2017—2019 年河南省某貧困縣縣級醫療機構高血壓及其合并癥、并發癥患者住院人次數及住院費用分析

劉榮梅，毛燕娜，劉跟黨，趙玉坤，于銘洋，趙秋平*

高血壓是以血壓升高為主要臨床表現伴或不伴多種心血管危險因素的綜合征［1］。《中國心血管健康與疾病報告2021》顯示，我國現有高血壓患者約2.45 億人，高血壓是罹患卒中、心肌梗死等心血管疾病的首要危險因素［2］。同時，高血壓、吸煙、高鈉飲食是造成我國人群疾病負擔的前3 位危險因素［3］。2017 年我國心腦血管疾病治療總費用達5 406.38 億，居各類疾病費用首位，冠心病、原發性高血壓、腦梗死消耗2/3 的心腦血管疾病治療費用［4］。目前，高血壓疾病費用相關研究多是從家庭、社會負擔的角度評價直接經濟負擔或者間接經濟負擔，也有文章分析影響醫療機構住院患者費用的因素［4-6］。本研究通過抓取、分析縣域2017—2019年連續、整合數據，從醫療機構住院患者角度分析高血壓及其并發癥、合并癥對縣域衛生費用支出及醫保費用產生的影響，為縣域制定高血壓管理及防控策略提供數據支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2017—2019 年在河南省某貧困縣人民醫院及縣中醫院，選擇病案首頁中診斷為高血壓的患者作為研究對象，提取患者基本特征信息，同時收集市、縣醫保信息系統中相關的費用信息。研究對象確定方法包括：（1）首先以高血壓為字段，查詢第一至第四診斷中包含高血壓的患者信息，然后采用國際疾病分類（ICD）-10 編碼診斷，明確高血壓及其并發癥、合并癥的疾病診斷，在醫院信息系統（HIS）中按照明確的診斷查找相關患者信息；（2）收集高血壓（診斷包含該字段）、急性心肌梗死〔ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）〕、心力衰竭、不穩定性心絞痛、急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血發作（TIA）、腔隙性腦梗死、腦梗死、慢性腎臟疾病、慢性腎功能不全、腎功能衰竭、主動脈夾層、下肢動脈粥樣硬化、動脈炎等字段的城鄉居民患者就診數據。將兩次收集的患者條目進行比對，確保收集數據的全面性。

1.2 研究口徑 診斷中僅包括高血壓字段定義為高血壓不伴合并癥、并發癥；高血壓伴合并癥指診斷中除了高血壓字段還有糖尿病、腎臟病字段；高血壓伴并發癥指診斷中除了高血壓字段還有冠心病、心力衰竭、心室肥厚、心絞痛、心肌梗死、腦出血、腦血栓、腦梗死、下肢動脈硬化、眼底動脈硬化等字段；高血壓伴合并癥、并發癥指診斷中既有合并癥中涉及的糖尿病和/或腎臟病字段，也有并發癥中涉及的冠心病、心力衰竭等字段。

1.3 統計學方法 采用Excel 2016 進行原始數據的導入與數據清洗，清洗完成后共得到36 565 條有效病例數據。以篩選得出的有效數據與費用相關數據進行精確匹配。匹配完成后的數據導入SPSS 20.0 進行統計分析。計數資料以頻數和百分比表示，計量資料以均值和中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示。計數資料組間比較采用χ2檢驗；非正態分布計量資料組間比較采用Kruskal Wallis H 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 縣域衛生資源情況 該縣常住人口57.61 萬人（第七次人口普查），2017—2019 年縣域高血壓管理人數均在5 萬人以上，不同類型參保人數呈上升趨勢，同時床位數、衛生機構數、衛生技術人員數、全科醫師數量、注冊護士數也在增加（表1）。根據常住人口計算，2019 年該縣每千人口床位數、衛生技術人員數、注冊護士數分別是7.93 張/千人口（高于河南省平均6.64 張/千人口）、6.19 人/千人口（低于河南省平均6.8 人/千人口）、2.83 人/千人口（低于河南省平均2.9人/千人口），每萬人口全科醫師數3.38 人/萬人口（高于河南省平均2.36 人/萬人口），河南省數據來源于《中國衛生健康統計年鑒2020》［7］。

