新型冠狀病毒感染背景下基層衛生研究熱點可視化分析

嚴雨格，黃蛟靈

新型冠狀病毒感染（簡稱新冠感染）疫情防控期間，基層衛生在防控工作中起到了“第一道防線”的重要作用［1］。基層社區是我國社會治理的最小單元，作為城市疫情防控的“最后一公里”在公共安全風險應對中承擔教育公眾、疫情監控、提供社會服務等工作［2-3］；在國外醫療制度下，全科醫生作為患者的第一接觸者，也發揮了疫情預警的“守門人”作用［4］。各國學術界就新冠感染背景下基層衛生工作的內容、成果與改革等各方面開展了廣泛的研究，而國內外基層衛生制度的不同很可能導致該領域研究側重點產生差異。本研究運用文獻計量學方法系統梳理新冠感染背景下國內與國際基層衛生相關文獻，了解國內與國際上相關研究進展與熱點、趨勢及其關系，重點挖掘其差異性以發現研究“盲點”與“短板”，為該領域今后的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 于2022-07-05，系統檢索中國知網（CNKI）、Web of Science（WOS）核心合集數據庫。CNKI 文獻選擇主題檢索，檢索詞為“新冠”與“初級衛生保健”“基層衛生”“基層醫療”“社區衛生”，選擇同義詞擴展檢索；WOS 文獻檢索詞為“COVID-19”與“primary healthcare”。檢索時間范圍均限定為2020-01-01 至2022-06-30。文獻納入標準為新冠感染背景下與基層醫療相關的論文，文獻排除標準為學位論文、會議文獻、新聞報道、書籍章節、數據論文和與主題不相關文獻。檢索共獲得CNKI 文獻465 篇，WOS 文獻 2 154 篇，初步排除學位論文、會議文獻、新聞報道，進一步閱讀文題、摘要，排除通訊稿、公告與無作者或作者為“本刊編輯部”的非學術文獻，最終納入CNKI文獻282 篇，WOS 文獻1 755 篇。文獻檢索流程見圖1。

圖1 新冠感染背景下基層衛生相關文獻檢索流程Figure 1 Flow chart of the search for literature on primary healthcare during the COVID-19 pandemic

1.2 研究工具 本研究采用CiteSpace 5.8.R3、CiteSpace 6.1.6 和Microsoft Excel 2016 軟件進行分析、數據錄入與整理及繪制可視化知識圖譜。科學知識圖譜（mapping knowledge domains）通常具有“圖”和“譜”的雙重性質與特征：既是可視化的知識圖形，又是序列化的知識譜系，可用于顯示科學知識的發展進程與結構關系［5］。CiteSpace 是應用Java 語言開發的一款信息可視化軟件，其主要基于共引分析理論（co-citation）和尋徑網絡算法（path finder）等，對特定領域文獻（集合）進行計量，以探尋出學科領域演化的關鍵路徑及其知識拐點，并通過一系列可視化圖譜的繪制來形成學科演化潛在動力機制的分析和學科發展前沿的探測［6］。

1.3 研究方法 將文獻檢索結果分別以Refworks 和純文本文獻格式導出為“.txt”格式的文本文檔并命名為CiteSpace 認可的名稱。通過CiteSpace 轉換為wos 格式數據并去重。將Citespace 處理所獲得的有效文獻的基本信息導出至Excel 進行初步分析與整理，分析文獻增長規律。可視化分析參數設定：關聯強度為余弦，選擇標準設定為g-index k=25（作者分析）和top N levels per slice=50（關鍵詞分析）；修剪選項為關鍵路徑算法（pathfinder）；設置時間跨度為2020—2022 年，單個時間分區長度為1 年，可視化分析具體流程見圖2。

圖2 新冠感染背景下基層衛生相關文獻可視化分析流程Figure 2 Visualization for literature on primary healthcare during the COVID-19 pandemic

1.3.1 共現分析 共現分析利用文獻集中詞對或共同出現的名詞短語確定該文獻集所代表學科中各主題之間的關系，在作者共現分析中，提取文獻作者信息，全部作者不分位次納入；在關鍵詞共現分析中，關鍵詞從文獻資料的文題、摘要、作者關鍵詞與索引關鍵詞中提取，人工判斷同義關鍵詞并通過添加alias 文件進行合并。使用CiteSpace 提取文獻數據中經處理的關鍵詞，統計一組文獻的關鍵詞或主題詞兩兩之間在同一篇文獻出現的頻率，形成由這些詞對關聯所組成的共詞網絡，網絡節點之間的遠近反映主題內容的親疏關系［7］。中心度是由美國社會學家林頓·弗里曼教授提出的概念，它測量的是一個點在網絡中處于核心地位的程度［8］。在文獻共引網絡圖譜中，中心度大的節點文獻被視為在領域知識發展過程中起到知識“拐點”的關鍵文獻［9］。在本文可視化圖譜中，節點越大，標簽字體越大，反映關鍵詞出現頻率越高。節點之間連線的顏色反映研究的時間，連線顏色越淺反映越接近檢索時間（2022 年）。中心度＞0.1 的關鍵詞為重要關鍵詞，在圖中以紫色輪廓標識相應節點。

