神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者炎癥因子、預(yù)后及血清MMP-9、GM-CSF的影響*

魏小兵 溫一奇 李素美 胡永珍 劉洋 龍青山 黃楚濤 劉惜弟

高血壓是中老年高發(fā)的一類(lèi)疾病，隨著機(jī)體血壓升高，可導(dǎo)致大腦底部動(dòng)脈發(fā)生病理性改變，出現(xiàn)玻璃樣病變、纖維樣病變，進(jìn)而導(dǎo)致血管破裂，出現(xiàn)腦缺血、出血等病理變化，若發(fā)病期間情緒浮動(dòng)較大或過(guò)度用力，可引起血壓持續(xù)上升，導(dǎo)致腦血管破裂出血[1]。而一旦并發(fā)腦出血，可導(dǎo)致腦組織損傷、缺血缺氧，干預(yù)不及時(shí)，可誘發(fā)癱瘓或意識(shí)障礙，危及生命安全，對(duì)此需盡早阻斷血腫繼發(fā)病變、消除血腫、改善腦組織缺血，降低病死率[2]。手術(shù)是目前治療高血壓腦出血首選方法，傳統(tǒng)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)雖視野較好，適應(yīng)證廣泛，但創(chuàng)傷性較大，預(yù)后不佳[3]。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)符合微創(chuàng)理念，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，更具有安全性、簡(jiǎn)便性、微創(chuàng)性，更受臨床工作者及患者青睞。而經(jīng)外側(cè)裂入路術(shù)式能夠利用自然間隙，進(jìn)入血腫腔，僅需少量切開(kāi)島葉皮質(zhì)，對(duì)顳葉皮質(zhì)無(wú)明顯影響，可減輕對(duì)神經(jīng)功能損傷，在神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下完成，安全性更高，更好探查出血點(diǎn)，止血效果更好[4]。然而，目前臨床上關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)報(bào)道較少，效果仍處于探索階段，基于此，本文進(jìn)一步分析該項(xiàng)術(shù)式優(yōu)勢(shì)以及在高血壓腦出血患者中作用性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2017 年2 月-2022 年2 月選取惠州市第三人民醫(yī)院的97 例高血壓腦出血患者作為本次研究對(duì)象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合手術(shù)適應(yīng)證；③腦出血發(fā)病到治療時(shí)間≤6 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②合并腦干出血、腦動(dòng)脈瘤；③合并重要器官功能障礙；④麻醉禁忌證；⑤顱內(nèi)血管畸形；⑥術(shù)前合并全身感染性疾病或顱內(nèi)感染疾病。采用非隨機(jī)對(duì)照法，根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組（n=49）和對(duì)照組（n=48）。研究符合院倫理審查[2021]25 號(hào)，簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均需控制顱內(nèi)壓、糾正水電解質(zhì)代謝、吸氧、止血、預(yù)防感染等常規(guī)治療。由同一組醫(yī)師完成手術(shù)操作。對(duì)照組采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療，行全麻，骨窗直徑＜4 cm，剪開(kāi)硬腦膜，呈“十”字形，逐層切開(kāi)后，腦針穿刺探查血腫位置，避開(kāi)功能區(qū)和血管，經(jīng)腦回切開(kāi)，清除血腫量，注意清除量需超過(guò)60%，根據(jù)腦壓情況選擇是否進(jìn)行硬腦膜縫合。觀察組在神經(jīng)內(nèi)鏡下清除術(shù)，行全身麻醉，取仰臥位，切口位置選擇在發(fā)跡內(nèi)跨外側(cè)裂弧形處，逐層切開(kāi)頭皮、組織，搖鉆鉆骨孔，對(duì)腦組織分離后，建立通道（直徑1.5 cm），沿著側(cè)裂額葉，分離血腫，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，在引導(dǎo)下完成血凝塊清除，注意避開(kāi)附近正常組織，隨后沖洗血腫區(qū)域，若無(wú)活動(dòng)性出血后，退出內(nèi)鏡。兩組術(shù)后均需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)瞳孔、體溫、血壓、呼吸變化，常規(guī)進(jìn)行吸氧、心電監(jiān)護(hù)，對(duì)于大面積腦水腫患者需給予激素治療，控制血壓，保持腦血流，腦灌注維持70 mmHg，并給予質(zhì)子泵阻滯劑、腦細(xì)胞活化劑、神經(jīng)保護(hù)、抗感染等基本治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組手術(shù)效果（包括手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間）。（2）比較兩組血腫清除率和術(shù)前、術(shù)后血腫量。（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%=血腫清除率。（3）比較兩組血清指標(biāo)。抽取受檢者5 mL 肘靜脈血，血清分離，離心10 min，速率1 500 r/min，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（4）日常生活能力評(píng)分量表（ADL）：評(píng)估如廁、修飾、吃飯、上下樓梯、穿衣、活動(dòng)、洗澡等指標(biāo)，最高分100 分，分值越高，生活質(zhì)量越高[6]；神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)分：評(píng)估共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、視野等，最高分42 分，分值越低，神經(jīng)功能越佳[7]。（5）比較兩組預(yù)后情況，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）法，5 分：對(duì)日常工作、生活無(wú)明顯影響，伴輕度殘疾；4 分：可獨(dú)立生活，進(jìn)行適量工作，伴中度殘疾；3 分：意識(shí)清晰，但需他人照料日常生活；2 分：植物人狀態(tài)；1 分：死亡[8]。（6）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、顱內(nèi)感染、消化道出血、術(shù)后再出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組平均年齡（69.41±3.13）歲；男29 例，女20 例；高血壓病程（10.35±2.11）年；出血量（37.48±2.54）mL；血腫類(lèi)型：后部型21 例，中間型15 例，前部型13 例。對(duì)照組平均年齡（69.59±3.22）歲；男27 例，女21 例；高血壓病程（10.49±2.23）年；出血量（37.68±2.31）mL；血腫類(lèi)型：后部型24 例，中間型14 例，前部型10 例。兩組年齡、病程、出血量、性別、血腫類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)效果比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)效果對(duì)比（）

