右美托咪定聯(lián)合氫嗎啡酮在喉罩無肌松全麻宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

逄立俠 溫來友 吳震 陳建慶

宮腔鏡手術(shù)是早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療宮腔占位的優(yōu)良手段[1]，宮腔鏡手術(shù)傳統(tǒng)麻醉方法多采用保留自主呼吸不插管靜脈全麻，用藥多采用丙泊酚復(fù)合各種阿片類藥物，缺點(diǎn)在于麻醉深度難以掌控，阿片類藥物易導(dǎo)致呼吸抑制及蘇醒延遲[2]。喉罩無肌松機(jī)控呼吸全身麻醉能達(dá)到理想的麻醉效果[3]、保障患者安全。然而在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)在不使用肌松藥的情況下，要想順利置入喉罩并維持機(jī)械通氣、手術(shù)操作刺激不引起體動(dòng)、掙扎，丙泊酚及阿片類藥物的使用量很大，大大延長了術(shù)后蘇醒時(shí)間。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，本身有較為明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[4]，右美托咪定全麻輔助用量緩慢靜注對呼吸影響輕微[5]。氫嗎啡酮為μ 受體強(qiáng)效激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，脂溶性高，容易通過血腦屏障，半衰期短[6]。本研究將喉罩無肌松全麻宮腔鏡手術(shù)中右美托咪定和氫嗎啡酮聯(lián)合應(yīng)用，與舒芬太尼進(jìn)行比較，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1-12 月于江陰市人民醫(yī)院行宮腔鏡手術(shù)的女性患者58 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)部位僅限于宮腔；（2）張口度≥3.5 cm、甲頦間距≥6.5 cm、改良Mallampati 氣道分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）BMI≤18 kg/m2或≥30 kg/m2；（2）伴有心臟疾病，如各種心律失常、心功能障礙等；（3）伴有呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺炎等；（4）伴有困難氣道的各種因素，如小下頜、齙牙、頸短、上頜骨前突、口咽腔狹小、下頜骨肥大等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中改變麻醉或手術(shù)方式；（2）手術(shù)時(shí)間過短（≤5 min）或過長（≥30 min）；（3）術(shù)中喉罩移位無法保證足夠通氣量或氣道壓過高；（4）數(shù)據(jù)記錄不完整。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為右美托咪定+氫嗎啡酮組（DH 組）與舒芬太尼組（SF 組），每組29 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并全部簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術(shù)前禁飲食8 h，入室后，開放外周靜脈，乳酸鈉林格注射液（生產(chǎn)廠家：南京正大天晴制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32026392，規(guī) 格：500 mL/袋）500 mL 靜 滴，行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心電圖、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2），如HR≤50 次/min，則靜注硫酸阿托品（生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H23021177，規(guī)格：2 mL∶1 mg）0.5 mg，待心率上升并穩(wěn)定后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)：DH 組先緩慢靜注右美托咪定（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）0.2 μg/kg（≥10 min）后，依次靜注氫嗎啡酮（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn) 字H20120100，規(guī) 格：2 mL∶2 mg）0.02 mg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）2.5 mg/kg；SF 組依次靜注舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5 mL∶250 μg）0.3 μg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg，待患者平靜入睡后，面罩加壓人工通氣，充分充氧去氮后置入3#或4#喉罩，接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，間歇正壓通氣（IPPV）模式，設(shè)置潮氣量7～10 mL/kg、通氣頻率10～13 次/min、吸呼比1∶2，監(jiān)測并調(diào)整呼末二氧化碳在35～45 mmHg，麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚6 mg/（kg·h）。接腦電雙頻監(jiān)測儀監(jiān)測BIS 值，手術(shù)開始前通過減慢丙泊酚泵注速度或適量靜注丙泊酚，調(diào)整BIS 值在40～50，手術(shù)結(jié)束后，簡易呼吸囊手控呼吸送麻醉后恢復(fù)室蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組全麻誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始前（T1）、手術(shù)開始10 min 后（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）的HR、MAP 及T1、T2、T3的BIS，記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至蘇醒時(shí)間及術(shù)中體動(dòng)人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)量資料組間比較先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 與SF 組相比較，DH組T0、T3時(shí)HR、MAP 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），DH 組T1、T2時(shí)HR、MAP 均高于SF 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組HR、MAP比較（）

表2 兩組HR、MAP比較（）

2.3 兩 組BIS 比 較 DH 組T1、T2時(shí)BIS 均 低于SF 組，T3時(shí)高于SF 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組BIS比較（）

表3 兩組BIS比較（）

2.4 兩組蘇醒時(shí)間及體動(dòng)發(fā)生率比較 DH 組蘇醒時(shí)間短于SF 組，體動(dòng)發(fā)生率低于SF 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組蘇醒時(shí)間及術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率比較

