西藏自治區基層衛生資源配置現狀及公平性研究

吳曉凡，尹悅，干穎瀅，曾宇琦，王書平，閆麗娜

基層醫療衛生機構是保障人民健康需求的首要環節，是衛生醫療體系的“根基”，基層醫療衛生資源公平性關乎基層衛生事業發展的“命脈”［1］。西藏地區地處偏遠，受到經濟和地理環境的影響，基層醫療衛生水平相對較落后，當地群眾就醫存在許多問題［2］。因此合理配置西藏自治區基層衛生資源，是維護居民健康的“安全網”，在疾病預防、醫療服務等方面發揮重要的作用。本研究分析西藏自治區2015—2020 年的基層衛生醫療資源現狀，并運用基尼系數和集聚度的方法，評價2020 年基層衛生醫療資源配置的公平性，以期推動西藏自治區基層醫療衛生事業的發展，為當地政府制定相關衛生政策提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數據來源于2015—2020年的《西藏衛生統計年鑒》［3］和《中國衛生統計年鑒》［4］，并從西藏自治區健康委員會基層衛生網絡直報系統獲取2015—2020 年西藏自治區基層衛生的人力數據。獲取數據主要分為基層床位數指標、基層衛生人員指標、基層工作效率指標3 個方面，其中基層床位數指標包括床位數、千人口床位數、病床使用率，基層衛生人員指標包括衛生人員數、衛生技術人員數、執業（助理）醫生數及注冊護士數，基層工作效率指標包括醫師日均擔負診療人次、醫師日均擔負住院床日數。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系數 目前，基尼系數被廣泛運用于衛生領域。其方法是按照人口分布或地理面積分布的衛生資源量從小到大排列，以人口分布或地理面積分布的累積百分比為X 軸，以醫療資源總量為Y 軸，繪制Lorenz 曲線［5］。基尼系數等于Lorenz 曲線與45°對角線之間的面積除以45°對角線右下方三角形的面積［6］。基尼系數的計算公式如下：

其中G 表示基尼系數，Wi是各區域人口分布或地理面積與總人口或總地理面積的比值，Yi表示各區域衛生醫療資源量與衛生資源總量的比值，Vi是衛生醫療資源占比從小到大排序的累積和，n 表示分析區域個數。通常情況下，G 值越接近1，表示越不公平；G 值＜0.3，表明處于公平狀態；當G 值介于0.3 與0.4 之間（包含0.3 與0.4），表明處于相對合理狀態；當G 值＞0.4，表示公平性較差；G 值＞0.6，則表示極度不公平［7］。

1.2.2 集 聚 度 衛 生 資 源 集 聚 度（health resources agglomeration degree，HRAD）表示任一區域占上一層級地區百分之一的面積上集聚衛生醫療資源數量總和的比重［8］，HRAD 的計算公式如下：

HRADi是某地區i 衛生資源集聚度的值，HRi是i 區域所占的衛生資源數量，HRn表示衛生資源的總數，Ai是某地區i 土地面積之和，An表示上一層級的總土地面積和。

人口集聚度（population agglomeration degree，PAD） 是表示一個區域相對于上一層級區域的人口集聚度的指標，PAD 的計算公式為：

PADi是某區域人口集聚度的值，Pi表示i 地區的人口總數，Pn為整個區域的人口數量之和。HRADi大于1時，表明衛生資源集聚度的地理公平性較好。其中當HRADi與PADi之差大于0時，表明該區域的衛生醫療資源過剩；如果差值小于0，表明該區域衛生醫療資源缺乏；當差值接近于0 時，反映該地區衛生醫療資源剛好滿足當地居民需求［9］。

1.3 統計學方法 建立數據庫，運用Excel 2010 軟件對西藏衛生資源配置進行描述性統計分析，并用Stata 2015 軟件對數據評價分析。

2 結果

2020 年，西藏自治區有697 個鄉鎮級區劃數，其中鎮級、鄉級和街道級區劃數分別為142、534 和21 個。第七次人口普查數據顯示，西藏自治區的常住人口數為364.82 萬人，平均每個鄉鎮衛生院服務人口為5 234 人，每個鄉鎮衛生院服務面積約為1 762 km2［10］。西藏自治區有社區衛生服務中心（站）14 個、鄉鎮衛生院679 個、村衛生室5 277 個、門診部（所）662 個。每個社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院平均衛生人員數為8.7 人（全國平均43.7 人），每個社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院平均床位數為5.5 張（全國平均35.3 張），每個村衛生室的平均人員數為2.4 人（全國平均1.7 人）。

2.1 西藏自治區基層醫療衛生資源現狀分析

2.1.1 基層床位數 西藏自治區基層醫療衛生機構床位數由2015 年3 393 張增加到2020 年3 867 張，“十三五”期間，西藏自治區千人口床位數基本穩定，但仍低于2020 年全國平均水平（1.17 張）［3］。從病床使用率看，西藏自治區基層病床使用率逐年下降，由2015 年30.9%下降至2020 年11.5%，同期，全國平均水平由2015 年59.1%下降到2020 年49.2%［3］（表1）。

