股骨頭置換及內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床效果對比分析

王壯

【摘要】? 目的? 比較股骨頭置換與內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法? 選擇醫院2019年4月- 2020年4月收治的112例接受手術治療的單側股骨粗隆間骨折的老年患者作為研究對象，根據組間基本資料均衡可比的原則將所選患者分為A組（內固定術，61例）和B組（人工股骨頭置換術，51例）。記錄并比較兩組患者圍手術期情況及術后影像學檢查，末次隨訪比較髖關節功能（Harris）評分、生活質量，并統計并發癥發生情況。結果? A組平均手術時間、切口長度及出血量低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；但A組術后開始負重時間顯著長于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口深部感染等發生；術后復查影像學檢查顯示A組解剖復位42例，功能復位（骨折端移位＜3mm，頸干角＞110°）14例，復位優良率為90.3%，另有6例患者復位不良（骨折端移位＞3mm，頸干角＜110°）。平均骨折愈合時間為13.4±1.5周，B組未見假體松動者、下沉等情況發生；112例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12個月。末次隨訪兩組患者Harris評分、優良率、生存質量量表（SF-36）評分差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 髓內釘內固定術和人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折臨床結果相似，各有優缺點。

【關鍵詞】? 老年人；股骨粗隆間骨折；股骨頭置換；內固定；生物柄；髓內釘

中圖分類號? R683.42? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）11--05

股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折類型，發生于股骨頸基底和小粗隆之間，多見于老年人，表現為局部疼痛、腫脹及功能障礙等，且患者常合并骨質疏松、高血壓、糖尿病、冠心病等，已成為我國嚴峻的社會問題和巨大的經濟負擔[1]。據統計，老年股骨粗隆間骨折若采用非手術方式治療，傷后1年內死亡率達20%[2]。因此，手術治療是首選治療方法，通過重建下肢功能恢復患者髖關節功能[3]。近年來隨著生物力學的不斷進步和內固定新材料的研發，有更多的手術方案可供臨床醫師選擇。目前公認的手術方式主要為股骨頭置換及內固定，兩種手術各有優缺點，選擇標準尚無定論[4]。為此，本研究采用臨床對比觀察，探討股骨頭置換與內固定手術方式的臨床療效及優缺點，為臨床治療方法選擇提供參考。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選擇醫院2019年4月- 2020年4月收治的112例接受手術治療的單側股骨粗隆間骨折的老年患者作為研究對象。納入標準：患者年齡≥60歲；均經X線、CT 等影像學檢查證實且骨折＜3周的新鮮骨折；隨訪資料完整，隨訪時間≥1年。排除標準：合并股骨頭、股骨、股骨干骨折等；開放性骨折及病理性骨折；既往有髖關節病變及功能障礙者；凝血功能障礙與手術禁忌證者；合并嚴重肝腎功能障礙、出血性疾病者。根據患者組間基本資料均衡可比的原則分為A組（內固定術，61例）和B組（人工股骨頭置換術，51例）。研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，患者均已簽署知情同意書。

1.2? 手術方法

1.2.1? A組? 全麻下行股骨近端防旋髓內釘內固定術。患者取仰臥位行患肢牽引并在C臂機透視協助下手法復位骨折端。然后自股骨大粗隆定點3～5cm處縱行切開，切口長5～8cm，開口處在大粗隆尖和梨狀窩前中1/3，逐級擴髓后以大粗隆頂點置入導針，插入合適的防旋髓內釘，透視骨折復位正確、主釘位置滿意后，根據瞄準器的引導鉆入導針，測深，置入螺旋刀片，并加壓鎖緊。安裝遠端瞄準器，并根據瞄準器的指引下置入遠端剩余鎖釘。檢查關節活動度良好、固定牢固后逐層關閉切口。

1.2.2? B組? 全麻下行人工股骨頭置換術。患者取側臥位，定位股骨大粗隆后，采用髖關節后外側入路，切口長10～15cm，逐層切開后顯露骨折部位，切開關節囊，暴露股骨頸，鋸股骨頸，取股骨頭，復位股骨距及大小粗隆骨塊并用鋼絲捆綁固定，必要時加用螺釘形成張力帶固定，插入生物柄假體，安裝合適的雙動人工股骨頭，復位髖關節，見髖關節穩定，無明顯的脫位征象。逐層縫合傷口。

1.3? 術后處理

所有患者術后均接受抗感染、抗凝治療。術后抬高患肢并指導患者進行股四頭肌及膝、踝等關節功能鍛煉。術后根據愈合情況決定使用拐杖或坐輪椅非負重及負重時間。

1.4? 隨訪及療效評價

（1）圍手術期相關指標：包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后開始負重時間、住院時間。

（2）骨折復位及骨折愈合進展情況[5]：術后2周、1、3、6、12個月來院復診，通過X射線片及CT等影像學手段了解骨折復位情況、骨折愈合進展[5]。

（3）并發癥發生率：手術并發癥包括螺釘切割股骨頭、髖內翻等。

（4）髖關節功能評分與生活質量：末次隨訪通過髖關節功能評分（Harris評分）統計優良率，優為Harris評分90～100分[6]；良為80～89分；中為70～79分；差為＜70分。通過生存質量量表（SF-36）評定生活質量[6]。