1.3.2 聚類分析 聚類視圖（cluster）體現聚類間的結構特征，突出關鍵節點及重要連接。CiteSpace 依據網絡結構和聚類的清晰度，提供模塊值（Q 值）和平均輪廓值（S 值）兩個指標作為評判圖譜繪制效果的依據。Q 值一般在［0，1）區間內，Q 值＞0.3 意味著劃分出來的社團結構是顯著的，S 值＞0.7 意味著聚類是可信 的［10］。本研究采用CiteSpace 軟件所提供的似然比檢驗方法（LLR）從每個聚類關鍵詞中產生聚類標簽。

1.3.3 時間線分析 CiteSpace 的時間線視圖（Timeline）側重于勾畫聚類之間的關系和某個聚類中文獻的歷史跨度［10］。通過時間線視圖可按聚類別查看關鍵詞的時序變化，分析研究內容演變。

1.3.4 突現分析 突現（burst）意味一個變量的值在短期內有很大變化，CiteSpace 將突變信息視為一種可用來度量更深層變化的手段［10］。相對于高頻主題詞分析，突現主題術語更適合探測學科發展的新興趨勢和突然 變化［11］。

2 結果

2.1 發文量的時間分布 以季度為橫坐標，發文量為縱坐標，繪制文獻發表數量變化趨勢圖。國內相關研究發文量在2020 年初始增速較快，后增速逐漸下降，趨于平緩。國際上相關研究的發文量則自2020 年下半年開始快速增長，且保持較高增速至今 （圖3）。

圖3 新冠感染背景下國內與國際相關研究的發文量趨勢Figure 3 Seasonal trends in the number of domestic and international studies on primary healthcare during the COVID-19 pandemic published during 2020 to 2022

2.2 研究作者分析 以“author”作為節點類型運行CiteSpace，進行可視化分析，設定相應閾值，得到新冠感染背景下基層衛生相關研究的作者共現知識圖譜（圖4～5）。國內作者共現知識圖譜共有107 個節點、86 個連接、網絡密度為0.015 2（圖4）；國際作者共現知識圖譜共有161 個節點、268 個連接、網絡密度為0.020 8（圖5）。國內與國際上進行新冠感染背景下初級衛生保健相關研究的作者的合作交流都較為局限。圖譜顯示，作者共現知識圖譜整體均較松散，作者合作呈現小團隊/個人為主的形式，無大規模跨團隊合作。國內研究基本形成了以杜兆輝、遲春花、方鵬騫等作者為核心的作者群，國際上較突出的研究團隊是以Sarah Tonkincrine 為核心的作者群。研究對象僅包括2020 年以來的文獻，作者的發文量總體較低，國內最高產作者為杜兆輝、遲春花、方鵬騫（均為4 篇），國際上為Sarah Tonkincrine（5 篇）。

圖4 新冠感染背景下國內基層衛生相關研究的作者共現圖譜Figure 4 Co-occurrence of authors in China's studies on primary healthcare during the COVID-19 pandemic

圖5 新冠感染背景下國際基層衛生相關研究的作者共現圖譜Figure 5 Co-occurrence of authors in international studies on primary healthcare during the COVID-19 pandemic

2.3 關鍵詞分析

2.3.1 關鍵詞共現分析 以“keyword”作為節點類型生成文獻關鍵詞的共現知識圖譜（圖6～7）。國內研究關鍵詞共現知識圖譜，共有413 個節點、761 個連接、網絡密度為0.008 9（圖6）；國際上研究關鍵詞共現知識圖譜，共有124 個節點、245 個連接、網絡密度為 0.032 1（圖7）。

圖6 新冠感染背景下國內基層衛生相關研究關鍵詞共現圖譜Figure 6 Co-occurrence of keywords in China's studies on primary healthcare during the COVID-19 pandemic

圖7 新冠感染背景下國際基層衛生相關研究關鍵詞共現圖譜Figure 7 Co-occurrence of keywords in international studies on primary healthcare during the COVID-19 pandemic

