床旁經顱多普勒超聲在急性腦梗死橋接治療中的指導價值

江順福 許捷 曹銘華 吳明超 鄒永周 徐德紅 徐鴻 畢建燦吳義浪

急性腦梗死屬于臨床常見的腦血管疾病，具有發病率高、病死率高及預后差等特點，而顱內血管狹窄/閉塞是急性腦梗死的主要原因[1]。泮露萍等[2]研究表明，急性腦梗死主要是由于血栓阻塞血管引起的病理反應，可危及患者生命。目前，臨床對于急性腦梗死的治療以恢復梗死區域血流為主，且患者常以靜脈溶栓、機械取栓等治療為主[3]。而機械取栓能在較短時間內開通閉塞血管，挽救缺血半暗帶區，且治療過程中參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南》方案，多數患者能從中獲益。但是，采用該方法治療時對醫生專業技能要求較高，缺乏有效的指導方法，導致患者預后較差[4]。經顱多普勒超聲（TCD）是一種無創檢查方法，能在一次檢查中顯示血管狹窄、閉塞，其診斷敏感度、特異度及準確度較高，能為患者疾病診斷提供依據[5]。因此，本研究選擇2019 年5 月-2022 年1 月景德鎮市第一人民醫院神經內科收治的急性腦梗死患者為研究對象，探討TCD 在急性腦梗死橋接治療中的指導價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年5 月-2022 年1 月本院收治的80 例急性腦梗死患者。納入標準：（1）符合文獻[6]中腦梗死相關標準，經頭顱CT、MRI 檢查確診；（2）均擬行腦梗死橋接治療，患者均可耐受；（3）病情穩定，臨床多表現為局灶神經功能缺損。排除標準：（1）精神異常、血壓水平異常或近3 個月有重大頭顱外傷；（2）活動性出血、急性出血或蛛網膜下腔出血；（3）伴有顱內腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤。采用隨機數字表法將患者分為兩組，每組40 例。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署同意書。

1.2 方法 術前行腦部CT、MRI 及其他必要的影像學檢查，確定患者符合橋接治療指征。術前完成血尿常規、肝腎及凝血功能檢查，做好準備。術前3～5 d 叮囑患者常規服用抗血小板聚集藥物，每天口服阿司匹林腸溶片（生產廠家：石藥集團歐意藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20153035，規格：100 mg）300 mg，1 次/d；硫酸氫氯吡格雷（生產廠家：深圳信立泰藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20000542，規格：25 mg）75 mg，1 次/d[7]。

對照組治療過程參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南》方案治療。急診入院后，由高年資神經科醫生評估患者美國國立衛生研究所腦卒中評分（national institutes of health stroke score，NIHSS），開通綠色通道。對于明確診斷發病≤4.5 h 的急性腦梗死患者、無明顯的靜脈溶栓禁忌證患者，經患者家屬同意后立即實施治療。患者一般情況良好，除第1 次使用100 單位纖溶酶（生產廠家：北京賽生藥業有限公司，批準文號：國藥準字H11022110，規格：100 單位）外，以后200～300 單位/次，1 次/d，混合500 mL 濃度為0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中稀釋，靜脈滴注；對于身體狀況較差的患者，除第1 次使用100 單位外，以后隔天使用200 單位混合500 mL 濃度為0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中稀釋，靜脈滴注，均連續用藥7～10 d。根據臨床表現、病情變化情況給予血管橋接治療，具體方法如下：患者在腦血管造影下，采用改良Selding 技術經皮股動脈穿刺，常規置入股動脈鞘，利用5F 導管完成主動脈弓造影，了解血流情況，判斷患者是否存在顱外大動脈閉塞，再次利用5F 單彎造影導管完成顱內血管造影，進一步確定閉塞血管。更換6F 導引導管，在超聲引導絲下，將導引導管置于頸內動脈上升段遠端，微導管緩慢置于閉塞血管近端，微導絲緩慢撤出，經微導管造影，明確血栓遠端血管通暢。經微導管置入Sliltaire支架，緩慢撤回微導管，并在血管閉塞部位將支架打開。經導管造影進一步確定血管的通暢情況，對于血管通暢者，維持支架釋放狀態5 min，負壓抽吸后撤出微導管。

