超聲心動圖在先心病胎兒產前診斷中的價值

李燕 齊明

(漢中市中心醫院超聲診斷科,陜西 漢中 723000)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)簡稱先心病，是胎兒時期心血管發育異常導致的先天心臟疾病。CHD屬臨床重要的遺傳性疾病，少部分患兒也可能由于孕期藥物使用不當或者有高危環境史等因素導致。臨床數據顯示[1-2]，家庭遺傳先天畸形或心臟病，或孕期有藥物使用史、孕期感染病毒史、心臟病孕婦、糖尿病孕婦均為CHD的高危因素，原則上上述孕婦孕期需行胎兒先心病篩查。超聲心動圖檢查是產前篩查CHD的有效手段[3]。本方案采用前瞻性研究方案，對我院收治的CHD高危因素孕婦進行產前超聲心動圖檢查，分析其在CHD產前診斷中的應用效果，未完善我院CHD產前篩查積累經驗。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年2月至2021年1月建檔行孕期檢查且具有先心病高危因素的800例孕婦為研究對象。孕婦年齡21～36歲，平均(26.45±4.23)歲，初產婦697例，經產婦103例，CHD高危因素構成：孕婦心臟病343例，家族心臟病史217例，孕早期藥物應用史208例，已產CHD32例。納入、排除標準[4]：納入標準：(1)入組者均于孕早期在我院建檔行孕期保健檢查的孕婦；(2)所有孕婦及家屬均簽署“因產前診斷為先心病，若選擇終止妊娠，知情同意行胎兒病理檢查”的知情同意書；(3)所有孕婦及家屬均簽署新生兒出生后行心臟超聲檢查知情同意書；(4)所有孕婦及家屬均知曉參加本次研究方案內容及利弊，自愿參加，簽署知情同意書。排除標準：(1)多胎妊娠者；(2)未遵醫完成研究方案所需檢查者。

1.2方法 所有入選患者明確符合入組條件后，仔細了解孕婦CHD高危因素，建立專用檔案，為其講解具體的檢查方案，包括檢查時間、檢查方法、檢查前準備工作，檢查時注意事項等。根據孕婦情況，于孕18～24周行超聲心動圖檢查，超聲心動圖檢查確診為先心病胎兒根據醫生、家長意見決定是否終止妊娠，終止妊娠胎兒行病理檢查，所有入組孕婦均隨訪至產后新生兒完成先心病篩查。以病理檢查結果及產后先心病篩查結果為金標準，采用診斷四格表計算超聲心動圖產前檢查診斷胎兒先心病的診斷效能指標(靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、患病率、漏診率、誤診率)；比較先心病胎兒超聲心動圖檢查指標(心軸角度、心臟位置)與健康胎兒上述指標差異。(1)產前超聲心動圖檢查方法：由經過培訓的超聲醫師對入組孕婦進行檢查。采用GE Voluson E10、E8彩色超聲檢查診斷儀器檢查，設定探頭頻率3.0～5.5MHz。受檢者取平臥位，對孕婦腹部進行掃查，了解胎兒發育情況，明確胎兒方位后，根據胎兒體位確定確定聲束進路，采用節段分析法對胎兒進行系統觀察，首先從胎兒腹部橫切面開始觀察，判斷肝、胃、下腔靜脈與腹主動脈的位置關系，了解胎兒有無內臟與腹部大血管位置異常，間接推斷左、右心房位置關系。對胎兒胸腔行橫切面掃描，探測心臟在胸腔位置和心尖位置，對心胸比例、心臟軸進行測量。再對心臟行全方位斷面掃查，以胎兒四腔觀切面為標準切面，通過探頭傾斜和旋轉，獲得左室流出道切面，右室流出道切面，心底短軸切面，三血管切面，三血管氣管切面，主動脈弓與動脈導管切面，上下腔靜脈右心房切面。在遇到一些復雜的先天性心臟病則需要增加更多的心臟切面，心底短軸切面，大動脈短軸切面，二尖瓣水平、腱索水平及心尖短軸切面，氣管—左右支氣管冠狀切面。對上述切面的解剖結構及位置關系進行判斷，測量大血管、各腔室內徑。由兩位資深超聲醫師對上述檢查結果分別作出是否為先心病診斷結論，若兩位醫師診斷結論一致，則出具檢查報告，若兩位醫師診斷結論不一致，則采用共同分析檢查結果，討論診斷結論，若仍不能取得一致，需再行檢查，再分別判斷，至取得一致診斷結論。(2)新生兒先心病檢查：新生兒出生后分別于72 h內行CHD篩查。分別由兩位資深心內科醫師，采用先心病雙指標法進行新生兒CHD篩查。對新生兒右手及足進行清潔，安撫新生兒處于安靜狀態，取仰臥位，連接經皮脈搏血氧飽和度檢測儀于右手手掌及一側足底，同時將聽診器放于新生兒胸壁，獲得新生兒心臟雜音及血氧飽和度數據，心臟雜音2級以上以及右手和任一測經皮血氧飽和度低于90%為CHD疑似陽性，對疑似CHD陽性患兒7 d內轉至心內科行超聲心動圖檢查，檢查結果為診斷依據。

