持續非臥床腹膜透析患者營養不良的影響因素

洪曉璇 齊向明

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者數量逐年增多。流行病學數據顯示，2017 年全球CKD 患者死亡人數達120 萬，預計到2040 年將增加到220 萬[1]。CKD 患者的數量正在逐年增加，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）及血液透析（hemodialysis，HD）已經成為慢性腎臟病終末期腎臟替代治療的重要方法。因為透析相關技術更新迭代，CKD 患者的長期生存率明顯升高，隨著CKD患者的壽命越來越長，營養不良問題也越來越突出。營養不良是終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）患者最常見的并發癥之一。相關研究表明，超過50%的ESRD 患者住院期間評估提示存在營養不良，這與其生存率低、病死率高有關，并顯著影響患者遠期預后，所以營養風險評估及管理對改善患者預后有極為重要的意義[2]。目前國內用于評價持續非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者營養狀態的工具主要有簡易營養評價法（mini nutrition assessment，MNA）、營養不良-炎癥評分（malnutrition inflammation score，MIS）、主觀營養評估（subjective global assessment，SGA）等，以上評價工具受主觀因素影響較大，可能存在相關偏差，不適合長期監測。為減少主觀因素的影響，有研究提出老年營養風險指數（geriatric nutritional risk index，GNRI）作為評估工具[3]。GNRI 是利用身高、實際體重、理想體重及血清白蛋白計算所得的數值，臨床工作中用于評估患者疾病狀態下的營養狀態[3]。與上述評價工具相比，GNRI 不需要主觀評價，所以更加簡單客觀。目前國內對GNRI 的相關研究較少，本研究目的在于通過GNRI 評估CAPD 患者的營養狀態，通過回顧性研究探討導致CAPD 患者營養不良的保護因素及危險因素，為日常臨床診療提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月-2022 年4 月安徽醫科大學第一附屬醫院收治的169 例CAPD 患者的臨床資料。納入標準：（1）規律行腹膜透析治療3 個月以上；（2）年齡≥18 歲；（3）精神正常，同意進行一般資料及實驗室指標采集。排除標準：（1）有惡性腫瘤、活動性肝病、心力衰竭、嚴重感染或胃腸道疾病；（2）有自身免疫系統疾病；（3）近3 個月發生過手術、創傷、使用免疫抑制劑或激素；（4）腎移植。本研究得到了安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審理批準（倫理號PJ2022-12-46）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集性別、年齡、腹透齡、身高、實際體重、體重指數（body mass index，BMI）、收縮壓、舒張壓。其中，血壓為患者入院后安靜休息半小時測得，反復測量3 次后取平均值。

1.2.2 實驗室指標 血常規（血紅蛋白、白細胞計數、血小板計數、淋巴細胞計數）、血清白蛋白、腎功能[血尿素氮、血肌酐、估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、尿酸]、血電解質（血清鉀、碳酸氫根離子）、C 反應蛋白、總膽固醇、鐵代謝（鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度）。

1.2.3 患者營養狀況評估 應用GNRI 評價CAPD 患者的營養狀況，GNRI 計算公式如下：GNRI=1.489×血清白蛋白（g/L）+41.7×（實際體重/理想體重），如果理想體重小于實際體重，實際體重與理想體重比則設置為1。理想體重計算公式：男性理想體重=身高-100-[（身高-150）/4]；女性理想體重=身高-100-[（身高-150）/2.5]。將GNRI 營養風險評估分級為：當GNRI＞98 時考慮無營養風險，當92≤GNRI≤98 考慮為低度營養風險，當82≤GNRI＜92 考慮為中度營養風險，GNRI＜82 時為高度營養風險[3]。Yamada 等[4]相關研究結果表明，以MIS 評分為參考，當GNRI＜91.2 時，考慮患者發生營養不良。以GNRI 分界值為91.2，分為營養不良組與營養正常組。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（）表示，比較采用t檢驗，不符合正態分布用M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；連續數值型正態分布資料使用Pearson 分析其與GNRI 評分的關系，偏態分布資料采用Spearman 分析其與GNRI 評分的關系；采用logistic 回歸分析對組間比較差異有統計學意義的指標進行多因素分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CAPD 患者一般資料及營養不良發生情況 本研究共納入169 例持續性非臥床腹膜透析患者，男83 例，女86 例；年齡18～80 歲，平均（50.54±0.94）歲；透析齡3～180 個月，平均（35.65±2.80）個月；原發病：慢性腎小球腎炎114 例（67.5%），糖尿病腎病14 例（8.3%），高血壓腎病30 例（17.8%），多囊腎9 例（5.3%），其他2 例（1.2%）。169 例CAPD 患者GNRI 值為（91.49±0.50），其中無營養風險25 例（14.8%），低度營養風險51 例（30.2%），中度營養風險81 例（47.9%），高度營養風險12 例（7.1%）。以GNRI 分界值為91.2，分為營養不良組86 例（50.9%）與營養正常組83 例（49.1%）。

2.2 CAPD 患者發生營養不良的單因素分析 與營養正常組比較，營養不良組年齡、C 反應蛋白水平更高，而舒張壓、血清白蛋白、血紅蛋白、碳酸氫根、尿酸、轉鐵蛋白飽和度水平均更低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 CAPD患者發生營養不良的單因素分析

2.3 影響因素相關性分析 GNRI 與舒張壓、血清白蛋白、尿酸、血紅蛋白、碳酸氫根、轉鐵蛋白飽和度均呈正相關，與年齡、C 反應蛋白均呈負相關（P＜0.05），見表2。