觀察組在對照組的基礎上聯合床旁TCD 指導橋接治療。溶栓治療完畢后，采用TCD 血流分析儀（購于深圳德利凱），探頭頻率為1.6～4.06 MHz，常規完成顱內外周血測定，記錄并測量血管內血流速度、波動指數、頻譜形態等。對于TCD 診斷顱內大動脈狹窄或閉塞患者，聯合全腦DSA 檢查，進一步確定血管情況，對于檢查異常者局麻下給予橋接治療。對于TCD 考慮腔隙性腦梗死患者溶栓治療后，立即行MRI+MRA 等相關檢查，避免TCD 假陰性患者，延誤治療，兩組均于72 h 后對患者效果進行評估，并進行6 個月門診隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組NIHSS、改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分。兩組治療前和治療后24、72 h 采用NIHSS 量表評估患者神經缺損，總分42 分，得分越低，神經缺損越輕[8]；兩組治療后30、60 d 采用mRS 量表評估患者神經功能，量表總分6 分，得分越高，效果越差[9]。（2）采用Gonner 評價兩組血管再通成功率。兩組治療72 h 后分別從0～3 級評估患者血管再通情況。0 級：無變化，1 級：栓子發生移動，但是血流栓塞未見變化；2 級：血管部分再通，但是再通血管＜50.0%；3 級：完全或接近再通。2、3 級為再通成功[10]。（3）比較兩組術后并發癥發生情況及病死率。統計兩組治療期間出血、再灌注損傷及過敏發生率；兩組治療后完成6 個月隨訪，統計隨訪3、6 個月病死率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0 軟件處理，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男19 例，女21 例；年齡45～81 歲，平均（61.18±6.61）歲；體重指數（BMI）18.3～28.7 kg/m2，平均（23.15±3.62）kg/m2；臨床表現：飲水嗆咳7 例，口角歪斜14 例，偏身感覺障礙16 例，意識障礙3 例；合并癥：高血壓12 例，糖尿病6 例。觀察組男25 例，女15 例；年齡43～82 歲，平均（62.15±6.46）歲；BMI 18.1～28.9 kg/m2，平 均（23.32±3.67）kg/m2；臨 床表現：飲水嗆咳9 例，口角歪斜12 例，偏身感覺障礙15 例，意識障礙4 例；合并癥：高血壓11 例，糖尿病5 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組神經功能評分比較 兩組治療前和治療后24 h 的NIHSS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療前和治療后30 d 的mRS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后72 h 的NIHSS 評分均低于治療后24 h，治療后60 d的mRS 評分均低于治療后30 d；觀察組治療后72 h的NIHSS 評分與治療后60 d 的mRS 評分均低于對照組（P＜0.05）。治療后24、72 h，兩組NIHSS 評分均低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療30、60 d 的mRS 評分均低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組神經功能評分比較[分，（）]

表1 兩組神經功能評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05；#與治療后24 h 比較，P＜0.05；△與治療后30 d 比較，P＜0.05。

2.3 兩組血管再通率比較 觀察組治療72 h 后血管再通率為80.00%，高于對照組的57.50%（χ2=4.713，P=0.030），見表2。

表2 兩組血管再通率比較[例（%）]

2.4 兩組并發癥發生率及病死率比較 觀察組治療期間并發癥發生率低于對照組（χ2=4.114，P=0.043）。兩組隨訪3 個月病死率比較，差異無統計學意義（χ2=0.139，P=0.709）。觀察組隨訪6 個月病死率低于對照組（χ2=4.021，P＜0.045），見表3。

表3 兩組并發癥發生率及病死率比較[例（%）]

3 討論

急性腦梗死屬于神經內科常見病、多發病，如得不到有效的救治，臨床病死率較高，且存活的患者亦伴有不同程度的后遺癥，增加患者及家庭負擔[11]。腦部動脈粥樣硬化是急性腦梗死發生的主要原因，且患者發病后腦部血管發生急性閉塞，導致供血部位腦組織出現不可逆的病理性損傷。腦梗死橋接治療指腦梗死急性期，起病4.5 h 內患者，首先采用靜脈溶栓治療，然后采用動脈取栓治療[12-13]。由于腦梗急性期時間窗的溶栓治療及取栓治療能直接疏通血管，幫助患者恢復血供，多數患者可從中獲益，但是部分患者由于治療后缺乏評估方法，導致患者遠期病死率較高[14-15]。

床旁TCD 是利用顱骨薄弱部位為檢查聲窗，應用多普勒效應研究腦底動脈血流動力學的一種無創新超聲檢測技術[16]。檢查時利用超聲探頭能發射一定頻率及聲強的脈沖超聲，并經過傅立葉變換處理后轉換為血流速度[17]。本研究中，觀察組治療后72 h 的NIHSS 評分與治療后60 d 的mRS 評分均低于對照組（t=6.638、20.901，P＜0.05），與Zeng 等[13]研究結果相符，研究中觀察組術后72 h 的NIHSS評分（14.87±2.38）分與術后60 d 的mRS 評 分（1.21±0.27）分均低于對照組（P＜0.05）。從本研究結果看出，床旁超聲用于急性腦梗死患者橋接治療中，有助于減輕神經損傷，利于患者功能恢復。范少平等[18]研究表明，床旁TCD 能持續監測患者動脈粥樣硬化情況，了解血管中微小栓子情況，對于高危人群盡早采取措施預防腦梗死的發生。同時，通過微栓子數量能了解患者病情嚴重程度，有助于評價預后。此外，床旁TCD 操作相對簡單，其檢查結果與CT 動脈血管成像具有較高的吻合性[19]。本研究中，觀察組血管再通率為80.00%，高于對照組57.50%（P＜0.05），從本研究結果看出，床旁TCD能提高腦梗死橋接治療后血管再通率，與潘心[20]研究結果相符，研究中觀察組治療72 h 后血管再通率為78.00%，高于對照組62.78%（P＜0.05）。床旁TCD 用于大血管病變診斷中，可獲得較高的診斷敏感度、特異度，能滿足臨床顱內大血管病變的診斷；床旁快速檢測，能在溶栓的同時進行，不影響溶栓過程，縮短就診至動脈穿刺時間（DPT），能提高治療安全性，降低遠期復發率，且多數患者能從中獲益。本研究中，觀察組治療期間并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組隨訪6 個月病死率低于對照組（P＜0.05），從本研究結果看出，床旁TCD用于急性腦梗死橋接治療中安全性較高，可降低遠期病死率。但是，由于急性腦梗死患者病因復雜，再加上部分患者伴有多種基礎疾病，橋接治療前應完善有關檢查，評估患者身體狀態；橋接治療過程中加強床旁TCD 檢查，指導臨床治療，以提高治療成功率。

綜上所述，橋接治療用于急性腦梗死患者中，能獲得良好的治療效果，且患者治療過程中配合床旁TCD 指導，能減輕患者神經缺損，促進功能恢復，有助于提高血管再通成功率，降低并發癥發生率及病死率。