MDT模式下TBL教學法在培養胸外科實習醫生臨床診療思維能力中的應用

程鵬 郭彬彬 葉斯 王可兵 謝琳琳

1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院胸外科 安徽合肥 230001；2.安徽醫學高等專科學校 安徽合肥 230001

臨床醫學理論是與實踐緊密相連的一門自然學科。而臨床實習是醫學本科教育的重要階段，是醫學生從在校學生轉變為臨床醫生道路上的必修課，是把理論上的知識與工作上的實踐轉化結合的重要過程，臨床實習也被認為是醫學教育的重要環節之一[1]。在基礎醫學理論和臨床醫學技術快速發展的大背景下，也促進了現代醫學教育理論和方法不斷創新成熟，同時也對醫學生的職業素養、專業知識、技能水平的養成提出了更高要求[2]。胸外科是外科學的重要組成部分，是專業性和實踐性都很強的一門臨床分支學科。在疾病的診療中涵蓋了解剖、解剖生理、病理、病理生理、診斷等多個分支領域，具有覆蓋面廣、邏輯性強的特點，胸外科集中了較多的危重患者[3]且遇到危急重癥的概率較大。作為醫學專業的本科實習生，在本科室的實習過程中將跨學科知識糅合整理用于臨床實踐困難重重，難以正確快速地判斷病情，從而建立起行之有效的臨床思維和制定合適的救治處置方式是很有必要的。多學科診療模式(multiple disciplinary team，MDT)[4-5]是臨床診治疾病的發展趨勢，而小組合作學習(Team-Based Learning，TBL)又是發展日益成熟的教學方式，我們創造性地將兩者緊密聯系起來，發揮各自優勢，統一整理形成的教學方法可以打破不同學科之間的障礙，將多學科的基礎理論知識融會貫通，同時培養外科團隊協作意識，進一步培養提升實習醫生的臨床思維能力[6]。為提高臨床教學質量，針對臨床實習醫學生理論知識片面化和缺乏基礎理論知識與臨床診治思維轉化結合能力的實際現狀，我們在胸外科的臨床帶教學中創新性地采用MDT模式下TBL教學法，注重實踐能力培養，提高教學成效，并在實施過程中不斷修正、總結，探索其效果和意義，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年4月至12月在胸外科臨床實習的安徽中醫藥大學2018級中西醫結合專業五年制學生60名，以入科時間順序隨機分為兩組，MDT-TBL組采用MDT模式下TBL教學法，共30名，其中男13名，女17名，年齡20～23歲；LBL組采用既往實習教學法，共30名，其中男14名，女16名，年齡20～23歲，分后組學生在年齡和性別上無差異性。

1.2 方法

參照并依據國家衛生和計劃生育委員會制定的《臨床執業醫師考試大綱》中專業綜合及內外科常見病的重難點及內容分別臨床教學，具體方法如下：

1.2.1 MDT模式下TBL教學法

采取“建立診療小組—病例選擇—病史采集和查體—提出問題—查閱文獻—MDT討論—制訂診治方案—圍手術期處理—總結分析”的MDT模式下TBL教學法。以目前臨床上多發病肺部GGO為例，具體實施方案：

(1)建立診療小組。隨機挑選3～4名同學跟隨帶教老師組成診治團隊，全程參與患者的診療管理；

(2)病例篩選。選擇典型的臨床診斷為肺部GGO患者進行教學；

(3)病史采集和查體。詳細詢問患者主訴、現病史及癥狀，同時追蹤患者既往有無肺部CT檢查資料。標準規范的查體，尤其是胸部體格檢查的視、觸、叩、聽，復習有關陽性體征的表現及臨床意義；

(4)提出問題。提出臨床實際問題為線索，引導如何通過問診及查體進行梳理分析，追蹤結合患者相關輔助檢查(影像學及實驗室檢查)，做出診斷及鑒別診斷，并將其中的困惑和問題再次提出；

(5)查閱文獻。引導同學熟悉掌握多種渠道查閱文獻及前沿進展的方法，并針對所遇到的困難和熱點問題進行答疑解惑；

(6)MDT討論。真實病例特別是合并基礎疾病，參照真實病例特點，特別是合并基礎疾病，按呼吸、胸外、影像、病理及牽涉合并癥的相關科室進行跨學科MDT討論，在討論過程中引導學生潛移默化將多學科的知識點交叉融合并找出其關聯性，從而制訂出規范有效的個體化的診治方案；

(7)根據MDT討論方案，以學生為主導，制訂出詳細的圍手術期診治計劃，特別是針對合并基礎疾病的，做好圍手術期的監控管理，包括具體治療和預防相關并發癥的發生。同時讓學生以助手形式參與到手術中來，增加其臨床操作動手能力及術中意外情況發生時的應變能力，術后全程參與病人的治療管理，并對出現的并發癥進行分析處置；

(8)總結分析，待患者康復出院后，老師將整個診治過程復盤并針對性地分析梳理，將重難點知識進行針對性的講授，使學生對此前的基礎理論知識有更深入地理解掌握，還能達成理論與實踐緊密聯系、相互促進發展的教學目標。

1.2.2 LBL教學法

相同的臨床病例患者，老師帶教進行床旁問診和體格檢查的教學，結合該病例的發病過程并對照教學大綱的目標要求向同學講授疾病相關知識。

1.2.3 評價方法

兩組學生在完成4周的胸外科實習后，進行相關考核評價。具體方法：

(1)理論知識和實踐操作考試。胸外科理論知識考試包含解剖、生理、病理、外科學等綜合理論和病案分析兩部分(涉及胸外科常規疾病的知識點)；實踐操作考核包括胸部體格檢查及胸腔穿刺術，考試滿分均為100分。