表2 影響因素與GNRI的相關性分析

2.4 影響CAPD 患者營養狀態的多因素分析 將上述因素帶入多因素分析中，年齡是引起CAPD 患者發生營養不良的獨立危險因素，血清白蛋白、碳酸氫根、尿酸是CAPD 患者發生營養不良的保護因素（P＜0.05），見表3。

表3 營養狀態影響因素的多因素分析

3 討論

營養不良是一種常見的病理狀態，是由于營養物質攝入缺乏、需求增加或丟失增多，導致體內蛋白質及能量儲備下降，無法滿足人體代謝需要，主要表現為疲勞、乏力、體重和免疫力下降等[5]。CAPD 患者目前普遍存在著營養不良，營養不良會影響腹膜透析的治療效果，導致透析患者感染率增高，同時還會使透析患者心血管事件及死亡相關風險增加，影響患者預后[6]。CAPD 患者腹膜透析液灌入后產生的飽腹感、留置腹透液后導致胃容量變小、持續從腹透液中吸收葡萄糖、腹透液生物相容性差、透析不充分導致毒素累積等會影響患者食欲，導致營養物質攝入不足。透析患者長期營養物質攝入不足、消耗增加及額外丟失，最終引起CAPD 患者出現不同程度的營養不良。GNRI 是一種簡便、客觀的營養風險篩查工具。Yamada 等[7]的研究結果表明，GNRI 對長期動態監測HD 患者的營養狀態有重要意義，且能夠預測透析患者的不良結局。因此發現導致營養不良的危險因素和保護因素并及早進行干預，對改善CAPD 患者預后具有重要的臨床價值。

本研究應用GNRI 評估CAPD 患者的營養狀態，發現營養不良的發生率為50.9%。通過多因素logistic 回歸分析發現年齡是CAPD 患者發生營養不良的危險因素，碳酸氫根、血清白蛋白、尿酸是CAPD 患者營養不良的保護因素（P＜0.05）。

本研究中，營養不良者有86 例，其中年齡大于65 歲的有16 例，營養正常組年齡大于65 歲者共2 例，營養不良組年齡＞65 歲人數多于營養正常組。營養不良組平均年齡大于營養正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。袁靜等[8]對高齡與腹膜透析患者蛋白質和能量物質儲備下降相關性的研究結果相同。隨著患者年齡增長，其身體呈現不同程度的衰弱，身體功能日漸退化。該群體面臨的常見問題是肌肉減少癥及骨質疏松，骨密度下降、肌肉質量減少、脂肪積累，導致老年患者力量喪失、功能下降及耐力變差。感官變化、食欲失調、飲食結構限制、老年性牙齒脫落、唾液分泌減少、胃酸分泌減少、胃腸蠕動減慢、胃排空延遲等導致患者蛋白質和熱量的攝入難以滿足日常需要，加上抑郁、焦慮情緒等社會心理因素，從而對營養狀態產生不良影響[9]。因此，對于年齡較大的患者，應更注重均衡膳食、增強食欲，保證攝入足夠的蛋白質和能量，減少不必要的消耗及流失，同時注意關注老年患者的心理問題。

本研究結果顯示，血清白蛋白水平與營養狀態呈正相關，這與Kittiskulnam 等[10]報道的白蛋白降低與PD 患者肌肉質量降低有關結果相符。白蛋白是監測透析患者營養狀態最常見的生化標志物之一，是PD 患者死亡的重要預測指標，在體內擔負著重要的生理功能，如維持血漿膠體滲透壓，運輸血液中的代謝產物，提供巰基清除氮、氧自由基，維持血管的正常通透性[11]。據報道，PD 患者透析過程中，每日經腹透液丟失的白蛋白達8.6 g[12]，低蛋白血癥是透析患者死亡的獨立危險因素，在臨床工作中應予重視。

正常的腎臟維持穩定的酸堿平衡，CKD 進展引起腎臟氫離子排泄減少，導致酸中毒的發生，碳酸氫根為糾正酸中毒而消耗。相關研究表明，慢性酸中毒狀態不僅會導致全身癥狀及多臟器功能衰竭，還可導致蛋白質分解增加，同時導致蛋白質合成代謝減低，引起負氮平衡[13]。另外，酸中毒會導致內分泌代謝紊亂，這可能與生長激素、胰島素樣生長因子-1 釋放減少、甲狀腺功能減低有關[14]。酸中毒還會導致血清瘦素水平降低，相關研究表明，瘦素與血清白蛋白一樣，是ESRD 患者的負急性期反應物[15]。

血尿酸是嘌呤代謝的終產物，約2/3 由腎臟排出，CKD 患者由于腎功能下降，致使尿酸經腎臟的清除減少[16]。尿酸水平高與蛋白質及核苷酸等必需營養物質攝入充足呈正相關，提示患者的營養狀態良好。同時尿酸作為抗氧化劑及自由基清除劑，可以保護機體不受氧化應激的傷害[17]。

綜上所述，對營養不良進行早期識別并干預是改善透析患者預后的重點，可以通過營養狀態的評估來判定CAPD 患者是否發生營養不良。GNRI 可便捷客觀地評估患者的營養狀態，可早期發現患者的營養不良，從而盡早制訂個體化營養方案來對患者的營養狀態進行早期干預，以降低營養不良導致的住院率及病死率。CAPD 患者的營養狀態受多種因素共同影響，然而年齡增長在排除多種混雜因素后仍為CAPD 患者發生營養不良的危險因素。因此，對于老年患者，在臨出工作中應注意監測其營養狀態，定期檢測白蛋白、尿酸、碳酸氫根，發現存在營養不良時及早做出干預。