2.3 兩組血腫量和清除率比較 觀察組血腫清除率高于對(duì)照組，術(shù)后血腫量少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血腫量和清除率對(duì)比（）

表2 兩組血腫量和清除率對(duì)比（）

2.4 兩組血清指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組各項(xiàng)血清指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組TNF-α、IL-6、CRP 較術(shù)前均升高，MMP-9、GM-CSF 均降低，且觀察組術(shù)后7 d 的TNF-α、IL-6、CRP、MMP-9、GM-CSF 均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清指標(biāo)對(duì)比（）

表3 兩組血清指標(biāo)對(duì)比（）

*與對(duì)照組術(shù)后7 d 比較，P＜0.05。

2.5 兩組各項(xiàng)評(píng)分比較 術(shù)前，兩組ADL 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分比較術(shù)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月，兩組ADL 評(píng)分較術(shù)前均升高，NIHSS評(píng)分均降低，且觀察組術(shù)后6 個(gè)月的ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比[分，（）]

表4 兩組各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比[分，（）]

2.6 兩組預(yù)后情況比較 觀察組整體預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組（Z=-2.819，P=0.005），見(jiàn)表5。

表5 兩組預(yù)后情況對(duì)比[例（%）]

2.7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=6.277，P=0.012），見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

高血壓患者血壓持續(xù)上升，可導(dǎo)致血管阻力增加，引起腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化，使得局部缺血缺氧引起代謝障礙，若干預(yù)不及時(shí)，還可誘發(fā)纖維樣壞死和脂肪玻璃樣病變，形成夾層動(dòng)脈瘤，一旦破裂，便可引發(fā)腦出血[9]。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約有40 萬(wàn)例高血壓腦出血患者，此類(lèi)疾病極易因血凝塊壓迫神經(jīng)根，引起神經(jīng)功能障礙，危及患者生命安全[10]。目前以手術(shù)治療為主，以降低顱內(nèi)壓力、清除血腫、預(yù)防腦繼發(fā)性損傷，降低病死率[11]。傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)雖操作簡(jiǎn)便、術(shù)野清晰，減壓、血腫清除效果均尚可，但創(chuàng)傷性較大，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易并發(fā)肺部感染、上消化道出血、再次出血等并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)[12]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，手術(shù)技術(shù)更傾向于精準(zhǔn)、微創(chuàng)化。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路術(shù)式具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便優(yōu)勢(shì)，可在減輕對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷基礎(chǔ)上，提高血腫清除率，改善預(yù)后[13]。

