院時間[2]。據文獻[3]報道，尿路感染是導致院內感染的主要原因，而留置導尿管是導致尿路感染最常見的危險因素，尿路感染中70%～80%為CAUTI。據統計，如果采取相應感染控制措施，65%～70%的CAUTI 可以被預防[4]。

證據的臨床轉化過程是一個系統的組織變革過程，在科學證據的基礎上，通過團隊協作，一定程度上促進臨床護理質量持續改進[5]。盡管循證護理實踐在我國護理領域起步較晚，但是通過文獻檢索發現，近5 年發表的文獻數量急劇增加，以管道護理（含導尿管）為主題的證據臨床轉化文獻數量躍居第3，僅次于癥狀護理和圍手術期護理[6]。現將成人短期CAUTI 預防的護理循證實踐研究進展綜述如下。

1 CAUTI預防的證據資源

1975 年Stamm[7]編寫了較早的一部《導尿管相關尿路感染預防指南》，該指南介紹了CAUTI 的發生率、預后、流行病學及預防措施，最后提出了12 條推薦建議。1981 年，美國CDC 制定了《導管相關尿路感染預防指南》，對有效預防CAUTI的發生做出了重大貢獻，指南最后從置管者、尿管護理、尿管更換等12 個方面提出推薦建議[8]。2009 年，醫療感染控制措施咨詢委員會（HICPAC）對1981 年的指南進行了修訂和擴展，更新后的指南就如何實施、實施情況評價和監測等方面提出了具體的建議，且這些建議是基于循證提出的，因此這是一部基于最佳證據制定的指南[4]。2008 年，歐洲與亞洲多個協會合作發布了《歐洲和亞洲導尿管相關尿路感染的管理和預防指南》[9]；后來，感染控制與流行病學專業協會（APIC）發布了《消除導尿管相關尿路感染指南》[10]，2014 年進行了更新[11]；2009 年，美國感染病學會（IDSA）制定了《成人導尿管相關尿路感染的診斷、預防和治療國際臨床實踐指南》[12]；2012 年歐洲泌尿外科護士協會（EAUN）發布了《成人經尿道和恥骨上留置導尿管后泌尿衛生保健最佳實踐的循證指南》[13]；2017 年歐洲泌尿學協會（EAU）發布了《尿路感染指南》[14]，2022 年進行了更新。這些指南大都基于大量研究證據制定，對指導臨床正確診斷、預防和治療CAUTI 具有極其重要的參考價值。其中《導尿管相關尿路感染預防指南2009》在建議匯總Ⅲ中提出拔除導尿管時不需要夾閉[4]；2011 年《導尿管相關性尿路感染的預防指南》中提出每日對留置尿管的必要性進行審查的要求[15]；《急性護理醫院預防CAUTI 的策略：2014 年更新》中強調要使用單獨的容器清空集尿袋，避免交叉感染[16]。

我國醫院感染預防與控制的研究起步較晚，1986 年，全國醫院感染監測網開始成立，2001 年，《醫院感染診斷標準（試行）》[17]頒布，2006 年，《醫院感染管理辦法》[18]頒布，該辦法強調醫院感染管理工作需要開展必要的監測，以便采取適宜的管理措施。2009 年，衛生部頒布了6 項衛生行業標準，這是我國第一次以衛生標準的形式下發部級醫院感染管理方面的規定，其中包括《醫院感染監測規范》（WS/T312-2009），該標準規定了醫院感染監測的管理與要求、監測方法及醫院感染監測質量保證，對推進我國醫院感染監測工作有重要作用[19]。2010 年，衛生部發布了《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》[20]，分為置管前、置管時、置管后對臨床實踐進行指導。2018 年中華護理學會醫院感染護理專業委員會出版了《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識》[21]，該共識由專家組對近十年文獻進行循證整理后編寫，包括中央靜脈導管相關血流感染防控、CAUTI 防控和呼吸機相關肺炎防控，這三類導管感染是臨床較為常見的醫院感染。相比2010 年衛生部發布的指南[20]，該共識內容更為細化，建議更具有可操作性，且給出證據等級和推薦級別，便于實踐者參考選擇。

2 CAUTI預防的循證護理實踐

2.1 理論模式 在進行循證護理實踐過程中，理論/概念框架是推動其執行的有效工具，可為知識使用者最終實現行為改變提供強有力的理論支持[22]。可選擇的循證實踐理論框架包括JBI 證據應用模式、ACE Star 循證實踐模式、John Hopkin's 循證實踐模式、KTA 知識轉化模式、復旦大學循證護理中心提出的基于證據的持續質量改進模式圖、Iowa 循證實踐模式及渥太華研究應用模式等[6]。在CAUTI 預防的循證護理實踐中，研究者多采用JBI 證據應用模式[23-25]，其次是KTA 知識轉化模式[26-27]，少量使用Iowa 循證實踐模式[28]和John Hopkin's 循證實踐模式[29]。