1.5? 數據分析方法

運用SPSS 21.0統計學軟件分析處理數據，計數資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者基礎資料比較

兩組患者基礎資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? 兩組患者圍手術期情況比較

所有患者均順利完成手術，無血管損傷、神經損傷，手術進程順利。A組平均手術時間、切口長度及出血量低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；但A組術后開始負重時間顯著長于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口深部感染等發生。見表2。

2.3? 術后影像學檢查

術后復查影像學檢查結果顯示，A組解剖復位42例，功能復位（骨折端移位＜3mm，頸干角＞110°）14例，復位優良率為90.3%，另有6例患者復位不良（骨折端移位＞3mm，頸干角＜110°）。平均骨折愈合時間為13.4±1.5周。行股骨近端防旋髓內釘內固定術治療老年股骨粗隆間骨折典型病例見圖1。B組復查影像學檢查未見假體松動者、下沉等情況發生。行人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折典型病例見圖2。

注：患者，女，81歲，摔傷后因左髖部活動受限就醫。A為術前X射線片檢查示左側股骨粗隆間骨折；B為術后復查X射線片示骨折對位，關節面整復佳；C為術后12個月復查X射線片檢查示骨折愈合良好

圖1? 行人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折典型病例注：患者，男，80歲，因摔傷致右側髖部疼痛活動受限就醫，A為術前X射線片檢查示右側股骨粗隆間骨折；B為術后復查X射線片示假體位置滿意，固定良好；C為術后12個月復查X射線片檢查示假體未見松動。

圖2? 行人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折典型病例

2.4? 隨訪結果

112例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12個月。末次隨訪兩組患者Harris評分、優良率、SF-36評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A組中4例螺釘切割股骨頭者經二次置釘后改善。見表3和表4。

3? 討論

股骨粗隆間骨折患者多伴骨質疏松，經保守治療患者多需長時間臥床。然而長期臥床易引起肺栓塞、感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發癥，病死率高，且股骨粗隆四周血運良好，后期極少出現骨不愈或股骨頭壞死，因此目前臨床多通過手術方式治療[7-8]。手術方式主要分為內固定和人工股骨頭置換術。內固定又分成髓內固定和髓外固定，大量臨床研究證實，髓內固定明顯優于髓外固定，其主要優勢是固定更牢固，此外螺旋刀片的使用可壓縮輸送骨質，特別適用于合并骨質疏松的不穩定型骨折者[9-10]。因此，本次研究選擇股骨近端防旋髓內釘內固定術和人工股骨頭置換術治療股骨粗隆間骨折患者。

本研究結果顯示，髓內釘內固定治療較人工股骨頭置換術手術時間更短、術中出血量更少，術后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口深部感染等發生，這與包杭生等[11]的研究結果較為一致，此外術后隨時間推移，其功能評分、生活質量與人工股骨頭置換無差別，均較高。提示髓內釘內固定手術操作簡單，無需顯露骨折端，對骨折周圍軟組織損傷小，術中、術后失血量少，符合微創手術要求。有學者認為，髓內釘內固定是治療股骨粗隆間骨折的首選方法，尤其適用于合并骨質疏松的不穩定型骨折[12-13]。當然髓內釘內固定也有其相應的缺點，如該術對術中骨折閉合復位要求較高，且術中常需要反復X線透視，增加了醫患輻射劑量，此外術后可能出現螺釘切割股骨頭等并發癥，本次試驗中A組中有4例患者術后發生螺釘切割股骨頭，還有報道指出，髓內釘內固定術后有發生深靜脈血栓、髖外展疼痛等的可能[13-14]。

人工股骨頭置換最大的優點在于患者可以更早負重活動，本研究中行該術的患者平均僅需約7d即可負重活動，明顯短于髓內釘內固定術治療，有利于髖關節功能的恢復，隨訪結果顯示其具有與髓內釘內固定術相同的治療效果，功能評分及生活質量均較高。該手術特別適用于術前評估內固定易失效、有早期下地負重活動要求或伴其他不宜長期臥床制動的基礎疾病者。但人工股骨頭置換也具有術中損傷大、失血多、花費大等缺點。該手術的關鍵和難點在于重建大粗隆和股骨距，利用克氏針、金屬絲等制成張力帶是防止人工假體松動下沉的關鍵[15]。此外還應指出手術需先復位骨折再安裝假體，否則已經做好的張力帶可影響假體的放置，同時應優先選擇長柄假體[16]。考慮到人工股骨頭置換手術術中出血量多、損傷大，因此為預防失血過多需及時補液或輸血，并慎重考慮患者是否耐受手術。

綜上所述，髓內釘內固定術和人工股骨頭置換術均為理想的老年股骨粗隆間骨折治療方案，臨床結果相似，各有優缺點，其中髓內釘內固定術創傷小、可靠，人工股骨頭置換術能更早負重活動。當然本次研究還存在諸多不足，如隨訪時間較多，無法評估長期療效，此外病例數偏少影響到可信度等。

4? 參考文獻

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[2023-04-13收稿]