我國醫聯體建設政策分析與發展策略建議

□ 郭儒雅GUO Ru-ya 姜雪JIANG Xue 金昌曉JIN Chang-xiao

After decades of development, China's medical consortium construction has achieved initial results. Through the integration and revitalization of medical resources, it has effectively solved the problem of people's difficulty in visiting a doctor, and has become a major measure of medical reform. Based on the research of the development history, related policies and current problems of medical consortium construction in China, this paper summarizes and analyzes the new ideas of medical consortium construction, including promoting the grid and compact layout, strengthening the matrix management, implementing the "three combinations", promoting the "four separations", strengthening the "three medical linkages", and building an information digital platform so as to constantly improve China's medical consortium service system, which is the theoretical research of graded diagnosis and treatment and medical consortium system construction in the new era.

分級診療制度作為我國醫藥衛生體系供給側結構性改革的關鍵內容，一直是醫改關注的重點[1]。醫聯體建設作為分級診療的核心內容，以整合醫療衛生資源為抓手，不斷優化區域內醫療資源配置，促進醫藥衛生體制改革，是理順管理體制和運行機制的重要內容和有效手段[2]。2021 年6 月，國務院辦公廳發布的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，對醫藥衛生體系的建設和落實分級診療制度提出了新的要求：按照網格化布局發展緊密型城市醫聯體和縣域醫共體，探索一體化管理模式，為廣大居民提供醫防協同、康養一體的連續性服務，為“十四五”期間健康中國建設提供有力支撐[3]。

本文通過對我國醫聯體建設發展歷程、相關政策的梳理以及當前面臨問題進行研究，總結分析高質量發展形勢下醫聯體建設思路，為分級診療和醫聯體制度建設的理論研究、政策制定提供參考。

我國醫聯體建設的歷程與政策演變

新中國成立至今，醫聯體建設發展歷程大致可以分為醞釀階段(1949—1978 年)、萌芽階段(1979—1996 年)、探索階段(1997—2008 年)和新醫改階段(2009 年至今)[4-6]。計劃經濟時期，我國鄉村和城鎮分級診療模式的初步探索為醫聯體建設的萌芽醞釀奠定了基礎；20 世紀80 年代改革開放后，市場經濟的推進給分級診療秩序帶來一定程度的沖擊，1984 年醫療機構放權改革，最早一批醫聯體雛形逐漸涌現；自1997 年《國務院關于衛生改革與發展的決定》發布，經過10 年的不斷探索，進一步明確了衛生工作方針，對于農村和城市衛生服務體系和服務能力建設出臺了一系列指導意見，多種模式的醫聯體建設探索和實踐在全國各地蓬勃推進[4-7]。

2009 年新醫改啟動后，各地結合實際制定了各自的分級診療實施方案[4，5，8]。2017 年國務院辦公廳印發了醫聯體建設綱領性文件《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，提出根據醫院的等級功能、區域布局、診療能力、合作關系等因素，將醫聯體分為城市醫療集團、?？坡撁?、縣域醫共體、遠程醫療協作網4 種類型[3，9-11]。2020 年出臺的醫療聯合體管理辦法，更是對于醫聯體內部的分區包段一體化管理進行進一步明確。至此，我國已經探索出了符合我國國情的網格化全方位醫聯體建設模式，試點建設也在全國百余個城市、近600 個縣全面鋪開。深圳羅湖模式醫療集團、江蘇鎮江醫聯體、上海新華—崇明醫聯體、海南三亞區域緊密醫聯體網格化組建城市醫療集團等模式成效顯著，江蘇常熟、浙江德清、山東無棣推進縣域醫共體建設也初具規模，實現優質醫療資源共享，帶動區域診療能力大幅提升[4，5，12]，見表1。

表1 2009年以來我國醫聯體建設相關政策

經過數十年的發展，我國醫聯體的組建模式不斷豐富完善，數量逐年遞增。據全國第6 次衛生服務調查，雙向轉診患者中，醫聯體內轉診占46.9%，比例較高[13]。經過對國家部委發布的一系列政策進行梳理總結，可以看出，以醫聯體建設為抓手、實現分級診療格局為關鍵宗旨、規范各項保障和管理措施為主要原動力、以基層醫療機構服務能力建設為重要基礎、實現“健康中國2030”為終極目標的國家宏觀醫療衛生高質量發展新體系已經逐步形成。

我國醫聯體建設面臨的問題與挑戰

醫聯體政策實施以來，各地通過多種模式的探索與實踐，取得了顯著成效，積累了寶貴經驗。但在探索過程中也遇到了一些困難和瓶頸，因各地區地域因素、醫療機構現實條件、當地患者就醫需求的差異[14]，在醫保政策支持、三醫聯動、醫聯體自身運作機制建設、人才培養、資源共享和信息技術創新方面也還需進一步探索[9，15-16]。

