改良踝關節后外側入路聯合內側入路治療三踝骨折的效果

曾華群 吳志海 許奕瑩 蘇竹根

三踝骨折即內踝、外踝和后踝均發生骨折，其發生與急性創傷因素有關，為成人骨折類型中最常見的一種。調查顯示我國踝骨折的年發生率為168.7/（10 萬），其中三踝骨折的比例在11%，內固定復位手術治療是首選[1-2]。經踝關節后外側入路（posterolateral approach，PLA）聯合內側入路是治療三踝骨折的傳統入路方法，該入路中腓骨長短肌前后方間隙能同時暴露腓骨遠端和后踝，優勢是僅用一個皮膚切口可完成兩處骨折的復位與固定。然而傳統PLA 的皮膚切口在腓骨后緣與跟腱外緣間狹長形區域的中央，其包含了腓腸肌神經、小隱靜脈等重要的組織結構，術中損傷的風險較高，術后有可能發生肢體感覺神經麻痹，不利于患者術后踝關節功能的恢復[3]。為減少醫源性損傷原因造成的踝關節功能恢復不良，對PLA 進行改良，將切口前移至腓骨后緣1 cm，再聯合內側入路行切開復位、內固定，以期能減低醫源性損傷引起的并發癥風險，并探討改良入路聯合內側入路治療三踝骨折的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2021 年6 月晉江市醫院晉南分院收治的71 例三踝骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）根據病史、X 線檢查等綜合診斷為三踝骨折；（2）單側踝部骨折；（3）骨折前患者的踝關節功能正常；（4）資料完整；（5）無合并骨質疏松等病理性原因。排除標準：（1）伴有踝骨關節炎或其他踝關節疾??；（2）并發神經血管損傷；（3）未完成至少一年的隨訪。按手術類型將患者分為傳統組（36 例）和改良組（35 例）。本研究經過醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 術前準備：患者入院后接受系統全面的術前檢查，積極治療基礎疾病，使患者處于適應手術的狀態。患肢需制動、抬高。如伴有水腫需先進行脫水治療，促進局部腫脹消退，改善術區局部血液循環，以增強局部皮膚、軟組織抗感染能力。觀察X 線片，結合臨床其他檢查，確定踝部損傷的類型和程度，確定是否有骨折合并傷。麻醉方法：行椎管內麻醉，麻醉起效后將患者的膝關節稍屈，使足部超出手術臺尾端。然后行消毒、鋪巾等常規操作，使用氣囊止血帶止血。

改良組：采用改良踝關節PLA 聯合內側入路。于腓骨后緣1 cm 處做縱向弧形切口，近端自腓骨骨折處，遠端向前偏移止于跟骨結節近端的0.5 cm 平面。逐漸暴露皮下層，于腓骨長短肌后外側探查，保護腓腸肌、小隱靜脈。向后牽拉腓骨長短肌，顯露腓骨遠端，復位骨折端。復位滿意后采用解剖鎖定鋼板固定。經腓骨長短肌與跟腱間隙抬起長屈肌肌腹，以后踝內側為支點，牽拉長屈肌暴露后踝，如存在后踝暴露不充分的情況可適當延長手術切口。再固定后踝骨折端，根據骨折情況采用空心螺釘或鎖定鋼板固定。整體體位不變，適當墊高足踝部，在內踝行弧形切口，逐層暴露內踝，采用空心螺釘復位固定骨折端。完成各骨折端的固定后，經X 線機確認復位良好，沖洗傷口，放置引流管，關閉切口。

傳統組：采用傳統踝關節PLA 聯合內側入路。于跟腱外、外踝間的中央做10 cm 長的縱向切口，自腓骨尖平面向近端延伸。暴露外踝、復位與固定骨折的方法與改良組相同。經腓骨長短肌與跟腱間隙抬起長屈肌肌腹，暴露脛骨遠端后外側，完成后踝骨折復位，內踝暴露、固定方法同改良組。使用X 線機確認骨折復位良好、內固定在位后，沖洗傷口并留置引流管，逐層關閉切口。

于術后2 周左右拆線，然后術后3 個月內每月復診一次，之后每3 個月復診一次。并在術后1 個月開始進行康復鍛煉，先進行部分負重，待X 線片顯示骨折完全愈合后完全負重。并鼓勵患者自行進行運動鍛煉，避免長期休息。