(2)教學滿意度評價。采用問卷調查的方式，內容包含5項，分別是團隊合作能力、基礎理論知識、臨床實踐操作、交叉學科的拓展、臨床思維能力，每項滿分20分，總分100分，以學生自主自評教學方式評價自身學習能力是否有提高，以具體分值展現出來。

1.3 統計分析

統計分析：采用SPSS21.0統計軟件進行數據分析，采用t檢驗和卡方檢驗的統計方法進行比較，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

(1)兩組學生在年齡、性別比例方面無差異，見表1。

表1 MDT-TBL組與LBL組年齡和性別比較Table1 Comparison ofage and gender between MDT-PBL group and LBL group

(2)兩組學生考試成績的比較，MDT-TBL組理論考試成績為87.27±2.16分，高于LBL組的82.90±4.00分(P<0.01)；MDT-TBL組臨床技能操作考試成績為86.20±2.16分，高于LBL組的84.47±1.93分(P<0.01)，見表2。

表2 MDT-TBL組與LBL組考核成績比較Table2 Comparison of examination achievement between MDT-PBL group and LBL group

(3)兩組實習同學對教學滿意度評價的比較，MDT-TBL組的各單項滿意度評分及總評分均高于LBL組(P<0.05)，見表3。

表3 MDT-TBL組與LBL組教學滿意度評價比較Table3 Comparison of teaching satisfaction between MDT-PBL group and LBL group

3 討論

胸外科是專業性和實踐性都很強的一門學科，其內在解剖上含有不同系統多種重要組織臟器，臨床上處理涉及了多種疑難雜癥，面對處理危急重癥的概率較大。因此，在臨床上要求更為細致、規范、嚴謹地問診和體格檢查，需要將片段化、模糊化的疾病信息和陽性體征通過想象串聯起來，對應解剖部位形成具有立體效果的解剖投影，使得病變范圍限定于相應的區域，快速準確得出診斷。而在這過程中把所有臨床信息有效串聯在一起組成診斷的線索就是全面、合理、準確的臨床診療思維過程。因此，正確胸外科臨床診療思維的建立相較其他學科顯得尤為重要。

TBL教學法全稱為Team-based Learning，即以團隊為基礎的教學方法，最早于2002年由Larry K Michaelsen提出[7]。TBL教學法核心內容就是強調團隊協作，講授與討論相結合，通過組建學習小組，對所學知識以團隊形式預習、學習、討論、測試，不僅促進學生學習的主觀能動性，而且對提高學生的自學能力、分析和解決問題的能力和團隊合作精神等方面也有明顯提高。TBL教學還具有通過團隊學習方式最大程度上提高學生自主學習動力的特點，將小組學習的高效性和師生教學的互動性作用發揮到最大，特別適用于以解決實際問題為目的的臨床教學，并對提高學生在自主學習、查閱文獻和團隊協作等方面的能力上有著積極的意義，適合于對臨床見習和實習階段的醫學生的教學。有研究表明：TBL教學法除對學生學習成績的提高有幫助外，對教師在教學方法和成效上也產生積極影響[8-9]。

多學科診療模式(Multiple Disciplinary Team，MDT)是國際國內頂尖醫療機構對于疾病診治所達成的共識，是醫學發展的新趨勢。依托多學科平臺，制訂規范化、個體化、連續性的綜合治療方案，不僅能確保診療疾病的最佳療效，還提升了學科對于疾病的診治和學術水平。作為肺部GGO治療最早采用MDT多學科協作模式診治的臨床疾病，由相關多學科專家針對不同患者不同病情分期，組織討論并統一制訂治療方案，大大提高了治療規范性和有效性[10]。MDT教學方法近期才被引入國內教學[11-12]，而聯合運用TBL+MDT模式的臨床教學過程中，以胸外科重難點疾病的診療為中心，強調以學生為主體，教師作為引導者，引導學生采取小組合作模式進行交叉式討論，互相補充，有利于培養學生正確、自主有序的思維；通過臨床實踐活動驗證此前思維的正確性及有效性，過程中不斷加強自主學習，及時發現問題、糾正問題，不僅解決了學科間障礙問題，還培養學生的整體思維能力，最終形成完整的臨床診療思維體系；通過教學讓學生能夠將理論知識與現實的臨床病例相結合，有序且印象深刻地將多學科的臨床知識融會貫通，并通過自主查閱文獻資料進一步了解相關疾病的最新診治進展，在大大激發學生學習興趣的同時，既加深對本專業及交叉學科相關知識的理解，又提高學生正確臨床思維并解決實際臨床問題的能力。

本次研究結果顯示，MDT-TBL組學生無論在考試成績和對教學指標評價上均明顯高于LBL組，特別在團隊合作能力及臨床思維能力上受益匪淺，鍛煉了學生對臨床疾病多角度、多方向、多途徑思考的方式，加強了正確臨床思維能力的培養，為學生今后的臨床工作奠定了基礎。但在教學項目實施過程中，MDT聯合TBL模式也存在一些不足，如項目的開展需要學生利用業余時間充分查閱擴展知識點；要求帶教老師在繁重的臨床工作之外，設計組織教學具體細節；MDT需要跨學科的專科帶教老師協作教學、統籌計劃還存在一定困難。

綜上所述，MDT模式下TBL教學可以有效地提高醫學生實習階段臨床診療思維能力，構建良好和諧的醫療環境，以及增強了跨學科團隊合作意識，此模式值得推廣。