早卵泡期長方案、拮抗劑方案及黃體期短效長方案對不孕癥患者子宮內膜容受性及臨床妊娠的影響*

夏婷婷 曾克非

隨著社會的不斷進步，女性社會化、職業化程度逐漸升高，女性晚婚晚育人群比例不斷攀升[1]。然而，女性的卵巢功能會隨著年齡的增長處于逐漸衰退的狀態，導致女性生育能力低下，子宮內膜容受性差，使女性備受不孕癥困擾[2-3]。針對難治性不孕患者輔助生殖技術是其治療的有效措施，其分為受精-胚胎移植技術（IVF-ET）或卵泡漿內單精子注射術（ICSI）技術，而以上技術成敗的關鍵均受子宮內膜容受性影響[4]。子宮內膜容受性是子宮內膜對胚胎的接受能力，優質的子宮內膜容受性是胚胎實現著床和妊娠的前提[5-6]。但因為不孕患者機體內分泌環境較為復雜，因此，如何選擇合適有效的治療方案，幫助不孕女性促排卵，并改善子宮內環境，這一直是臨床婦產科學關注的焦點問題。早卵泡期長方案是利用長效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）達到持續降調節作用，適合卵巢儲備功能正常的不孕患者，其可在卵泡募集期促使卵泡發育成熟較為同步，同時可抑制多個卵泡發育過程中出現的早黃體生成素（LH）峰，但其降調節時間較長，致使重組人促卵泡激素注射液[果納芬（Gn）]使用時間較長與使用劑量增加[7]。拮抗劑方案是指在女性不孕患者促排卵過程中利用促性腺激素釋放激素拮抗劑競爭性結合垂體促性腺激素釋放激素（GnRH）受體，阻滯機體內源性GnRH 對垂體的激動作用，可較快抑制LH 生成，避免早LH峰發生，利于在預期時間內進行取卵，但該方案易導致卵細胞發育不同步[8]。黃體期短效長方案是經過合適的GnRH-a 垂體降調節，抑制內源性卵泡刺激素（FSH）和LH 峰，使卵細胞的生長發育速度減慢，從而使卵細胞直徑趨于一致，致使獲得卵細胞數目較多，但其會對垂體過度抑制，導致卵泡會過度發育，性激素水平異常升高，卵巢刺激過度，卵巢內膜容受性降低[9]。本文特探討三種不同治療方案對不孕癥患者子宮內膜容受性及臨床妊娠的影響，旨在為不孕女性尋找最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021 年5 月-2022 年5 月在井岡山大學附屬醫院生殖中心首次接受IVF-ET/ICSI 的女性不孕患者210 例。納入標準：（1）臨床確診為女性不孕癥[10]；（2）初次接受IVF-ET 或ICSI 技術；（3）年齡≤38 歲；（4）月經周期正常；（5）體重指數18～24 kg/m2；（6）基礎FSH 水平＜10 IU/mL。排除標準：（1）卵巢反應不良[竇卵泡計數（AFC）＜7 個或抗米勒管激素（AMH）＜1.1 ng/mL]；（2）高催乳素血癥；（3）子宮內膜異位癥；（4）輸卵管積水和子宮解剖學異常；（5）甲狀腺疾病。終止標準：治療過程中主動放棄。按隨機對照法，分為研究1 組（n=70，早卵泡期長方案）、研究2 組（n=70，拮抗劑方案）、對照組（n=70，黃體期短效長方案）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準?；颊咧榍彝狻?/p>

1.2 促排卵方案 研究1 組采用早卵泡期長方案：在月經周期第2 天或第3 天給予注射用醋酸亮丙瑞林微球（生產廠家：上海麗珠制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20093852，規格：3.75 mg）皮下注射1 次全劑量（3.75 mg）實施垂體降調節。降調節后28～40 d，復查血清生殖激素與陰道B 超：根據AMH、基礎AFC、卵泡大小、年齡、體重指數等數據，給予皮下注射促性腺激素重組人促卵泡激素注射液[果納芬（Gn），生產廠家：Merck Serono S.p.A.，注冊證號：國藥準字SJ20160040，規格：33 μg（450 U）]100～300 U 促排卵治療10～12 d，根據患者陰道三維能量多普勒超聲檢查及血清雌二醇（E2）＜50 pg/mL、LH＜5 U/mL、孕酮（P）＜9.5 nmol/L水平調整Gn 用量，每例患者75～225 U/d。