1.3統計學方法 對所得數據采用spss21.0進行分析，計量資料行t檢驗，計數資料行卡方分析，P<0.05為差異有統計學意義；采用診斷四格表計算產前超聲診斷效能指標。靈敏度=a/(a+c)、特異度=d/(b+d)、準確度=(a+d)/(a+b+c+d)、陽性預測值=a/(a+b)、陰性預測值=d/(d+c)、患病率=(a+c)/(a+b+c+d)、誤診率=b/d、漏診率=c/a。a指終止妊娠胎兒病理陽性+新生兒診斷為CHD患兒&產前超聲心動圖診斷為CHD；b指終止妊娠胎兒為非CHD+新生兒診斷為非CHD患兒&產前超聲心動圖診斷為CHD；c指終止妊娠胎兒病理陽性+新生兒診斷為CHD患兒&產前超聲心動圖診斷為非CHD；d指終止妊娠胎兒為非CHD+新生兒診斷為非CHD患兒&產前超聲心動圖診斷為非CHD。

2 結 果

2.1先心病胎兒與非先心病胎兒心軸角度和心臟位置比較 先心病胎兒心軸角度較非先心病胎兒大，心臟位置偏左、偏右率較非先心病胎兒高(P<0.05)。見表1。

表1 先心病胎兒與非先心病胎兒心軸角度和心臟位置比較

2.2產前超聲心動圖檢查、終止妊娠病理檢查及出生后先心病診斷結果 產前超聲心動圖檢查共計診斷為先心病21例，其中，終止妊娠13例病理診斷與超聲心動圖診斷結果一致，出生8例，后經新生兒超聲心動圖檢查8例均診斷為先心病，另有2例超聲心動圖診斷為心臟正常胎兒出生后診斷為先心病。見表2。

表2 產前超聲心動圖檢查、終止妊娠病理檢查及出生后先心病診斷結果

2.3產前超聲心動圖檢查診斷胎兒先心病診斷效能結果 超聲心動圖產前檢查診斷胎兒先心病的靈敏度為78.26%，特異度為99.61%，準確度為99.00%、陽性預測值為85.71%、陰性預測值為99.36%、患病率為2.88%、漏診率為27.78%、誤診率為0.39%。

3 討 論

CHD是我國生兒出生缺陷的主要類型，是臨床導致胎兒流產、新生兒死亡、兒童殘疾的重要原因之一。產前有效篩查，對于降低出生缺陷、提高人口素質具有重要的臨床意義。在世界范圍內，CHD約占到新生兒的4‰～7‰，CHD患兒的出生給患者家庭帶來沉重的醫療負擔[5-6]。超聲檢查是產前保健檢查的重要項目之一，按照我國2011年制定的第一版《孕前和孕期保健指南》，產前需行3次常規超聲檢查以達到篩查胎兒疾病、了解胎兒發育情況的目的[7]。雖然超聲檢查目前論證是一種無創安全的檢查方式，但其畢竟存在一定量輻射，臨床應遵循采用有效的超聲檢查方式盡可能減小超聲檢查次數，達到最好的疾病篩查效果的原則[8]。超聲心動圖基于超聲短波測距原理，通過脈沖超聲波在胸壁、軟組織通過時的強弱變化，對心臟的心壁、心室、瓣膜及周圍大血管的周期性活動進行記錄，并將心腔、大血管內血流動力學、心臟結構間的活動關系以曲線形式顯示在顯示器上，為臨床判斷心臟運行情況提供信息[9]。超聲心動圖具有輻射小、操作 方便、價格低廉等優點。目前在醫療發達國家，超聲心動圖產前檢查已作為產前常規篩查內容之一[10]，我國目前尚未做此規定。

本方案采用超聲心動圖檢查對納入本方案的具有高危CHD因素的孕婦進行產前篩查，結果顯示，產前超聲心動圖檢查共計診斷為先心病21例。經醫生講解確診CHD的相關知識，有13例孕婦決定終止妊娠13，流產胎兒行病理檢查均診斷為CHD，剩下8例孕婦順利產下新生兒，經CHD雙診法及超聲心動圖檢查8例新生兒均診斷為CHD，剩下779例新生兒出生后均行CHD雙診法檢查，5例為陽性，進一步采用超聲心動圖檢查確2例確診為CHD患兒。經計算，超聲心動圖產前檢查診斷胎兒先心病的超聲心動圖產前檢查診斷胎兒先心病的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值均較高，患病率為2.88%，與臨床其它篩查結果基本一致。漏診率為27.78%、誤診率為0.39%。產前超聲心動圖檢查顯示，CHD胎兒心軸角度較非先心病胎兒大，心臟位置偏左、偏右率較非先心病胎兒高。這也是產前CHD篩查較為明顯的特點。

綜上，超聲心動圖產前檢查可檢出絕大部分有先心病胎兒，且心軸角度偏高、心臟位置異常為先心病胎兒的特征。