3 討論

宮腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，是診斷、治療宮腔病變的優(yōu)良手段，具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值，近年來在臨床應(yīng)用發(fā)展迅速。傳統(tǒng)的麻醉方案多采用鎮(zhèn)靜藥物如丙泊酚，復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物如舒芬太尼，保留自主呼吸靜脈不插管全身麻醉。舒芬太尼為強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)劑，可提供完善的鎮(zhèn)痛效果，但舒芬太尼易引起明顯的呼吸抑制及蘇醒延遲，對于要求快速蘇醒的宮腔鏡手術(shù)，舒芬太尼的應(yīng)用受到了限制[7]，探索更合理有效的用藥方案就顯得非常重要。

右美托咪定為特異性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)靜作用被一般被認(rèn)為是抑制了腦內(nèi)藍(lán)斑核的去甲腎上腺素（NE）神經(jīng)元沖動(dòng)發(fā)放從而導(dǎo)致全腦的NE 釋放減少[8]。右美托咪定分布半衰期約為6 min，消除半衰期約為2 h，在整個(gè)手術(shù)期間都能維持有效的血藥濃度[9]，同時(shí)右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥有良好的協(xié)同作用，可減少全麻藥用量[10]，明顯提高全麻藥的麻醉效能，提高術(shù)中麻醉的平穩(wěn)性，減少了患者掙扎、體動(dòng)的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示，DH 組患者術(shù)中對手術(shù)刺激強(qiáng)弱變化有很好的耐受性，患者術(shù)中BIS 較SF 組低，術(shù)畢BIS 較SF 組高，與右美托咪定節(jié)省阿片類藥物用量有關(guān)，使麻醉更加平穩(wěn)，保證手術(shù)操作的順利進(jìn)行。

右美托咪定鎮(zhèn)靜作用又具有易被喚醒的特點(diǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定是通過激活腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA）多巴胺（DA）神經(jīng)元，從而導(dǎo)致右美托咪定易被喚醒的神經(jīng)藥理學(xué)機(jī)制[12]。右美托咪定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)呈自然睡眠樣，是一種“隨時(shí)可喚醒的鎮(zhèn)靜”，而對呼吸功能無明顯抑制作用[13]。這為婦科宮腔鏡等短小手術(shù)應(yīng)用右美托咪定后蘇醒迅速打下了良好的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，DH 組術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯短于SF 組。右美托咪定較長時(shí)間靜注會(huì)引起蘇醒時(shí)間延長，本研究采用單次小劑量緩慢靜注的給藥方法，有效地避免了靜脈長時(shí)間靜注引起的蘇醒延長，又因?yàn)榭梢詼p少阿片類藥物用量，避免了阿片藥物引起的蘇醒延長，通過與SF 組比較，顯示出明顯縮短蘇醒時(shí)間的效果。

右美托咪定通過激活腦干藍(lán)斑神經(jīng)元α2A受體，產(chǎn)生抗交感作用[14]，靜注速度過快可能產(chǎn)生迷走神經(jīng)興奮的心血管系統(tǒng)表現(xiàn)，這對于自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能相對弱化的老年人、重癥患者較為明顯，可能產(chǎn)生嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)功能抑制如心率、血壓下降等[15]。行宮腔鏡日間手術(shù)的患者多為身體一般情況良好的年輕女性，交感神經(jīng)張力較高，應(yīng)激代償反應(yīng)敏感、迅速，心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力較強(qiáng)，對抗右美托咪定的迷走神經(jīng)興奮作用較強(qiáng)，一般不至于產(chǎn)生嚴(yán)重的心率減慢、血壓下降，即使發(fā)生一過性心率、血壓下降，也可自行短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。本研究中，采用的是稀釋濃度的小劑量右美托咪定緩慢靜注（≥10 min），并未出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟功能抑制、血流動(dòng)力學(xué)下降?？梢缘贸鼋Y(jié)論：對于一般情況良好的年輕患者，右美托咪定緩慢靜注對心血管功能影響不大，血壓和心率能保持平穩(wěn)。

氫嗎啡酮為嗎啡的半合成衍生物，是一種高選擇性、高效的新型純?chǔ)?受體激動(dòng)劑強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥[16]，其鎮(zhèn)痛效力強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的8～10 倍，呼吸的抑制作用小。有研究發(fā)現(xiàn)，氫嗎啡酮與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用于全身麻醉手術(shù)，可提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平，且不引起呼吸抑制[17]，具有明顯的臨床應(yīng)用優(yōu)勢[18-19]。本研究通過右美托咪定與氫嗎啡酮聯(lián)用，即降低了氫嗎啡酮用藥量，又通過右美托咪定協(xié)同作用增強(qiáng)氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，提高術(shù)中麻醉穩(wěn)定性，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，取得了良好的麻醉效果，是一種較好的用藥方案。本研究不足之處在于選取病例年齡段較為局限，中老年患者是否能取得相似的研究結(jié)論尚待確定，同時(shí)SF 組未加用右美托咪定，二者合用在宮腔鏡術(shù)中的作用無法確定，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，右美托咪定0.2 μg/kg 靜注（≥10 min）聯(lián)合氫嗎啡酮0.02 mg/kg 靜注在喉罩無肌松全麻宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用合理有效，可穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減少BIS 波動(dòng)，使術(shù)中麻醉平穩(wěn)，縮短蘇醒時(shí)間，適合于快速短小的宮腔鏡手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。