表1 2015—2020 年西藏自治區基層床位數及病床使用率情況Table 1 Number and utilization rate of beds in primary hospitals in Tibet Autonomous Region from 2015 to 2020

2.1.2 基層衛生人員 截至2020 年底，西藏自治區每千人口基層醫療衛生機構衛生人員數由5.14 人增加到5.62 人，高于2020 年全國平均水平（3.07 人）；西藏每千人口基層衛生技術人員數、執業（助理）醫師數和注冊護士數分別為1.94、0.61、0.30 人，遠低于2020年全國基層平均水平（2.12、1.09、0.75 人）（表2）。

表2 2015—2020 年西藏自治區每千人口基層不同類型人員情況（人）Table 2 The number of four types of primary care workers per 1 000 people in the Tibet Autonomous Region from 2015 to 2020

從基層醫療衛生機構執業（助理）醫師數和注冊護士數占同類衛生技術人員總量的比重看，2020 年，西藏自治區執業（助理）醫師數占比為31.3%，低于全國平均水平37.6%；注冊護士數占比僅為15.6%，遠低于全國平均水平22.5%。從變化趨勢看，西藏自治區基層醫療衛生機構各類衛生技術人員占比與全國變化趨勢一致，總體呈上升趨勢（表3）。西藏自治區基層衛生人員中衛生技術人員占比呈現上升趨勢，由2015 年的28.0%上升到2020 年的34.6%，但低于全國平均水平 （表3）。

表3 2015—2020 年西藏自治區和全國基層不同類型人員占比情況（%）Table 3 Average proportions of health technicians, （assistant） practicing physicians, and registered nurses in primary care workers in the Tibet Autonomous Region and China from 2015 to 2020

2.1.3 基層工作效率 總體上看，“十三五”期間西藏自治區基層醫師的工作效率呈下降趨勢，2020 年醫師日均擔負診療人次為9.95 人次，與2015 年相比，下降3.85 人次，但也高于西部和全國平均水平（8.8 人次和8.5人次）。2020 年，醫師日均擔負的住院床日數為0.10 d，遠低于西部和全國平均水平（1.50、1.30 d）（表4）。

表4 2015—2020 年西藏自治區基層醫師的工作效率Table 4 Work efficiency of primary care physicians in Tibet Autonomous Region from 2015 to 2020

2.2 基于基尼系數的西藏自治區公平性分析 依據基尼系數進行分析結果顯示，2020 年西藏自治區基層的床位數、衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、基層注冊護士數按人口分布的基尼系數分別是0.30、0.18、0.15、0.25，均小于0.3，處于相對公平的狀態；按地理面積維度分布的基尼系數分別是0.38、0.44、0.47、0.36，除去基層床位數和注冊護士數在參考范圍外，衛生技術人員數和執業（助理）醫師數按地理面積維度分布均超過0.4，處于不公平的狀態。

2.3 基于集聚度的西藏自治區公平性分析 西藏自治區基層床位數集聚度的分析結果顯示，2020 年山南市、那曲市和阿里地區小于1，林芝市略小于1，其他地市均大于1，表明拉薩市、日喀則市、昌都市的基層床位數的地理可及性較好；西藏地區基層衛生技術人員、執業（助理）醫師和注冊護士的集聚度分布基本相似，那曲市和阿里地區均小于1，拉薩市、日喀則、昌都市和山南市的集聚度大于1，林芝市的基層衛生技術人員和執業（助理）醫師的集聚度分布小于1，但注冊護士集聚度大于1（表5）。

西藏自治區HRAD 與PAD 的差值結果顯示，2020年拉薩市基層的床位數、衛生技術人員數、執業（助理）醫師數和注冊護士數差值均小于0，表明拉薩市基層衛生資源缺乏；昌都市基層床位數差值大于0，衛生技術人員、執業（助理）醫師和注冊護士的差值小于0，表明基層衛生人力資源缺乏；山南市基層床位數和注冊護士數相對缺乏，衛生技術人員和執業（助理）醫師數合理；日喀則市、林芝市等其余地級市，基層衛生資源與人口集聚度的差值均大于0，基層衛生資源相對充足（表5）。

表5 2020 年西藏自治區基層衛生資源集聚度評價結果Table 5 Assessment results of primary care resource concentration in Tibet Autonomous Region by city in 2020

3 討論

西藏自治區基層衛生人員呈現出“低增長、低質量、低效率”趨勢。現階段西藏自治區實施“一村兩醫”的特殊政策，基層衛生人員數量相對比較充足，但研究發現西藏自治區基層衛生技術人員、執業（助理）醫師及注冊護士的數量不足。其次根據調研了解，基層衛生人員中雖然醫學院校畢業生比例較高，但由于鄉鎮衛生院執業環境差、職業發展路徑不清晰，大量在編人員調轉或在縣級機構借調，導致基層很多工作由編制外人員完成，醫療服務質量不高。同時，衛生管理者管理理念和管理知識相對落后，缺乏績效管理概念和績效制度設計理念，基層衛生人員工資性收入中以固定部分（含基本工資、津補貼）為主，績效工資的比重低，且缺乏合理的分配方案，導致人員工作積極性不高、工作效率偏低。因此，西藏自治區基層衛生人員結構不合理、總體素質偏低、工作效率不高，嚴重制約西藏自治區基層醫療衛生事業的發展。