1.醫聯體內資源整合及治理機制改革不徹底，各級醫療機構協作不緊密、缺乏形成利益共同體的機制。一些地區醫聯體內各成員醫療機構相互獨立，未真實現以資產為紐帶的緊密型治理機制，未實現人、財、物的一體化管理[9]，內部協作僅局限于雙向轉診、下派專家、培訓下級機構醫務人員等技術層面[15]，導致醫療資源配置不夠緊密，沒有形成行之有效的定位明確、資源共享、風險分擔、利益合理分配的長效運行機制[9]，行政隸屬、財政資金來源不同導致醫聯體內部利益與資源配置難以協調[15]，故未實現區域內醫療資源的實際共享，也未能有效盤活醫聯體內部閑置資源[9]，也未能改變“倒三角”就醫模式和上級醫院“虹吸”等需要解決的現象[17]。

2.考評政策缺乏激勵、約束和監督機制，有待進一步完善。2018年，國家發布《醫療聯合體綜合績效考核工作方案(試行)》，提出科學設定績效考核指標，強化制度約束。但部分地區在落實《方案》方面不夠到位，缺乏激勵、導向和約束作用，未能建立反饋溝通機制，考核結果也未能很好地與績效、評優掛鉤，考核結果也未能作為醫院等級評審、國家臨床重點專科評選、國家區域醫療中心申報、人事任免、干部提拔的重要依據。此外，現階段很多醫聯體內部也缺乏統一的考核體系和薪酬激勵機制，導致各成員機構間缺乏協同[18]。

3.基層衛生服務能力提升是個長期過程，現階段患者信任度不足。目前，大部分地區基層醫療機構在醫療設備、藥品目錄等問題上已經得到極大改善，但是在軟件上存在全科人才缺乏、新技術新業務應用不足和服務水平有待提升等問題[17]，這些問題的解決是一個長期工程，需要在人員激勵、職稱晉升、干部提拔多個育人環節上進行革新。患者也存在對基層機構信任度認同度不足、依從性不高的問題[19]。另外基層醫療衛生機構由于規模、發展平臺、基礎條件的先天限制，招人難、留人難現象廣泛存在[20]。二級醫院承上啟下的樞紐作用發揮不徹底[15]，未做好上下銜接的宣傳和輻射工作。

4.醫聯體內部存在信息孤島現象，數字化銜接壁壘未能破除。各地區醫聯體成員信息化實力差距懸殊、網絡手段支撐力度不足[9]，信息系統互不兼容[15]，診療信息、檢查檢驗結果、影像資料難以實現互認，信息孤島現象普遍存在。轉診患者的醫療信息也無法跟隨健康檔案實現動態化管理[20]。遠程教學、遠程科研等項目開展較少[17]。另一方面，醫療機構間信息傳遞存在延遲，影響診療無縫銜接和患者滿意度[9]。

5.醫保政策激勵和約束效用不足，缺乏針對醫聯體整體的費用控制機制。醫保支付方式改革推進需要時間，現行的醫保支付方式未能體現出醫聯體內部成員間的分工合作[19]。部分地區醫聯體成員成本控制較為困難[18]，缺乏下轉患者的動力[19]。部分地區近年推行了醫?？傤~控制，對于單家醫院控費起到了一定作用，但對醫聯體尚未開展整體總額控制，各成員機構獨立結算，不利于整體財務精細管控[18]。此外，上下級醫療機構間，醫保支付的差異過小，對患者分流引導的激勵和約束作用不大[18]。

高質量發展時期醫聯體建設策略建議

1.織密“一張網”，推動醫聯體網格化緊密化布局。強化政府規劃引導，進一步推動醫聯體向緊密型、半緊密型方向發展?？赏ㄟ^托管等模式解決“聯體、聯心”問題，加強醫聯體內部的資源整合，推動實現內部人員、財務、物資、信息統一管理。制定內部統一章程，明確牽頭醫院和成員單位之間的權利、義務和責任，探索建立各成員單位間利益分配和風險分擔機制。探索建立醫聯體理事會治理和法人治理結構，與醫院集團化發展同步推進。建立多方協商議事決策機制，明確了醫聯體運營架構，厘清各部門的職責分工-，構建同質化的長效管理機制。醫聯體內部成員間建立良性有序競爭，做好頂層設計，專業互補、錯位發展。

2.強化“矩陣管理”，創新醫聯體同質化治理和考評機制。推進醫聯體內部業務部門和行政部門矩陣式、同質化、垂直管理模式，加強重點專科的對接，創新醫聯體內部治理機制，實現縱向和橫向的全面整合、盤活醫聯體內部資源。進一步細化醫院間的轉診制度，統籌協調床位使用[15]。加快內部人力資源的整合與現有薪酬激勵、人事考核等制度改革，理順醫務人員在醫聯體內部的多點執業規程，打通培訓、進修和晉升渠道，推進醫聯體內部人才流動。統一質量管理標準，建立同質化質量監管體系。