研究2 組采用拮抗劑方案：在月經周期第2 天或第3 天根據AMH、基礎AFC、卵泡大小、年齡、體重指數等數據，給予Gn 100～300 U 促排卵治療8～10 d，根據陰道三維能量多普勒超聲檢查及血清E2、LH、P 水平調整Gn 用量，每例患者75～225 U/d。達 到E2≥300 pg/mL并且卵泡≥12 mm 或卵泡≥14/15 mm 標準使用皮下注射拮抗劑醋酸西曲瑞克（生產廠家：深圳瀚宇藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183468，規格：0.25 mg）0.25 mg/d；并維持劑量至扳機日，采用注射用醋酸亮丙瑞林微球（同上）皮下注射0.2 mg，誘導排卵。

對照組采用黃體期短效長方案：在排卵后1 周（如月經周期30 d 者，排卵后1 周為月經周期第21 天），給予皮下注射醋酸曲普瑞林注射液（生產廠家：Ferring GmbH，注冊證號：國藥準字HJ20160237，規格：1 mL∶0.1 mg）0.1 mg/次，1 次/d，10 d 后，改為0.05 mg/次，1 次/d，4 d 進行垂體降調節，后根據AMH、基礎AFC、卵泡大小、年齡、體重指數等數據，給予Gn（同上）100～300 U 促排卵治療8～10 d，根據陰道三維能量多普勒超聲檢查及血清E2、LH、P 水平調整Gn 用量，每例患者75～225 U/d。

扳機標準：各組均于月經第10 天行經陰道三維能量多普勒超聲技術進行超聲卵泡監測，如直徑16 mm 以上卵泡數≥3 個或直徑17/18 mm 以上卵泡數≥2 個。給予注射用絨促性素（生產廠家：麗珠制藥廠，批準文號：國藥準字H20033377，規格：1 000 單位）5 000～10 000 單位扳機后36～38 h取卵。

1.3 新鮮胚胎移植與臨床妊娠 給予黃體酮注射液（生產廠家：天津金耀藥業有限公司，批準文號：國藥準字H12020534，規格：1 mL∶10 mg）80 mg/d 肌肉注射至移植日，并于取卵后3 d 選擇優胚進行鮮胚移植。優質胚胎的定義為：2 個原核（2PN）發育而來，第3 天卵裂球細胞數6～9 個，碎片數≤20%進行移植。有下列指征取消鮮胚移植：（1）獲卵數≥20 個；（2）扳機日P≥1.5 ng/mL；（3）促排期間宮腔回聲不均；（4）扳機日E2≥5 000 pg/mL。將取消移植的胚胎進行冷凍。移植成功后繼續給予患者黃體酮支持，并于移植后14 d 抽取患者空腹上肢靜脈血，離心機分離后，檢查患者血清人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）值，β-hCG＞10 mIU/mL 診斷為生化妊娠，并于移植成功后30 d 做陰道B 超檢查，子宮腔內可見卵黃囊與具有胎心搏動，則說明達到臨床妊娠標準。