2.2 實踐對象 CAUTI 預防的循證護理實踐對象包括老年人、一般成人及兒童。回顧文獻發現，目前研究較多的是短期留置導尿管的成人患者，即留置導尿管時長≤14 d，以成人外科術后患者為主。實施循證護理實踐前，以“PIPOST”形式結構化臨床問題時已經明確研究對象和干預實施者，即利益相關人群。因此，實踐對象包括了患者和實施者，實施者包含醫護人員及護理人員。于書慧等[26]的研究中，泌尿外科一病區共有19 名護士，在前后2 個審查階段分別收治患者179 例和189 例，因此實踐對象就是19 名護士和368 例患者。在樣本量測算方面，現階段的研究文獻并未嚴格地按照統計效應量計算樣本量，多以擬實施證據臨床轉化目標科室的實際護士人數和收治患者人數作為樣本量。因此，有的樣本量超過100，有的就很少。任憑等[24]的研究樣本量就只有科室的24 名護士，20 例患者。就近期復旦大學循證護理中心舉辦“循證護理的理論與實踐”的學習中，胡雁教授強調，在進行證據臨床轉化前需要根據研究設計進行樣本量的科學估算。

2.3 實踐領域及時長 目前與CAUTI 相關的證據臨床轉化多集中在泌尿外科、婦科、產科、神經外科、骨科及肝膽胰外科等。兒童群體多為泌尿外科患兒。一般循證護理實踐周期是半年。根據應用理論模式的不同，分配各實踐階段時長。于書慧等[26]基于KTA 框架進行研究設計，前期基線審查時長為6 個月，后期完成導尿管護理指南的變革用時6 個月，共計12 個月。盧芳燕等[30]針對肝膽胰外科短期留置尿管的患者實施證據臨床轉化時分3 個階段進行，包括證據應用前的基線審查、實踐變革和證據應用后的效果評價，各分配2 個月，共計6 個月的時間完成。針對脊髓損傷患者或者膀胱功能受損等長期留置導尿管的患者，實施研究的時間相對較長，前后共用時17 個月[31]。2015 年前后，研究者針對ICU 患者也開展了研究，主要是基于循證構建集束化護理方案對實施前后的效果進行評價[32-33]，多為歷史對照。與以往研究不同的是制定方案的內容不再來源于文獻回顧，而是循證證據，但是與嚴格的證據臨床轉化研究相比步驟較為簡化。

2.4 轉化證據內容 目前CAUTI 的指南、專家共識等較為豐富，研究者根據所處的臨床情境，護理人員的經驗判斷及患者的意愿等，在證據臨床轉化的內容選擇上，多以某個點為切入點實施轉化，如尿道口清潔、導尿管日常維護、尿管早期拔除、尿管置管操作等。實施證據臨床轉化的證據條目為5～11 條。其中轉化較多的內容依次是尿道口清潔、手衛生、導尿管早期拔除、導尿管固定、導尿管和集尿袋的更換。在我國，臨床多以碘伏或其他消毒溶液對尿道口及周圍區域進行常規清潔，但是指南提出，“留置導尿管后不要用消毒劑清潔尿道口周圍區域來作為CAUTI 預防措施，日常衛生（例如在每天洗澡時清洗尿道口周圍）是適當的”[4]。近期的系統評價也提出使用消毒劑與溫水沖洗尿道口在預防CAUTI 方面的差異沒有統計學意義，且消毒劑成本較高，對皮膚或尿道口黏膜會產生刺激引起疼痛，建議使用溫水清潔[34-36]。文獻[23，25-26]在進行該條證據臨床轉化中取得較好效果。其次，臨床實踐中護理人員常規按照3、7 d 或14 d 對集尿袋、導尿管進行更換，甚至不同醫院不同科室更換的頻率各不相同。2014 年指南提出“不要常規更換導尿管”[16]，2021 年的指南也提出“不建議定期更換導管，當出現堵塞或堵塞跡象時，應更換導管”[37]。總的來說，無論是何種類型的患者關于更換頻率這個問題，指南中都沒有給出明確的時間間隔。有的建議“按照產品說明書要求進行更換”，但是在說明書上查找后也沒見相關的說明。因此，換個角度思考，因為患者的個體差異性更換時間可能不一定是最重要的，重要的是如何早期識別導尿管堵塞的跡象，這也是需要進一步研究及護士需要掌握的知識。

2.5 障礙因素/促進因素分析 在循證實踐過程中，最難的環節是證據臨床轉化，簡而言之就是改變利益相關者以往的固有行為，提高對證據應用的依從性。在應用證據之前，需要對實際臨床實踐與最佳證據之間的差距進行審查分析，根據存在的問題尋找證據臨床轉化可能面臨的障礙因素和/或促進因素，一般可采用頭腦風暴法、魚骨圖分析法、i-PARIHS 模型，也可以采用橫斷面調查法和訪談法確定障礙因素。由于文獻報告質量的參差不齊，有的文獻未明確說明障礙因素分析的方法，直接就列出障礙因素和相應的轉化策略[30]。于書慧等[26]在查找障礙因素時采用的就是半結構式訪談法，通過與科室的19 名護士進行訪談總結出3 條障礙因素。Liang 等[25]在研究中是將基礎審查結果提交給護士，通過自下而上的形式討論出8 個障礙因素。障礙因素和/或促進因素的分析有利于精準制訂改進策略，為順利完成證據臨床轉化奠定堅實的基礎。