1.3 觀察指標及判定標準（1）療效：優良為術后3 個月踝關節功能、自主運動能力恢復正常，患處無痛，X 線片示骨折處復位完全，無關節炎性改變；一般為術后3 個月踝關節功能尚可，踝關節功能基本恢復，僅在快走時或劇烈運動時踝關節有輕微疼痛，X 線檢查顯示踝穴間隙有增寬；差為術后3 個月踝關節疼痛明顯，日常行動即可導致關節痛，X 線檢查見踝穴不對稱、骨折復位不佳，并見到關節有炎性改變[4]。（2）手術與骨折愈合情況：統計手術時間、住院時間、術中出血量、骨折愈合時間（骨折臨床愈合標準：指患者可以下地負重并且持續超過1 min）。（3）視覺模擬評分法（VAS）評分：于術前和術后1、2、3 d 評估，該量表分值為0～10 分，0 分表示無痛，得分越高表示疼痛越明顯[5]。（4）踝關節功能：分別于術前和術后3、6 個月及術后1 年評估，從踝關節活動度（包括跖屈和背伸）和Baird-Jackson 評分評價，該量表從疼痛、關節穩定性等7 個方面評價，總分100 分，得分越高表示患者的踝關節功能受損越輕，即關節功能越好[6]。（5）術后并發癥：統計住院期間患者的術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，無序二分類或多分類資料采用χ2檢驗，有序多分類資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 傳統組男21 例，女15 例；年齡25～52 歲，平均（40.30±8.25）歲；骨折到入院時間：5～30 h，平均（12.35±2.05）h；受傷原因：墜落7 例，重物壓傷6 例，交通傷15 例，扭傷8 例；骨折分類：旋前外展型19 例，旋后外旋型17 例；患側：左側19 例，右側17 例。改良組男20 例，女15 例；年齡26～57 歲，平均（40.01±9.23）歲；骨折到入院時間6～28 h，平均（11.93±2.40）h；受傷原因：墜落8 例，重物壓傷7 例，交通傷10 例，扭傷10 例；骨折分類：旋前外展型18 例，旋后外旋型17 例；患側：左側20 例，右側15 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 兩組療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組VAS 評分比較 兩組術前VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；改良組術后1、2、3 d 的VAS 評分均低于傳統組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分比較[分，（）]

表2 兩組VAS評分比較[分，（）]

2.4 兩組手術與骨折愈合情況比較 改良組手術時間、住院時間均短于傳統組，術中出血量少于傳統組（P＜0.05）。兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術與骨折愈合情況比較（）

表3 兩組手術與骨折愈合情況比較（）

2.5 兩組踝關節功能比較 術后3、6 個月及術后1 年，改良組踝關節跖屈、背伸活動度均大于傳統組，Baird-Jackson 評分均高于傳統組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組踝關節功能比較（）

表4 兩組踝關節功能比較（）

2.6 兩組并發癥發生情況比較 兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.971），見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

正常情況下，內踝、外踝、后踝能維持踝關節的穩定性，保證踝關節的正?；顒雍统兄?。引起骨折的原因多與直接外力、間接外力有關，導致踝關節失去穩定性，患者可伴有踝關節脫位、神經損傷等情況，首選手術治療。三踝骨折手術的關鍵之一在于選擇合適的后踝入路，以在直視下行解剖復位和鋼板或空心釘內固定。Haraguchi 后踝骨折分型中，約有19%的患者涉及后內側后踝骨折，約有67%的患者為后外側斜形骨折[7-12]，因此PLA 聯合內側入路適用于大部分三踝骨折患者。然而傳統PLA 的難度較大，難點在于后踝如何能保證在暴露足夠面積的同時減少對腓腸肌神經等組織的醫源性損傷。將傳統PLA 進行改良，以期能減少醫源性損傷。

本研究發現兩組療效、骨折愈合時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明改良踝關節PLA與傳統入路行內固定治療具有相似的效果，均有利于改善預后。改良后外側聯合后內側入路治療三踝骨折的優良率+一般率可達85.72%，患者的骨折愈合良好，均未出現畸形愈合、骨折移位、內固定松動等現象。陳樹濤[13]認為，改良踝關節PLA 的切口相較于傳統入路更偏向外側，即在腓腸神經和小隱靜脈外側，切口的走行與神經、血管平行，能減少組織損傷，相應地出血量和并發癥更少，且治療效果更好，該報道中改良組的總有效率顯著高于傳統組（92.16% vs 74.51%）。然而本研究發現兩組的并發癥發生率與療效無明顯差別，造成這一結果的原因是本研究納入的樣本量偏少。改良PLA 即在傳統PLA 皮膚切口的基礎上向前移動，淺、深層暴露及固定方式不做改變[14-15]，對于后踝骨塊偏外且完整的情況下，能在直視下復位、經皮固定，降低對踝關節周圍組織的損傷率，可在一定程度上節省手術時間，還可清晰顯露后踝骨折塊的移位情況，有利于恢復踝關節的光滑與平整，有助于骨折端固定良好和術后踝關節功能恢復，因此改良組的Baird-Jackson 評分更高。

此外本研究發現改良組術后1、2、3 d 的VAS評分均低于傳統組（P＜0.05），這一結果說明內固定術中采用改良踝關節PLA 聯合內側入路能減少患者的術后疼痛，與吳昱成等[16]報道相符。筆者認為，由于改良踝關節PLA 對腓腸肌的刺激較少，因此術中手術操作對神經肌肉損傷相對更少，術后早期的疼痛相對較輕。術后3、6 個月和術后1 年改良組患者踝部的跖屈、背伸活動度均優于傳統組，提示行改良踝關節PLA 手術的患者踝關節的背伸功能更好。經分析，因改良PLA 能同時顯露外踝和后踝，在顯露后踝時對肌肉、韌帶等軟組織的牽拉更少、損傷少[17-20]，因此對踝關節跖屈、背伸功能影響較小，術后踝關節的活動功能較好。另有張浩等[12]報道與本研究類似，改良入路組背伸活動度為（11.8±2.8）°，顯著大于傳統入路組的（8.1±3.5）°。

綜上所述，內固定復位術中無論采用改良踝關節PLA 或傳統踝關節PLA 聯合內側入路治療三踝骨折均能獲得良好的效果，有利于術后骨折愈合，但改良入路的優勢在于可減少術中出血和手術時間，加快患者術后出院，并減輕術后各時間段的疼痛，而對減少術后并發癥無明顯積極作用。