基于點線面分析模式的醫院病種費用管理路徑研究

□ 王燁WANG Ye 陳衛芳CHEN Wei-fang

Objective To explore the path of hospital disease cost management so as to improve the connotation quality of hospital economy, and improve the level of hospital operation and management. Methods According to the management idea of stepby-step decomposition of points, lines and planes, positive and reverse mutual promotion, the Boston matrix was used to analyze the balance of hospital departments and disease revenue and expenditure, and the departments and diseases affecting the income and expenditure of medical business were determined. Results A department and diseases group cost management method based on point, line and plane analysis mode was established, and the idea and implementation path of disease cost management were clarified. Conclusion The diseases group cost management path based on the point-line-plane analysis mode provides hospital managers with a two-line management idea from top to bottom and bottom to top, which improves the connotation quality of hospital economy and promotes the standardization of medical quality by promoting the structural transformation of hospital diagnosis and treatment diseases.

2021 年，國務院辦公廳發布的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18 號)要求公立醫院發展模式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素，對公立醫院的運營管理水平提出了更高的要求。

隨著現代醫院管理制度建設的逐步推進以及公立醫療機構經濟管理年活動的持續開展，公立醫院已通過成立運營管理部門并運用管理會計手段提高了醫院運營管理的精細化水平，特別是DRG 付費制度在全國多省市試點實施后，醫院管理者對病種的價格補償能力予以了高度重視，運營管理的重點也逐漸轉向運用精細化管理手段優化病種費用結構、提高資源利用效率。這既是公立醫院高質量發展的政策要求，也是醫院經濟運行壓力的內在要求[1]。

目前公立醫院在病種成本核算的方式方法上已有諸多探索，形成了基于項目疊加、二級分攤、費用成本轉化等多種核算方式[2]，對各類核算方式的操作可行性和數據準確性方面也展開了系統的對照分析，根據成本性態采用多種核算方式所得的病種成本結合DRG 付費標準基本能夠如實反映醫院的病種收支結余情況。在后續管理中，醫院主要將目標集中在診治病種結構調整和資源利用效率提升上，但局限于業財融合的實現程度和信息化水平，管理措施常常停留在局部數據展示與粗放結構指標考核要求設置階段，在核算結果的運用深度上還有待進一步加強[3]。

管理思路

精細化管理有效落地的關鍵是管理對象的精準化，而公立醫院效率效益提升的關鍵點在于專科業務的發展，因此精細化管理亟待精準聚焦專科專病[4]。

將病種收支結余視作“點”，不同住院科室各自涉及的病種結余之和組成了科室結余即“線”，所有住院科室結余之和組成了醫院整體的住院部門結余即“面”(圖1)。該模型從兩個角度提供管理思路：對于醫院管理者而言，應具備逆向思維，也就是將提高醫院運營效率效益這一需求，按照“面—線—點”模式進行逆向拆分，通過分析找出對醫院運營效率效益有顯著影響的科室，再從中找出對科室結余有顯著影響的病種，從而對這類病種提出管理要求。對于臨床科室來說，就是按照“點—線—面”模式正向還原，通過完成對目標病種的管理要求，優化目標病種費用結構，提高病種成本管理水平，從而提升科室整體收益，進而達到提高醫院整體運行效益的目的。

圖1 基于點線面模式的病種費用管理模型

實施過程

1.逆向拆分過程。波士頓矩陣(BCG Matrix)，又稱市場增長率—相對市場份額矩陣、四象限分析法等。其通過市場引力(銷售增長率)和企業實力(市場占有率)的相互作用，將產品或業務的發展前景分為四種類型，以便制定企業內各業務部門的發展戰略[5]。將波士頓矩陣引入逆向拆分過程，可以幫助醫院明確需要著重管理的科室和病種，從而實現資源的合理調度和科學分配。

1.1 確定重點管理科室。選取嘉興市某三甲中醫醫院2021 年度數據，以出院患者人數占比為橫坐標，通過占比情況可以看出該科室在醫院的業務規模，以占比的平均值(100%/科室數量)作為界值；以科室結余率為縱坐標，以“0”為界值。按照上述規則，將臨床科室分為四個象限(圖2)。

圖2 醫院重點管理科室確定

從上圖可以看到，第四象限的科室出院患者人數占比大、科室結余率為負，屬于問題科室。此類科室業務量大，但受技術水平、成本管理影響，未能達到收支平衡，對醫院整體盈虧也有較大影響，是需要進行精細化管理的重點科室。

1.2 確定目標病種。選取問題科室2021 年度的病種數據，以出院患者人數占比為橫坐標，通過占比情況可以看出該病種在科室內的業務規模，以占比的平均值(100%/科室數量)作為界值；以病種結余率為縱坐標，以“0”為界值。按照上述規則，將問題科室的病種分為四個象限，以C科為例(圖3)。