表1 2017—2019 年河南省某貧困縣衛生資源基本情況Table 1 Basic information of health resources in a poverty-stricken county in Henan Province from 2017 to 2019

2.2 縣級醫療機構總出院人次和因高血壓及其合并癥、并發癥出院人次情況 經過數據清洗、整合，共抓取2017—2019 年縣級醫療機構因高血壓及其合并癥、并發癥住院數據36 565 條，其中縣人民醫 院24 666 條，縣 中 醫 院11 899 條。總 體 來 看，2017—2019 年，縣級醫療機構3 年累計總住院人次為 139 169 人次，高血壓患者累計總住院人次為36 565 人次（26.27%）；分年度來看，2017、2018、2019 年因高血壓及其合并癥、并發癥住院人次占縣級醫療機構住院總人次的占比分別為22.19%（8 579/38 661）、27.89%（12 583/45 111）、27.80%（15 403/55 397），因高血壓及其合并癥、并發癥住院人次絕對值增長較快（表2）。

表2 2017—2019 年河南省某貧困縣縣級醫療機構總出院人次和因高血壓及其合并癥、并發癥出院人次情況（人次）Table 2 Total number of discharges and the number of discharges due to hypertension and related comorbidities and complications from county-level medical institutions in a poverty-stricken county in Henan Province from 2017 to 2019

2.3 因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者特征 比較 2017—2019 年因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者年齡、職業類型、婚姻狀況、支付方式比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。2019 年較2017 年，男性和女性因高血壓及其合并癥、并發癥住院人次數分別提升了84.03%、75.92%。

表3 河南省某貧困縣2017—2019 年因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者特征比較〔n（%）〕Table 3 Characteristics of hospitalized patients with hypertension and related comorbidities and complications in county-level healthcare institutions in a poverty-stricken county of Henan Province from 2017 to 2019

2.4 不同基本情況因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者病情程度比較 不同性別、年齡、職業類型、婚姻狀況、入院年份、支付方式的因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者病情程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2017—2019 年河南省某貧困縣不同基本情況因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者病情程度比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the basic conditions in inpatients with hypertension by the severity of disease(with or without related comorbidities and complications) in county-level healthcare institutions in a poverty-stricken county of Henan Province from 2017 to 2019

2.5 住院高血壓及其合并癥、并發癥患者醫保報銷費用分析 共收集到2017—2019 年醫保報銷有效數據 26 369 條，缺失10 196 條，醫保費用匯總時考慮數據的完整性，對缺失值按照城鎮職工、城鄉居民、貧困救助分類后，通過既有報銷比數據，應用序列均值法對缺失數據補充，所以此結果中醫保報銷數據是接近實際情況的推斷數據。結果顯示，隨著2017—2019 年高血壓及其合并癥、并發癥住院患者增多，住院總費用急劇攀升，住院醫保報銷總費用也在提高，2019 年住院醫保報銷總費用較2017 年增加28 644 017.95 元，增長了65.96%，高血壓及其合并癥、并發癥住院醫保報銷在全縣醫保報銷費用中占比分別是24.86%、31.41%、33.25%，呈現逐年上升趨勢，見表5。

表5 2017—2019 年河南省某貧困縣總衛生費用支出、醫保報銷情況及因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者衛生費用支出、醫保報銷情況Table 5 Total healthcare expenditure and total amounts reimbursed by health insurance，costs of hospitalization and total amounts reimbursed by health insurance due to hypertension and related comorbidities and complications in county-level healthcare institutions in a poverty-stricken county of Henan Province from 2017 to 2019

2.6 2017—2019 年因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者次均住院費、治療費、藥品費、檢查費比較 不同年份因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者次均住院費、治療費、藥品費比較，差異有統計學意義（P＜0.05），次均檢查費比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 2017—2019 年河南省某貧困縣因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者次均住院費、治療費、藥品費、檢查費比較（元）Table 6 The average costs of hospitalizations，treatments，drugs and examinations due to hypertension and related comorbities and complications in countylevel healthcare institutions in a poverty-stricken county in Henan from 2017 to 2019

