CT定量分析鑒別肺亞實性肺腺癌不同病理亞型的價值*

駱科純 包軍軍

近年來，流行病學調查顯示，我國肺癌位于癌癥發病率之首，且5 年生存率僅為15%左右[1-2]。CT 是檢查肺部結節的重要手段，且CT 影像學根據肺結節是否將肺實質完全遮蓋可將其分為實性結節與亞實性結節，肺癌篩查中肺亞實性結節的檢出率已明顯增加，且一般屬于肺腺癌[3-4]。國際多學科分類標準認為，肺腺癌包括不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤性肺腺癌（MIA）、浸潤性肺腺癌（IAC）等病理亞型，不同病理亞型需采取不同治療手段，因此評價肺亞實性肺腺癌患者的IAC 發生情況對于最佳治療方案的確定及預后的評估具有重要意義[5-6]。目前傳統影像學依據已無法滿足臨床需求，對于臨床診斷鑒別價值減少，導致難以把握最佳治療時間[7]。以往大多數研究已通過CT 定性分析肺腺癌的病理亞型[8]或CT 定量分析浸潤性肺腺癌亞型[9]，但關于CT 定量直接鑒別肺亞實性肺腺癌的病理亞型鮮有報道。基于此，本文納入57 例肺亞實性肺腺癌患者，開展回顧性研究，探究CT 定量對其病理亞型的鑒別價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2022 年6 月海安市中醫院肺亞實性肺腺癌患者57 例，其中男27 例，女30 例；年齡34～70 歲，平均（52.41±7.32）歲；結節直徑11.5～17.9 mm，平均（14.54±1.18）mm；結節部位：右肺上葉31 例，右肺中葉1 例，右肺下葉7 例，左肺上葉13 例，左肺下葉5 例；吸煙史15 例，家族史3 例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期18 例，Ⅲ～Ⅳ期39 例；分化程度：低分化30 例，中/高分化27 例；淋巴結轉移37 例。納入標準：均符合文獻[10]《肺亞實性結節影像處理專家共識》中亞實性結節的診斷標準；均經手術或活檢病理證實為肺腺癌，且切片保存完整；均行胸部CT 檢查，且此前未接受任何抗腫瘤治療；均為單發結節；CT 圖像質量清晰，無明顯偽影；臨床與病理資料完整。排除標準：合并毛細支氣管炎、間質性肺病、肺部感染、肺不張等其他肺部疾病；合并其他部位惡性腫瘤；合并心腦肝腎等原發性疾病；合并免疫系統疾病或嚴重急慢性疾病；配合度與治療依從性差。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法（1）統計臨床特征，包括性別、年齡、結節部位、結節直徑、吸煙史、家族史、臨床分期、分化程度、淋巴結轉移。（2）CT 檢查方法，采用荷蘭飛利浦256 排iCT，均接受常規胸部CT 容積掃描，掃描范圍為肺尖至后肋膈角，掃描參數為管電壓120 kVp，矩陣512×512，螺距0.993，薄層重組層厚1 mm 或1.25 mm，采用縱隔窗（窗位40 HU，窗寬400 HU）或肺窗（窗位-600 HU，窗寬1 500 HU）顯示圖像，必要時可對窗位、窗寬進行調整，從而觀察病變內部情況，然后將掃描圖像傳送至影像歸檔和通信系統（PACS）進行儲存。（3）圖像后處理及CT 定量參數測定，采用3D-CT 肺結節分割軟件（Fire Voxel）逐層勾畫感興趣區（ROI），包括肺結節及周圍肺組織（1～3 mm），并盡量排除支氣管、血管等；分割閾值為-188 HU 及-675 HU，計算機可自動識別CT 值＞-188 HU 的成分定義為實性成分，CT 值＞-675 HU 的成分定義為結節整體，并自動計算結節總體積、實性成分體積、三維平均CT值、實性成分平均CT 值，并據此計算實性成分體積比、結節總質量、實性成分質量、實性成分質量比，其中實性成分體積比=實性成分體積/結節總體積×100%；實性成分質量=（實性成分平均CT值+1 000）×實性成分體積；結節總質量=（三維平均CT 值+1 000）×結節總體積；實性成分質量比=實性成分質量/結節總質量×100%。（4）病理亞型診斷：所有患者行手術病理切除或穿刺活檢后取病理組織，切片經石蠟包埋固定，并采用常規蘇木精-伊紅染色及免疫組織化學法染色，根據文獻[11]《IASLC/ATS/ERS 國際多學科肺腺癌新分類標準》進行病理亞型分型，包括AAH、AIS、MIA、IAC，其中前三者均定義為非浸潤性肺腺癌（n-IAC），邀請2 名經驗豐富的病理科醫師共同判斷，意見不一致時可討論決定至一致。