加強對醫聯體的整體績效評價，推動評價考核流程完整化，合理細化考核指標體系等級，有序調整指標權重，建立考評結果反饋機制，并與醫院績效考核、評聘評優等掛鉤，明確獎懲機制，引導醫聯體持續、高質量發展。

3.落實“三個結合”，以連續型診療服務模式為抓手推進基層服務能力的提升。落實三個結合，創建預防、診療、康養一體化的創新模式，加快推進社區醫院設置與能力建設，保障患者診療的延續性[9]。充分發揮全科醫學人才的作用，做好“守門人”，全面加強基層設備配置和人員能力技術，將患者留在基層。(1)防治結合：鼓勵公共衛生機構加入醫聯體網絡，加強協作，實現預防、治療、康復和規范化管理相結合。(2)醫養結合：合理布局老年病醫院等機構，鼓勵養老機構加入醫聯體網絡。(3)全專結合：強調醫聯體內基層醫療衛生機構全科醫生與二級以上醫院?？漆t生組成團隊，探索開設分院、增掛工作室等途徑加強合作，宣傳引導，實現品牌輻射。通過上級專家下沉帶教、基層上掛進修、骨干專項培養等多種模式全方位培養全科醫生，推動“骨干津貼、職稱晉升、特崗待遇”等傾斜政策的推行，吸引醫學生留在基層工作，提高患者信任度。

4.推進“四個分開”，以醫聯體建設為突破口推進優質高效的醫療衛生服務體系的建立。以醫聯體建設為突破口推進分級診療的有序實施，促進“四個分開”優質高效醫療衛生服務體系的建立。按照國家衛生健康委的規劃部署，宏觀上著眼于國家—區域—省市“1+X+Y”的金字塔型醫療服務體系，深入開展國家醫學中心、國家區域醫療中心建設，同步推進委省共建工作，實現“區域分開”。中觀上以縣級醫院綜合能力提升為重點，推動縣級醫院達到推薦標準要求，通過縣級醫院實力提升帶動縣域綜合實力的提升，實現“城鄉分開”。微觀上以單病種管理為抓手，明確各級醫療機構的定位和職責，實現“上下分開”。以日間手術、日間化療等日間服務模式為切入點，進一步提升大型公立醫院服務效率，實現“急慢分開”。

5.強化“三醫聯動”，激發醫療機構內生動力和運行活力。加快完善醫療、醫保、醫藥三醫聯動的頂層設計，注重醫療與醫保相互結合，創新醫聯體建設動力機制，加強醫療服務體系整合，通過發揮醫?；鹬Ц兜慕洕軛U效應激發醫聯體內部協作的內生動力，探索醫聯體整體的總額預付、打包支付，內部實行差異性報銷政策，階梯式設置醫聯體內各成員單位的報銷比例和起付線，構建醫聯體利益共同體，推進業財融合、結余留用，下放醫?；鹱灾鳈?，引導醫聯體統籌控費、提高醫?；鹗褂寐剩龠M分級診療的有效落地。進一步強化政府辦醫主體責任，落實財政補償政策。切實落實“兩個允許”，進一步推進公立醫院薪酬制度改革，改革基層人才使用和激勵政策，最大幅度地激發基層運行活力，調動醫務人員積極性。根據實際需求調整基層藥品目錄和檢驗檢查項目，引導患者分流向基層。

6.建好“一個平臺”，發揮信息化和新技術的支撐作用。推動信息化、數字化建設步伐，加快建設國家全民健康信息平臺，推動醫療、婦幼、疾控、康養等信息全覆蓋。政府應加大投入，統籌規劃，建立醫聯體統一的信息化系統，實現遠程病歷提取、圖像傳輸，患者轉診通過移動端呈現實時動態，最終實現醫聯體內信息共享、互聯互通和互認。通過“一個平臺”，不僅可提供醫療協作，而且提供醫教研管等多方面協作，提升了服務效率，加強了專科的緊密聯系，推動國際一流學科建設。面向偏遠和欠發達地區建設遠程醫療專網，促進市縣、縣鄉的聯通。建立健全遠程醫療的定價和支付政策，為遠程醫療發展提供政策支持。擴大遠程醫療專家庫，通過遠程問診、遠程教學、遠程科研等多種渠道，使“互聯網+醫療”向基層延伸。

結論

我國當前的醫聯體歷經數十年的發展建設，已經形成了多種模式并存、獨具中國特色的優勢格局。未來，醫聯體的發展需要政府、各級醫療衛生機構和患者的共同努力，通過不斷完善網格化管理制度建設，從全生命周期衛生服務著眼，構建緊密型利益共同體，擴大優質醫療資源的覆蓋范圍，有效提升居民健康水平，推動支付制度改革，降低醫藥費用，同時增強基層醫療機構診療水平和承接能力，推動信息化數字化互聯互通建設，最終實現醫療資源下沉盤活，形成合理的分級診療體系，以進一步助力醫療衛生體制改革的全面深化，真正解決群眾看病難題。