2.7 2017—2019年不同疾病程度因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者次均住院費、治療費、藥品費、檢查費比較 2017—2019 年，不同疾病程度因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者次均住院費、治療費、藥品費、檢查費比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 2017—2019 年不同疾病程度因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者次均住院費、治療費、藥品費、檢查費比較（元）Table 7 The average costs of hospitalizations，treatments，drugs and examinations in inpatients with hypertension by the severity of disease（with or without related comorbidities and complications） in county-level healthcare institutions in a poverty-stricken county in Henan，2017—2019

3 討論

3.1 因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者人次數占總住院人次數比例較高，且上升趨勢明顯 2017—2019年，該縣因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者占縣級醫療機構總住院患者數比例達到26.27%，2019 年因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者絕對數較2017 年增加了6 824 人，提高了79.54%。本研究結果顯示，2017—2019 年因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者年齡、職業類型、婚姻狀況、支付方式比較，差異有統計學意義。其中，在職業類型方面，2019 年非農人口因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者較2017 年增加了900 人次，提高了70.81%，2019 年農村人口因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者較2017 年增加了 5 924 人次，提高了81.06%，提示農村居民高血壓患者尋求醫療服務意識與意愿在提升。在支付方式方面，2019 年因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者支付方式為城鎮職工基本醫療保險者較2017 年增加了946 人次，提高了116.07%，采用城鄉居民基本醫療保險支付者增加了2 618 人次，提高了37.39%，采用貧困救助支付者增加了3 167 人次，提高了746.93%，貧困救助對象高血壓患者服務利用的增加較明顯，這與縣域大力開展扶貧救助、脫貧攻堅工作有關。在年齡方面，2019年55～＜65 歲因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者較2017 年增加了1 564 人次，提高了89.55%，65～＜75 歲增加了2 096 人次，提高了80.83%，總體顯示≥45 歲群體住院人次數增加明顯，這與高血壓疾病特點有關，即隨著年齡增加，高血壓患病率增加，導致就診率提升。

3.2 2017—2019 年高血壓及其合并癥、并發癥住院患者次均住院費用下降，但住院總費用上升明顯 2017—2019 年高血壓及其合并癥、并發癥住院患者次均住院費用分別為7 364.88、6 724.36、7 134.09 元，低于2019年河南省住院患者人均醫藥費用8 662.5 元［7］，高于其他不同縣域公立醫院住院患者次均費用4 399.86 元［8］， 可能原因是本研究中高血壓患者的住院費用還包括了其合并癥、并發癥治療費用。隨著2017—2019 年高血壓住院患者增多，住院總費用急劇攀升，住院醫保報銷總費用也在提高，2019 年較2017 年，衛生費用支出、城鄉居民醫保報銷費用分別提高了27.98%、24.10%。按照疾病程度進行分類，高血壓不伴并發癥、合并癥的住院患者次均住院費用較低，伴并發癥及伴并發癥、合并癥的住院患者次均住院費用是不伴合并癥、并發癥患者的1～2 倍，這與王予 等［9］的研究結果一致。

3.3 2017—2019 年高血壓伴并發癥、高血壓伴合并癥與并發癥住院患者比例有下降趨勢 2017—2019 年，雖然高血壓及及其合并癥、并發癥住院患者絕對數增加，但高血壓伴并發癥、高血壓伴合并癥與并發癥住院患者占比有下降趨勢，可能原因為：（1）大量新發現的高血壓患者已早期進行住院治療；（2）經過2～3 年的診療，部分不伴并發癥、合并癥的住院患者病情穩定，延緩了高血壓向并發癥、合并癥的發展。本研究結果顯示，不同性別、年齡、職業類型、婚姻狀況、入院年份、支付方式的因高血壓及其合并癥、并發癥住院患者病情程度比較，差異有統計學意義。從數據來看，不同年齡段中，55～＜75 歲住院患者合并癥、并發癥占比高，非農住院患者合并癥、并發癥占比高，城鎮職工基本醫療保險患者合并癥、并發癥占比高。