中文文獻中“疫情防控”“醫務人員”“新冠疫情”“基層醫院”出現次數最多、中心度較高，為最具影響力的關鍵詞。此外，中心度較高的關鍵詞還有“抑郁”“影響因素”“心理健康”“防控工作”“發熱門診”等，均為網絡中的關鍵節點，多數國內研究圍繞這些關鍵詞展開。國際文獻中出現次數最多、中心度較高的關鍵詞有“影響（impact）”“新冠（covid 19）”“護理（care）”“健康（health）”“風險（risk）”“精神健康（mental health）”“抑郁（depression）”等，為網絡中的關鍵節點，是疫情背景下基層衛生相關研究的研究熱點。出現頻次排名前20 的關鍵詞及其詞頻與中心度信息 （表1）。

表1 國內、國際文獻關鍵詞頻次排名Table 1 Top 20 keywords with the highest frequency of use in China's and international studies

2.3.2 關鍵詞聚類分析 進一步通過CiteSpace 軟件進行關鍵詞聚類，形成的聚類圖譜，聚類Q 值分別為 0.795 6、0.820 8（＞0.3），聚類可信服，S 值分別為0.951 7、0.820 8（＞0.7），聚類合理，聚類效果佳（圖8～9）。按聚類順序展示前10 位關鍵詞聚類標簽及其所包含的聚類信息，其中所有關鍵詞聚類S 值均＞0.700 0，聚類效果好。聚類規模排名前3 分別為“核酸檢測”（n=26）、“疫情防控”（n=25）、“新冠疫情”（n=23）和“遠程醫療（telemedicine）”（n=20）、“護理（care）”（n=20）、“感染（infection）”（n=16）（表2～3）。

表2 新冠感染背景下國內基層衛生相關研究關鍵詞聚類Table 2 Cluster details of keywords in China's studies on primary ealthcare during the COVID-19 pandemic

表3 新冠感染背景下國際基層衛生相關研究關鍵詞聚類Table 3 Cluster details of keywords in international studies on primary healthcare during the COVID-19 pandemic

圖8 新冠感染背景下國內基層衛生相關研究關鍵詞聚類圖譜Figure 8 Clustering mapping of keywords in China's studies on primary healthcare during the COVID-19 pandemic

圖9 新冠感染背景下國際基層衛生相關研究關鍵詞聚類圖譜Figure 9 Clustering mapping of keywords in international studies on primary healthcare during the COVID-19 pandemic

2.3.3 時 間 線 分 析 布 局 選 擇“timeline view”，CiteSpace 顯示關鍵詞聚類的時間線視圖，本研究展現順位前10 位關鍵詞聚類時間線分布情況（圖10～11）。國內研究中，“核酸檢測”“疫情防控”“新冠疫情”“醫務人員”“發熱門診”“影響因素”“聯防聯控”“家庭醫生簽約服務”7 個聚類在時間跨度上延續至今，具有較好的時間延續性，總體來看，研究熱點集中在2020 年，其后研究關鍵詞較為分散且出現頻率均較低。疫情發生后，“新冠疫情”“疫情防控”“醫務人員”“基層醫院”“全科醫生”等關鍵詞迅速得到關注，如何迅速控制疫情為這一階段討論的主要問題，同時醫務人員的心理問題得到關注。隨著疫情防控形勢逐漸轉好，進入常態化防控階段，逐漸衍生出針對核酸檢測的“重點人群”“定性研究”“防護用品”，疫情防控的“研發中心”“人群管理”“知識講座”，新冠感染疫情的“睡眠障礙”“焦慮狀態”“人文關懷”，醫務人員的“工作壓力”“身心健康”“職業倦怠”，家庭醫生簽約服務的“常態化”等關鍵詞，研究從多角度、多方面探索新冠感染疫情防控的最佳手段，同時關注到普通人群及醫務人員在疫情常態化防控背景下的心理問題及其影響。核酸檢測的“疾控中心”“物資組織”，疫情防控的“功能定位”“社區衛生”，新冠感染的“社區回歸”，醫務人員的“消毒技能”，發熱門診的“處置治療”，影響因素的“防范路徑”，聯防聯控的“優化”“機制”等為目前新冠感染背景下基層衛生研究領域的研究熱點，側重于過往經驗的總結提煉與優化（圖10）。

圖10 新冠感染背景下國內基層衛生相關研究關鍵詞聚類時間線分布圖譜Figure 10 Timeline view of clusters of keywords in China's studies on primary healthcare during the COVID-19 pandemic