2.6 結局指標 在研究設計上，多數CAUTI 預防循證護理實踐研究采用前后對照設計來評價證據臨床轉化的效果。研究者多以CAUTI 發生率、護士對CAUTI 預防的知信行水平、患者的舒適度或滿意度、尿管重置率、患者住院時長、留置尿管時長等指標來進行效果評價。偶爾使用住院費用、導尿管并發癥等結局指標。患者層面、實踐者層面的評價得到研究者的重視，但是對系統層面評價較少。在循證護理實踐的實施過程中，受到臨床情境、組織文化等因素的影響，工作流程改進、人力資源優化依賴領導力在其中發揮重要作用，因此，在系統層面進行評價也具有一定的意義。

3 討論與建議

3.1 證據臨床轉化的積極意義 “基于證據，團隊協作，項目管理，持續改進”是證據臨床轉化模式的核心概念[5]。促進護理質量持續改進是每個研究者開展證據轉化的目標和動力。通過實踐，不僅有助于推動護理管理人員轉變臨床決策理念，提高決策的科學性，而且有助于提升護士的循證護理知識和循證實踐能力。護士對CAUTI 預防最佳證據知信行水平的不斷提高，對優化護士工作流程、改善患者結局如縮短導尿管留置時長、增加舒適度和滿意度，降低CAUTI 發生率等具有促進作用。趙會杰等[33]通過在ICU 實施集束化的干預策略后，CAUTI 千日感染率從3.32 例/1 000 導管日降至1.48 例/1 000 導管日，效果顯著。陳麗萍等[38]采用監測-培訓-計劃（MTP）干預模式控制重癥監護病房留置CAUTI，護士的手衛生執行率、導尿操作正確率、無菌技術操作正確率、尿液標本采集正確率分別從49.6%、73.82%、75.53%、55.22%，提高至93.51%、100%、96.88%、94.73%。盧芳燕等[30]通過在臨床轉化應用“拔除導尿管前不需要夾閉導管”后大大降低護士的工作量，工作效率明顯提高。

3.2 證據臨床轉化實施過程的局限性 臨床情境的評估是證據轉化的前提，因此，同一證據在不同臨床情境下也不一定會產生同等的效果，這一定程度上限制了研究成果的外推性。特別的，有的研究實施的情境局限在某個樣本量很小的科室，因此容易讓讀者對研究結果產生懷疑[24]。隨著證據臨床轉化模式的發展，很多研究都是基于某種理論框架開展，這在一定程度上為研究者提供了很多便利，但同時也發現，由于研究者缺乏對理論模式的深入了解，機械性地照搬，使得研究缺乏靈活性和創新性[29]。周英鳳等[39]在如何選擇知識理論模式中也對此現象做了強調。分析原因可能與我國循證護理實踐起步較晚，多數學者處于研究探索階段有關。目前以復旦大學循證護理中心為首的專家團隊每年在全國范圍都會組織多期循證護理培訓班，一定程度上促進部分護理人員對循證護理知識的了解，但是循證實踐是個系統的過程，只有真正參與實踐應用才能從根本上掌握并體會其內涵。而且，證據轉化過程中的影響因素較多，證據轉化的實踐者知識儲備不足在一定程度上就會阻礙證據的實施。因此，我國循證護理發展還需要一段時間的知識普及和實踐經驗積累。

3.3 領導力在證據轉化中的作用 一個臨床轉化項目的開展必然少不了各級領導的支持。領導力在很大程度上決定了變革目標是否能夠實現及實現的程度[40]。領導者應用個人權力通過對資源進行充分利用和有效整合，達到以最小的成本投入獲得最大的團隊效率和效益的力量[41]。有研究指出護士長證據轉化中的領導力與護士的循證實踐能力呈正相關[42]。但在很多研究中并未對領導力的發揮做過多的討論。在開展證據臨床轉化的過程中，針對現有的人力、物力及設備等條件，護士往往會表現出畏難情緒或否定態度，成為證據臨床轉化的主要障礙因素，此時，如果護士長能及時表達對項目推進的支持和必勝的決心，統籌協調各方資源，就能很大程度上緩解護士的焦慮，對順利開展證據臨床轉化發揮重要促進作用。

4 小結

CAUTI 預防的證據資源較為豐富，中外指南超過40 部，研究者通過證據轉化促進護理質量持續提升。但是，部分學者在進行證據臨床轉化時，僅在本科室實施小樣本證據轉化，所得到的研究結論缺乏可信度，實施的干預策略可推廣性不高，下一步可以嘗試按照統計效應量計算樣本量后在多中心開展證據臨床轉化。另外，提高對領導力的重視，積極發揮領導層的作用，不斷提升各級護理人員的循證實踐能力也是證據臨床轉化的重要目標。

相比于普通患者，ICU 患者普遍存在病情危重、機體免疫力下降，且留置導尿管率較高等情況，成為CAUTI 預防的重點人群，因此建議下一步在重癥患者領域開展證據臨床轉化，深度挖掘可行、易推廣的重癥患者轉化策略。