圖3 基于波士頓矩陣的重點管理病種確定

從上圖可以看到，第四象限的病種例數占比大、病種結余率為負，屬于問題病種。此類病種是科室的常規病種，其盈虧情況對科室整體收益有較大影響，是需要進行精細化管理的重點病種。

1.3 確定目標管理病種的基準費用結構。目前醫院都非常重視平均住院日、藥占比和耗占比的管控，但藥、耗占比并非越低越好，各類病種也無法達到統一標準，在實際管理過程中需要根據病種實際情況分類對待。對于DRG 重點監控的病種，可根據省三級醫院(DRG)質量績效分析報告，參照行業標桿醫院或省平均水平，并結合醫院相關病種的診療項目開展情況，設置目標病種的基準費用結構；對于其他病種，應考慮本院病種的行業影響力，以疾病的診療指南為基礎，組織各級別的專家組通過優化臨床路徑來推算合理的基準費用結構。醫院運營管理部門可將基準費用結構設置階段性調控目標發放至相關臨床科室，并通過績效考核對調控目標的完成情況進行跟蹤。

2.正向還原過程

2.1 目標病種結構調整。臨床科室首先需將目標病種的現費用結構與基準進行比較，尋找項目差異，并以病種各項目內在價值為導向，按照“藥品、衛生材料項目——檢查檢驗項目——服務性項目”的順序進行費用結構調整。(1)藥品及衛生材料。由于西藥、衛生材料實施“零差價”，從醫院經濟效益的角度，屬于無效收入，因此如目標病種在西藥、衛生材料費用上高于基準值，則首先進行藥品及衛生材料費用占比的調整。對目標病種現用藥品和衛生材料的名稱、型號、單價等信息進行梳理，并按照例均用量形成清單；從醫院醫療質量與安全管理委員會層面，組織內外科、藥事專家及病種所屬科室代表，對藥品和衛生材料用量清單中的項目按照臨床路徑進行品種及用量的調整，切實考慮患者的差異性，對涉及的各類特殊情況設置備選路徑或方案；在集中采購、帶量采購等相關政策實施后，及時對原方案進行修正。(2)檢驗檢查項目。受醫院規定、科室習慣和患者差異影響，同一病種的患者住院檢驗檢查項目也并非完全一致，同時部分病種還可能存在過度醫療的現象[6]，這都對病種的費用結構產生影響。測算目標病種在藥品及衛生材料費用結構調整后的效益情況，如仍處于虧損狀態，且在檢驗檢查費用上高于基準值，則考慮調整檢驗檢查項目費用結構。一是通過臨床路徑規范診療行為，明確目標病種涉及的各項檢驗檢查項目開具的指征，避免非必要的項目開具；二是根據患者實際情況因人制宜，檢驗檢查項目的開具應不受各類檢驗檢查套餐設置所局限，同時注意避免項目的重復開具；三是如有多種檢查項目能夠反映同一檢查需求，需考慮項目費用成本率，作為臨床路徑設置的依據之一。(3)手術治療項目。手術治療項目收入屬于醫院的服務性收入，是直接體現醫生勞務價值的核心項目。對該類項目的實際費用與基準進行比對，如實際費用大于基準，則還需要作出進一步分析，對于涉及高難度的醫療操作項目，考慮其學科建設價值可暫不調整項目內容；如實際費用小于基準，則主要反映了醫院與標桿之間的醫療技術水平差距，科室需根據發展規劃確定病種重點開展和拓展的手術清單、重點開展和拓展診療項目清單，以提高醫療服務能力并填補費用缺口。

2.2 病種綜合管理效率提升。患者從入院到出院會面臨多道流程，減少其在院期間的非診療時間成本，一方面能縮短患者的平均住院日，一定程度上能夠降低目標病種的均次費用；另一方面能提高醫院的床位、手術室等專業資源的周轉效率，也在整體上提升了患者的就醫體驗。

一是服務中心的集成設置，通過一站式的出入院準備中心、檢驗檢查預約中心，將流程關口前移，合理安排患者日程，縮短術前住院天數，降低檢驗檢查項目耗費的時間成本，提高相關儀器設備的利用率；二是在院期間的流程優化，包括提高影像等醫技科室的聯動協同效率，通過圍手術期的一系列處置措施，加快外科手術及時康復鍛煉、降低術后應激和強化疼痛管理。

結語

目前醫院在運營和發展上面臨嚴峻挑戰，基于點線面模式的病種成本管理路徑為醫院管理者提供了從上至下和從下至上的雙線管理思路，通過推動醫院診療病種結構轉變，提高了醫院經濟的內涵質量，也促進了醫療質量的規范提升。在后續管理過程中，依靠信息化系統建設，提高病種成本核算效率，可將管理面按照業務量占比情況拓展至更多病種，擴大病種成本運營管理覆蓋面，從而進一步提升醫院精細化管理水平。