1.3 觀察指標（1）肺亞實性肺腺癌病理亞型分布。（2）IAC 與n-IAC 患者臨床特征比較。（3）IAC 與n-IAC 患者CT 定量參數比較。（4）CT 定量參數對病理亞性的診斷鑒別價值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 對數據進行分析，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以（）表示，行t檢驗；采用受試者工作特征（ROC）曲線評估CT 定量參數對病理亞型的診斷鑒別價值。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺亞實性肺腺癌病理亞型分布 57 例肺亞實性肺腺癌患者經病理診斷AAH 患者11 例、AIS 患者8 例、MIA 患者5 例、IAC 患者33 例，n-IAC 患者共24 例。

2.2 IAC 患者與n-IAC 患者臨床特征比較 IAC 患者與n-IAC 患者性別、年齡、結節部位、吸煙史、家族史比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；IAC患者結節直徑、Ⅲ～Ⅳ期占比、低分化占比、淋巴結轉移占比均大于n-IAC 患者（P＜0.05）。見表1。

表1 IAC患者與n-IAC患者臨床特征比較

2.3 IAC 患者與n-IAC 患者CT 定量參數比較 IAC患者結節總體積、實性成分體積、三維平均CT 值、實性成分平均CT 值、實性成分體積比、結節總質量、實性成分質量、實性成分質量比均大于n-IAC患者（P＜0.05），見表2。

表2 IAC患者與n-IAC患者CT定量參數比較（）

表2 IAC患者與n-IAC患者CT定量參數比較（）

2.4 CT 定量參數對病理亞性的診斷鑒別價值 經ROC 曲線分析顯示，實性成分體積比、實性成分質量比鑒別肺亞實性肺腺癌病理亞型的cut-off 值分別為24.59%、28.74%，AUC 分別為0.865、0.928，敏感度分別為84.85%、93.94%，特異度分別為87.50%、79.17%，見表3、圖1。

表3 CT定量參數對病理亞性的診斷鑒別價值

圖1 CT定量參數對病理亞性診斷鑒別價值的ROC曲線

3 討論

隨著肺亞實性肺腺癌中軟組織比例的擴大，結節內密度的異質性增加，且亞實性結節的持續性存在可能會導致肺癌病理亞型從AAH 過渡至IAC，手術切除是治療肺腺癌的重要手段[12]；但不同病理亞型手術方式存在一定差異，其中IAC 多行肺葉切除，非IAC 多行局部切除，因此術前證實肺亞實性肺腺癌的病理亞型對術式選擇、預后具有重要意義[13]。

亞實性結節的組織學特征為肺泡上皮增生，肺泡細胞數量增加，肺泡間隔增厚，且細支氣管末端液體聚集[14-15]。本文結果顯示，IAC 患者結節直徑、Ⅲ～Ⅳ期占比、低分化占比、淋巴結轉移占比均大于n-IAC 患者（P＜0.05）。分析其原因為，亞實性結節越大、實性成分越多，則IAC 的風險也越高，且與生存情況密切相關，結節直徑屬于最直觀的指標，以往研究已證實亞實性結節的直徑是預測肺腺癌浸潤情況的重要危險因素[16-17]。同時IAC 患者的惡性程度更高，必定與相關病理特征如分期、分化程度、淋巴結轉移等具有一定關聯性[18-19]。臨床多采用CT 進行影像學診斷，其中AAH 表現為肺內小病變，多為細胞性及異型性，此時單純從形態角度判斷疾病較為困難[20-21]；AIS 同樣存在一定局限性，狀態整體處于非黏液性，間質硬化變寬，而MIA 癌細胞沿壁生長，且存在浸潤細胞間質[22-23]。因此單純影像學定性診斷肺亞實性肺腺癌病理亞型較為困難，很難客觀定量的進行鑒別分析。蔣宇等[24]研究表明，肺亞實性結節的CT 差值和質量可作為鑒別IAC 與MIA、浸潤前病變的可靠指標，且二者聯合的診斷效能更高。基于此，筆者同樣采用CT 定量分析進行鑒別判斷，結果顯示IAC 患者結節總體積、實性成分體積、三維平均CT 值、實性成分體積比、實性成分平均CT 值、結節總質量、實性成分質量、實性成分質量比均大于n-IAC 患者（P＜0.05）。分析其原因為隨著肺腺癌浸潤程度的增加，亞實性結節內部的密度差異增加，病灶密度逐漸不均勻，而平均CT 值與結節密度存在正相關的關系，當增生腫瘤細胞逐漸充填肺泡腔時，結節密度會逐漸增高，平均CT 值增大[25-27]。但單一評估結節體積或質量具有一定局限性，因此常采用實性成分體積比、實性成分質量比進行評估[28-30]。筆者采用ROC 曲線分析，實性成分體積比、實性成分質量比鑒別肺亞實性肺腺癌病理亞型的cut-off 值分別為24.59%、28.74%，AUC 分別為0.865、0.928，敏感度分別為84.85%、93.94%，特異度分別為87.50%、79.17%，表明CT 定量分析對肺亞實性肺腺癌病理亞型的鑒別診斷價值較高。

綜上所述，CT 定量分析對肺亞實性肺腺癌病理亞型具有較高鑒別診斷價值。但仍存在一定不足之處，如本研究為單中心回顧性分析，樣本選取可能存在一定偏倚性等，進一步研究中可進行前瞻性、多中心樣本分析。