兩組手術(shù)效果比較中，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均更短，出血量更少，是因神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)操作更為簡(jiǎn)便，視野寬闊，方便發(fā)現(xiàn)細(xì)微出血點(diǎn)，利于血腫附近細(xì)小血管的辨認(rèn)，從而達(dá)到止血效果，利于在短時(shí)間內(nèi)清除血塊，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，提高血腫清除率，利于術(shù)后恢復(fù)[14]。同時(shí)，觀察組血腫量少于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)能夠提高血腫清除率和血腫量，保證臨床療效。分析原因：一方面神經(jīng)內(nèi)鏡具有圖像清晰、視野好、照明好等優(yōu)勢(shì)，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下完成手術(shù)，能夠避免硬膜外血腫的激發(fā)情況，有效避開(kāi)血管，準(zhǔn)確清除血腫點(diǎn)，且通過(guò)擴(kuò)大視野，能夠更直觀地觀察到深部結(jié)構(gòu)，避免出現(xiàn)死角，方便不同角度清除血腫，大大提高清除率和臨床療效；另一方面經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)可先通過(guò)緩慢釋放部分腦脊液，進(jìn)入血腫腔，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，促使深部血腫向外移位，利于充分清除血腫，相比于傳統(tǒng)經(jīng)顳中入路能夠避免過(guò)度牽拉腦組織，清除深部血腫[15-16]。從預(yù)后角度分析，觀察組整體預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，與蔣耀峰等[17]研究報(bào)道相似。進(jìn)一步說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)能夠減輕對(duì)腦組織損害，降低對(duì)神經(jīng)功能損傷，獲取良好手術(shù)效果。

以往研究表明，顱腦手術(shù)可因過(guò)度牽拉、暴露，誘發(fā)機(jī)體發(fā)生全身或局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致TNF-α、IL-6、CRP 等炎癥因子過(guò)度表達(dá)[18]。兩組接受手術(shù)后，TNF-α、IL-6、CRP 水平均較術(shù)前有所升高，說(shuō)明手術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)產(chǎn)生一定影響。然而，觀察組TNF-α、IL-6、CRP 穩(wěn)定情況均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)能夠減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定病情。另外，MMP-9 是基質(zhì)金屬蛋白族成員之一，可重塑、降解細(xì)胞外基質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)腦出血后，會(huì)產(chǎn)生大量MMP-9，而高水平表達(dá)會(huì)引導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞壞死及變形，破壞血腦屏障，加劇腦損傷。GM-CSF 由巨噬細(xì)胞和T 細(xì)胞產(chǎn)生，能夠誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞前體和粒細(xì)胞前體細(xì)胞呈集落生長(zhǎng)，具有誘導(dǎo)分化、促進(jìn)生長(zhǎng)等作用。分析本研究，觀察組術(shù)后7 d 的MMP-9、GM-CSF 水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)能夠降低MMP-9、GM-CSF 水平，改善預(yù)后。從安全性角度分析，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，是因經(jīng)外側(cè)裂入路能夠迅速解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，從而降低顱內(nèi)壓，緩解顱腦損傷，且在神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下完成手術(shù)能夠更好地暴露出血點(diǎn)，方面手術(shù)操作，減少術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染等[19]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)具有微創(chuàng)、安全優(yōu)勢(shì)，用于高血壓腦出血患者中，可提高血腫清除率，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)意識(shí)狀態(tài)早期恢復(fù)，改善神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量。