1.4 觀察指標及評價標準（1）子宮內膜容受性。三組均于取卵術后第2 天安排VolusonE10 三維能量多普超聲（奧地利GE 公司生產）檢查。檢查前B 超醫生提醒患者排空尿液，取截石位，啟動能量多普勒血流成像模式及三維模式，RIC5-9-D 經陰道超聲探頭（奧地利GE 公司生產）掃描顯示子宮最大縱切面，測量子宮內膜厚度（ED），使用超聲診斷儀配套VOCAL 分析軟件，勾勒出子宮內膜輪廓，獲得內膜容積（EV）、內膜區血管指數（VI）及血流指數（VFI），每個患者連續監測3 次，取3 次的平均值。（2）卵巢刺激情況。對比三組Gn 用量、Gn 使用天數，扳機日E2、P、LH 水平，周期取消數。（3）胚胎情況。對比三組有效胚胎率（有效胚胎數/正常受精卵裂胚胎數×100%）、優質胚胎率（優質胚胎數/正常受精卵裂胚胎數×100%）、移植胚胎數、新鮮移植周期數、全胚冷凍數與正常受精率（2PN 受精數/獲卵數×100%）。（4）臨床妊娠。對比三組多胎妊娠率（雙胎及以上胎數/妊娠周期數×100%）、流產率（流產數/妊娠周期數×100%）、異位妊娠率（異位妊娠數/妊娠周期數×100%）與臨床妊娠率（移植妊娠周期數/新鮮移植周期數×100%）。

1.5 統計學處理 本次研究獲得的數據運用Microsoft Office Excel 2010 錄入，應用SPSS 21.0 版軟件進行分析。計量資料滿足正態分布以均數±標準差（）表示，組間兩兩對比應用SNK-q檢驗；計數資料率（%）表示，三組數據組內、組間比較用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料對比 三組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組子宮內膜容受性對比 三組干預前ED、EV、VI 與VFI 差異均無統計學意義（P＞0.05），干預后研究1 組ED、EV、VI 與VFI 水平均高于研究2 組與對照組（P＜0.05），研究2 組均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 三組子宮內膜容受性對比（）

表2 三組子宮內膜容受性對比（）

*與對照組對比，P＜0.05；#與研究2 組比較，P＜0.05。

2.3 三組卵巢刺激情況對比 干預后研究1 組的Gn 使用劑量與使用天數均大于研究2 組與對照組（P＜0.05），研究2 組與對照組差異均無統計學意義（P＞0.05），研究2 組LH 水平高于研究1 組與對照組（P＜0.05），研究1 組與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），而三組扳機日E2、P 水平與周期取消率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組卵巢刺激情況對比

2.4 三組胚胎情況對比 干預后研究1 組有效胚胎率、優質胚胎率均大于研究2 組與對照組（P＜0.05），研究2 組有效胚胎率、優質胚胎率與對照組差異均無統計學意義（P＞0.05），而三組移植胚胎數、新鮮移植周期數、全胚冷凍與正常受精率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5 三組臨床妊娠結局對比 研究1 組臨床妊娠率高于研究2 組與對照組（P＜0.05），研究2 組臨床妊娠率與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），而三組多胎妊娠率、流產率及異位妊娠率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組臨床妊娠結局對比

3 討論

劉莉等[11]研究發現，早卵泡期長效GnRH-a 長效方案相比于黃體期短效長方案可以提高不孕女性子宮內膜容受性，改善臨床妊娠結局。本研究發現，干預后研究1 組ED、EV、VI 與VFI 水平均高于研究2 組與對照組，研究2 組均高于對照組，說明早卵泡期長方案可顯著改良女性不孕患者子宮內膜容受性。分析原因可能為，早卵泡期長方案給予不孕患者全劑量注射用醋酸亮丙瑞林微球，其為緩釋長效GnRH-a，能夠作用于子宮內膜，而子宮內膜細胞中存在GnRH-Ⅱ受體mRNA 的轉錄與蛋白質的表達，因此，GnRH 可以調控細胞的凋亡與其增殖，影響子宮內膜的內膜增生和分泌功能，并干擾新血管的形成，從而影響子宮內膜的容受性[12]；外加可充分降調節垂體-性腺系統，降低機體內雌激素水平，改善女性不孕患者內分泌代謝紊亂對子宮內膜容受性產生的影響，并在確認排卵的基礎上再注射卵巢降調節藥物，給予子宮內膜充足的時間休息，進而可以提高患者子宮內膜容受性[13]。