3.1 重視地域特征，完善基層衛生資源配置標準 西藏自治區位于高海拔地區，地廣人稀，醫療服務和公共衛生服務的成本較高，且由于其處于邊境地區，維穩任務較重［8］。在這種情況下，需要首先明確西藏自治區人員配置的標準，重點考慮其地理覆蓋率及特殊的休假機制（每年可休假70 d，女性產假可長達1 年），結合西藏地區特征創建更為科學、合理的人力配置方案。其次，因西藏自治區醫療機構服務人口較少，同時基礎設施建設成本較高、投入使用時間較短，所以需要明確不同機構的建設標準和投入成本標準。第三，因缺少針對以西藏自治區為代表、以地廣人稀為主要特征地區的衛生資源配置相關標準，故應該重視自治區衛生技術人員、執業（助理）醫師、注冊護士配置嚴重不足及服務體系中基礎設施缺少等問題。最后，政府按照行政區劃來安排事業發展的資金項目等，導致投入比較分散，重復建設比較明顯，所以在后期投入時建議考慮以人口為參考基數。

3.2 依托地理分級標準，促進基層衛生資源配置的公平性 根據基尼系數結果對西藏自治區衛生資源配置公平性進行分析，結果顯示西藏自治區按地理面積分布的各項基層衛生資源的基尼系數均高于0.3，整體低于按人口分布的基尼系數，提示西藏自治區基層衛生資源地理配置公平性存在問題。從衛生資源集聚度來看，位于西藏自治區西北部的那曲市與阿里地區的基層衛生資源集聚度遠低于東南部地市，即基層衛生資源聚集在人口較多、交通便利的區域，考慮主要原因為西藏西北部海拔較高、氣候寒冷、氧氣稀薄，削弱了區域內基層衛生服務的可及性［11］。因此，政府在衡量基層衛生服務公平性時，不僅要考慮人口分布，還應該重視地理因素，針對區域面積大、人口較少且分散的區域，應該增加基層衛生資源配置，提高基層衛生資源的公平性［12-13］；同時制定并完善西藏自治區各地市間的地理分級準則，根據各個地市特點，做到因地制宜，使得不同區域的居民均可以得到高效、便捷的醫療服務。

3.3 打破基層用人機制，改革衛生人力資源管理制度 西藏自治區基層人力資源和活力的缺乏是基層衛生保健網面臨的重要挑戰，需要有針對性地制訂相關改善措施。政府應該依據醫療服務需求和不同類型醫療機構定位，積極落實人力資源規劃的工作計劃：（1）制定符合西藏自治區實際的人才招聘引進辦法，建立醫療衛生人才綠色通道；（2）加大“訂單式”醫學人才培養力度，為西藏自治區醫療機構定向培養醫學類本、專科學生，并每年從非藏區醫院、醫學院引進高層次人才；（3）提高本地醫療教育培訓質量，充分借助組團式援藏人才資源優勢，改善高端人才缺乏的不足，提升現有醫學院校的教學水平和招生能力；（4）降低緊缺崗位的招聘條件，對于護理、影像、檢驗、麻醉等目前缺口較大的醫療崗位，進一步放寬年齡、學歷等招聘要求，允許醫療衛生機構自主招聘；（5）縣鄉兩級醫療衛生機構的人員招聘、分配和調控由衛生行政部門統籌負責，報人事部門備案，同時可考慮實施編內人員5 年不能獲得執業資格者退出編制。

3.4 創新援藏體制機制，建立基層財政投入新模式 對口援藏機制是影響西藏自治區基層衛生資源公平性的重要因素。通過創新體制機制，整合援藏力量，可進一步提升其基層衛生服務能力。因此，建議搭建民辦非企業平臺，整合援藏力量，利用政府購買和市場機制，提升援藏工作的效率，其本質是通過市場手段，整合全國援藏的資金、技術和管理資源，強化中央意志，提升基層政府執行力，從而針對西藏各地市的特點，通過不同形式的援藏合作模式，提高一般縣醫院和鄉鎮衛生院的醫療服務能力和管理運營水平。此外，基層財政投入機制是影響西藏基層衛生資源公平性的另一個重要因素。政府應建立基層財政投入新模式：首先，縣公共衛生機構和鄉鎮衛生院在科學核定編制后，應按編制投入，按績效考核結果進行收入分配；其次，各級基層醫院應鼓勵一人多崗，績效獎勵按崗位和工作量進行分配；最后，應加強對各機構人員支出總額及其占業務收入比例的數據監測，并對比分析業務績效指標。總體而言，通過創新對口援藏機制和基層財政投入機制，推動全區衛生健康改革，以促進西藏基層衛生事業煥發新的活力。

作者貢獻：吳曉凡負責資料收集、數據分析及文章撰寫; 尹悅、干穎瀅、曾宇琦負責研究設計及質量控制; 王書平、閆麗娜負責全文審核并對文章負責。

本文無利益沖突。