國際研究總體研究熱點也集中在早期提出的關鍵詞上，但近期也發展出討論較集中的熱點，“遠程醫療（telemedicine）”“護理（care）”“專題領域（topic areas）”“抑郁（depression）”具有較好的時間延續性。疫情發生早期，國際上同樣重點關注新冠感染疫情的發生與控制，體現在護理方面的“干預（intervention）”“covid-19”，感染的“爆發（outbreak）”“傳播（transmission）”，但同時更注重評估新型冠狀病毒對人群各方面的危害，如“護士群體”的壓力、“死亡率（mortality）”、抑郁的“流行”“精神健康”、新冠相關“急性心肌感染”。進入2021 年，新冠感染疫情下人們的“生活質量（quality of life）”被研究關注，研究提出公平性問題，如護理的“差異性（disparity）”“機會（access）”，提出“心理影響”“適應力（resilience）”，國內相關研究較少關注到的兒童群體也成為此時的熱點之一。疫情長期存在，影響到社會的方方面面，“衛生經濟（health economics）”成為近期研究熱點，從早先的“倦怠（burnout）”發展到壓力及倦怠的“模型（model）”，“女性（women）”相關的就業公平性問題得到關注，過往研究成果的“可靠性（reliability）”“有效性（validity）”正在被評估。“遠程醫療”作為第一大關鍵詞聚類貫穿此領域研究的始終，時間線清晰展現了對于疫情期間遠程醫療的“管理（management）”與“結果（outcome）”評估，發展至“經驗（experience）”探索，最終進行“表現（performance）”總結的研究發展進程（圖11）。

圖11 新冠感染背景下國際基層衛生相關研究關鍵詞聚類時間線分布圖譜Figure 11 Timeline view of clusters of keywords in international studies on primary healthcare during the COVID-19 pandemic

2.3.4 關鍵詞突現分析 國內關鍵詞總體突現程度較低，“醫共體”“重大疫情”與“健康教育”為2020年國內基層衛生相關研究關注的熱點與研究前沿，自2021 年以來，“常態化”和“培訓”研究熱度較高。國際上在2020 年最為關注武漢疫情情況，“wuhan”突現程度最高（4.02），新冠感染的“治療（therapy）”（3.01）也是當時的研究熱點；對新冠感染的“感知（perception）”“遠程醫療（telehealth）”“癌癥（cancer）”為2021 年至今國際上相關領域的研究熱點與前沿 （圖12）。

圖12 新冠感染背景下基層衛生相關研究關鍵詞突現情況Figure 12 Burst detection of keywords in international studies on primary healthcare during the COVID-19 pandemic

3 討論

隨著疫情影響擴大，基層衛生領域得到社會各界的空前關注，國內在2020 年第二季度發文量達到了最高值，而隨著疫情防控工作常態化，我國基層疫情防控工作的社會關注度也有所下降。而國際上的情況則相反，2020-03-11，世界衛生組織宣布新冠感染可稱為全球“大流行”，呼吁各國積極采取行動［12］，2020 年第二季度起，相關研究的發文數量激增，國際上新冠感染相關的基層衛生領域發文量持續表現出較高的增速。國內與國際上研究作者知識圖譜特征相似，總體上多數研究者發文量偏少且合作網絡松散。一方面，發文量較高的作者所在團隊內有較密切的合作與豐富的研究成果；另一方面，不同作者群之間的交流合作較少。提示研究作者間須加強學術交流與合作，開拓跨區域、跨學科、跨領域的研究，建設緊密的合作網絡。

疫情防控是國內基層衛生領域的研究重點。“疫情防控”是頻次排名第一的關鍵詞、同時也是聚類熱點詞。“防控工作”“防治原則”等關鍵詞也均與疫情防控有關。與疫情防控相關的“核酸檢測”作為重要的識別政策工具，也是已有研究中的聚類熱點詞。核酸檢測流程的規范、及時性和準確性的優化、新技術的開發應用對提高疫情防控工作的效率具有重要意義，也是研究者需深入探究的問題。此外，“基層醫院”“全科醫生”“聯防聯控”被反復提及。社區治理在我國是疫情防控的重要抓手，習近平總書記多次就社區防控的重要性做出指示，要求“全國都要充分發揮社區在疫情防控中的阻擊作用”“干部重心要下移，力量要下沉，支援社區工作，構筑起疫情防控的人民防線”［13］。疫情防控工作中社區的重要性一方面體現在承擔多方面的防控工作，包括組建疫情防控工作隊伍、調查社區居民的基本生活與出行情況、管控小區人員與車輛出入、督查環境衛生治理等［14］。另一方面源于基層衛生機構與社區的深度協同關系，包括：（1）基層醫療衛生機構的社區醫生與社區干部橫向協作，成立傳染病疫情排查小組，“網格化”管理轄區居民；（2）與上級定點救治醫院縱向聯動，預檢分診、向上轉診，同時兼顧社區日常診療服務；（3）在疾控中心支持下，基層醫生進入社區開展核酸采樣、送檢及其他防控工作［15］。