4 建議

4.1 亟須加強對已確診高血壓患者規范化管理 對已確診的高血壓患者加強管理，延緩高血壓患者向多器官（心、腦、腎臟、外周血管、眼底）損害導致的并發癥發展，可以有效降低住院醫療費用。可通過提高基層醫療衛生機構發現、確診、管理高血壓患者的能力，將高血壓管理“關口”前移，通過生活方式干預或藥物干預，延緩高血壓發展，減少因高血壓住院的概率，從而降低醫藥衛生費用。該縣域農村地區醫療基礎尚薄弱，基層醫療衛生機構對高血壓患者的管理能力有限，因此在未來的基層衛生服務能力建設中，首先要發揮好醫療機構內部的存量資源，提升公共衛生團隊、家庭醫生簽約團隊的診療服務能力，借鑒美國凱撒醫療集團經驗，著眼社區醫療，盡可能地做好居民的主動健康管理。另外，服務能力的提升不僅要包括診療技術的規范化，更重要的是高血壓患者長期管理的規范化、制度化、標準化，利用技術規范促進管理規范，可發揮數字醫療在慢性病管理中的作用，提升高血壓控制率。除此之外，要建立基層醫務工作者參與慢性病患者管理的激勵機制，尤其要發揮醫保資金的調節作用，可設立專項資金用于激勵基層醫務工作者，根據所管理慢性病患者健康改善結果指標對基層慢性病管理員進行獎勵，從而促進基層醫療衛生機構服務模式由以診療為主向以診療與慢性病管理相結合的方向發展，通過管理高血壓患者，最終減少或者延遲高血壓患者的并發癥發生，降低醫療費用、節約醫保資金。

4.2 關注特殊群體，減輕高血壓患者疾病負擔 研究發現，貧困救助的患者醫療總費用、藥品費和治療費高于其他患者［10］。貧困救助患者由于有政府的救助，住院治療的個人經濟負擔可得到適當緩解，可能更傾向于做全面的檢查、接受多種治療、用更好的藥物等。因此，對貧困救助人群需要平衡各項政策，更需要早期進行疾病干預，以提高其健康水平，從而減少患者醫療花費［11］。

4.3 多措并舉，提升全域居民高血壓健康意識及自我健康管理能力 目前為止，高血壓尚屬不能根本治愈的疾病，需要終生堅持治療。但也需意識到，高血壓雖然不能根治，但可以被有效控制。高血壓患者的病情和伴隨疾病是影響其治療費用的重要因素，所以，加強對高血壓健康知識的宣傳教育，有效地控制高血壓，降低高血壓的發病率，可以有效地降低高血壓的醫療負擔。目前，我國高血壓管理方面的障礙因素依然是居民對高血壓認知水平低、高血壓控制率低［12］。高血壓的干預和治療是一項長期而艱巨的任務，除了需要廣大基層醫務工作者提升高血壓診療及規范管理能力外，急需發揮政府在慢性疾管理中的積極導向作用，以高血壓為切入點加強基本衛生保健服務，制定并出臺相應的衛生支持性政策和干預策略，建立和改善基礎設施，實現全面、可持續的慢性病管理［13］；通過宣傳教育，逐步提高居民個人對高血壓正確的認知能力，讓更多的人意識到家庭測量血壓的重要性［14］，提高自我健康管理的能力［15］，提高藥物治療依從性、降低鹽攝入量等，充分認識高血壓給個人、家庭帶來的危害，并對自己的健康負責。

本研究不足：因縣級醫療機構2020 年信息系統改造，未收集到最近兩年的住院患者數據，無法較長時間段觀測費用變化趨勢；因兩家縣級醫院使用不同住院編號規則，無法對身份信息進行比對，因此無法分析單患者年住院次數。

作者貢獻：劉榮梅進行文獻查閱、文章的構思與設計、可行性分析，并撰寫論文；毛燕娜總體負責數據分析工作，并提供技術指導；劉跟黨、趙玉坤負責數據收集與整理；于銘洋進行論文的數據整理、英文修訂；趙秋平負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。