趙志明等[14]研究發現早卵泡期GnRH-a 長方案用于治療多囊卵巢綜合征（PCOS）患者Gn 使用量、使用天數與ED 均較黃體組高，且提高子宮內膜容受性效果顯著。盧俏俏等[15]研究表明，改良長效GnRH-a 案可以改善PCOS 患者子宮內膜容受性且不會過度刺激卵巢。本研究顯示，干預后研究1 組的Gn 使用劑量與使用天數均多于研究2 組與對照組，研究2 組與對照組無區別，但研究2 組LH 水平高于研究1 組與對照組，說明早卵泡期長方案用于治療不孕患者對其卵巢影響較小。究其原因可能為，早卵泡期長方案利用緩釋制劑注射用醋酸亮丙瑞林微球達到持續降調節GnRH-a 的作用，其對垂體抑制作用溫和，會在促排過程中造成使用Gn 時間延長及Gn 量增加；而黃體期短效長方案，垂體降調作用更快，故其使用Gn 時間相比其較短，Gn量相比其較少，但拮抗劑方案在促排卵過程中使用GnRH 拮抗劑（GnRH-ant），競爭性的與垂體GnRH受體相結合，從而阻滯機體內源性GnRH 與垂體相結合，起到快速抑制LH 生成的目的，避免早LH峰發生。

劉陽等[16]研究發現，注射用醋酸亮丙瑞林微球可以提高子宮腺肌病合并不孕患者的EV，提高不孕患者2PN 率、優質胚胎率與受精率，有助于改善其改善其妊娠結局。本研究結果表明，干預后研究1 組有效胚胎率、優質胚胎率均大于研究2 組、對照組，研究2 組有效胚胎率、優質胚胎率與對照組無區別，說明早卵泡期長方案可明顯改善不孕患者胚胎質量。究其原因可能為，注射用醋酸亮丙瑞林（LE）微球為GnRH-a，應用于IVF-ET 或ICSI，其對垂體的降調節作用增強了卵泡發育的同步性，減少了內源性LH 的升高和晚卵泡期P 的提前上升，為控制性促排卵（COH）提供了有利條件，Gn 作用時間與卵泡的生長發育具有密切的聯系，Gn 使用時間短會導致卵泡生長過快，致使卵母細胞胞質的發育和細胞胞核發育不能同步進行，導致卵細胞胞核雖已完全發育成熟但卵細胞胞質卻未成熟，造成卵細胞質量下降，有的甚至形成空卵。

白璐等[17]研究表明，對行IVF-ET 的不孕患者應用注射用LE 超長方案有助于抑制其內源性性激素水平，提高胚胎種植率，臨床妊娠結局更好。本研究結果顯示，研究1 組臨床妊娠率高于研究2 組與對照組，研究2 組臨床妊娠率與對照組無區別，說明早卵泡期長方案可改善臨床妊娠。分析原因可能為，卵泡期長效長方案通過延長了Gn 使用時間，使FSH 水平可在較長時間內維持在閾值之上，從而可助于FSH 受體的生物活性增強，進而使有效胚胎數與優質胚胎數目較多，可利用的優胚數量多，借助IVF-ET 或ICSI 技術下，相對的累積妊娠率和累積活產率就會越高，臨床妊娠效果相對較好。尹軼莎等[18]發現，早卵泡期長效長方案對比于黃體期短效長方案可改良不孕患者新鮮周期妊娠結局。

綜上所述，早卵泡期長方案可助于改善女性不孕癥患者子宮內膜容受性，提高卵子質量，改善臨床妊娠，但因其降調節時間較長，致使Gn 使用時間延長、使用劑量增加。但本次研究也存在一定程度上的局限性，如：（1）取樣患者來源于單一醫療機構；（2）樣本數量僅210 例；（3）臨床跟蹤時間短；（4）不孕女性年齡≤38 歲；因此本研究結果還有待多中心、大樣本、延長跟蹤時間與增強不孕女性年齡范圍等進一步佐證。