國際上的研究也包括新冠感染（infection）與流行（prevalence）方面的內容，也關注到就醫方式的轉變與患者就醫需求的滿足，大量研究涉及遠程醫療（telemedicine）、護理（care）等主題。遠程醫療是國際關注度最高的研究前沿，發達國家遠程醫療發展相對較早，覆蓋面廣，新冠感染大流行期間，保持社交距離的要求成了遠程醫療替代“面對面”醫療的強大助 力［16-17］。研究關注遠程醫療的成果、局限與改進方案：遠程醫療通過減少與醫院門診互動的患者數量進而阻止病毒傳播，應用程序識別和跟蹤受感染的亞人群和區域、為人群提供自我評估能力以減輕醫療保健系統的壓力，通過遠程醫療提供心理健康專業支持可減輕隔離的負面心理影響；但這些成果建立在寬帶接入與智能設備的基礎上，同時受到許多地區監管機構的嚴格限制，因此國際研究也開始探索如何消除接入遠程醫療的障礙確保弱勢群體公平地得到遠程醫療的使用權利，促進衛生系統對遠程醫療的監管變革與應用框架制定［18-20］。“護理”也涵蓋相關臨床經驗與統計數據、種族差異、衛生保健支出、衛生系統改革等各個層次的研究。同時，在新冠感染期間的急重癥救治問題也是國際研究的熱點，其中急重癥既包括與新冠感染直接相關的病癥，如新型冠狀病毒引起的急性心肌感染（acute myocardial infection），也包括疫情影響下的其他疾病，如癌癥（cancer）等，為臨床醫生評估管理新冠感染患者、消除基礎疾病患者的疫苗疑慮、呼吁隔離政策下關注新冠感染以外重癥患者提供科學依據［21-24］。

國內與國際上的研究都普遍關注心理問題，包括居民心理與基層醫務人員的職業壓力與倦怠。研究表明，新冠感染影響到生活的方方面面并導致了全球性的心理健康危機，誘發了個人和集體的精神問題，如恐慌、焦慮、抑郁、創傷后應激障礙、信息傳染（infodemia）、種族主義等［25-26］。進一步的研究將對象精確到特定人群，如青少年、醫學生、特定疾病的患者人群、醫務人員等，發掘特定群體的特殊心理特點，有效制定對策。其中，關于基層醫務人員心理問題的研究最為突出。一方面，保障醫務人員的心理健康，維護醫療隊伍的安全、確保衛生系統有效運行是新冠感染疫情防控至關重要的一 環［27］；另一方面，在面臨與大眾相同的心理健康危機的同時，醫務人員還承擔超負荷的疫情防控工作、面對更高的感染風險、疫情防控工作受到全社會的關注，心理健康癥狀的流行率較普通人群更高，更需要早期識別、早期干預以免造成更嚴重的后果［28-30］。

國內研究總體涉及內容較為一致，但同一主題下研究延續性強，顯示出不斷深入的研究進程。隨著疫情防控常態化、復雜化，國內的研究方向也逐漸細化、多樣化，反映出國內開始從多方面探索高效疫情防控道路，但后期出現的研究主題熱度不高，也未出現中心度高的關鍵節點，說明尚未有突破性研究出現，也與后期國內該領域發文量增速緩慢有關。國際上研究熱點范圍廣，熱度均衡。近來仍有出現頻率較高的關鍵詞，如遠程醫療的“經驗”、護理的“機會”、衛生經濟的“模型”等，一方面符合國際較高水平的發文量，另一方面反映國際上基層衛生相關研究不斷擴充與完善的知識體系逐漸建立這一優勢。在發揮基層社區防控優勢的同時，吸取國際經驗，注重多學科建設，運用遠程醫療等信息化技術提高基層衛生服務水平，對我國新冠感染背景下基層衛生的發展具有重要意義。

作者貢獻：黃蛟靈進行全文的構思與設計、論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；嚴雨格負責文獻收集、整理、結果的分析與解釋，撰寫論文。

本文無利益沖突。