情景模擬教學(xué)法在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究

胡曉娟

（畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校）

問診是指醫(yī)師對病人或陪同病人的人進(jìn)行有針對性的問詢，以了解其基本情況，使診斷更容易。有針對性的問診，能全面掌握病人的基本情況、發(fā)病經(jīng)過，這樣方便進(jìn)行初步診斷，問診是醫(yī)學(xué)教育中的一個重要環(huán)節(jié)，過去的診斷學(xué)教學(xué)多采取由老師向?qū)W生提問和觀察的方式進(jìn)行示范，需要學(xué)生在見習(xí)后進(jìn)行較多的自主學(xué)習(xí)和體會，學(xué)生的實(shí)際操作機(jī)會少，難以形成直觀的經(jīng)驗(yàn)，因此，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，學(xué)生的問診技巧提高速度普遍緩慢，制約著相關(guān)的診斷學(xué)內(nèi)容。[1]近幾年來，采用情景模擬教學(xué)法，可以很好地解決這個問題，情景模擬教學(xué)是指教師根據(jù)教學(xué)對象設(shè)定與之對應(yīng)的教學(xué)環(huán)境，以生動、形象的形式，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入到教學(xué)模擬的環(huán)境之中，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提升學(xué)生對醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)內(nèi)容的認(rèn)識。讓醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生們，學(xué)到了理論和實(shí)踐相結(jié)合的方法，提高醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的診療水平、培養(yǎng)學(xué)生的思維和在解決問題的能力上會起到很大的作用。

一、情景模擬教學(xué)法概述

（一）情景模擬教學(xué)法的理論基礎(chǔ)

情境模擬教學(xué)的概念，一般是由學(xué)者根據(jù)自身的實(shí)際情況，對其進(jìn)行界定，而在不同的學(xué)科中，情境模擬教學(xué)的概念也不盡相同。在診斷學(xué)教學(xué)中，情境模擬教學(xué)是由任課老師創(chuàng)設(shè)一個教學(xué)話題，并以此為中心，創(chuàng)造一個真實(shí)的情境，使學(xué)生在情境中扮演具體的角色，并在真實(shí)的工作中，模擬呈現(xiàn)各種問題和現(xiàn)象。從實(shí)際的意義上來說，運(yùn)用情景模擬教學(xué)，這在某種意義上有利于學(xué)術(shù)研究的范式與力量的整合，對溝通障礙的解決也有著很好的促進(jìn)作用。情景模擬教學(xué)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)理論知識時，對學(xué)生的學(xué)習(xí)有評價作用，它不僅可以提高學(xué)生的思維能力、實(shí)踐能力和處理突發(fā)事件的能力，還可以促進(jìn)學(xué)生的身體和精神的全面發(fā)展。[2]

（二）情景模擬教學(xué)的優(yōu)勢

在醫(yī)學(xué)專業(yè)的知識和技術(shù)尚未完全掌握之前，在診斷和處理病人時，會有很多的失誤，同時，因?yàn)闆]有臨床經(jīng)驗(yàn)，在與病人溝通的時候，很容易觸及到病人的隱私，由此對病人造成身體和精神上的不同損害，嚴(yán)重的話，可能會危及病人的生命，加重醫(yī)患之間的矛盾。[3]情景模擬教學(xué)是利用各種仿真系統(tǒng)，如標(biāo)準(zhǔn)化病人，臨床操作模型，使學(xué)生能夠進(jìn)行反復(fù)的操作訓(xùn)練，在正確處理過程中，能有效地保護(hù)病人的人身安全和隱私權(quán)，降低醫(yī)療過失和醫(yī)療事故。情景模擬教學(xué)系統(tǒng)能夠很好地再現(xiàn)臨床的實(shí)際情況，讓醫(yī)學(xué)生在現(xiàn)實(shí)中就像是在看病人，讓他們的教學(xué)和實(shí)際操作的關(guān)系變得更加緊密。模擬教學(xué)是可重復(fù)性的，它能重復(fù)地再現(xiàn)所需要的臨床場景，供學(xué)生練習(xí)，通過反復(fù)練習(xí)，可以提高醫(yī)學(xué)生的操作水平，并能及時糾正暴露的錯誤。當(dāng)然，這套模擬系統(tǒng)還需要不斷進(jìn)行完善，不斷的發(fā)展，才能讓學(xué)員們更好地感受到現(xiàn)實(shí)，從而在未來的工作中保持冷靜。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式對教學(xué)結(jié)果的評價是主觀的，客觀上存在著較大的隨意性。而情景模擬教學(xué)的附加評價標(biāo)準(zhǔn)，一般以核對清單的形式，說明所需的作業(yè)程序和規(guī)格，從而排除了臨床思維、操作技能等客觀因素的影響，與此同時該評價方法較為簡單，能夠重復(fù)播放，使用成本較低，可以靈活地進(jìn)行時間選擇。傳統(tǒng)的帶教方法是由帶教老師在病人身旁詢問病人的情況或進(jìn)行手術(shù)，而醫(yī)學(xué)生則在一旁觀察，這是一種簡單的“教”和“被教”的教學(xué)模式。模擬教學(xué)的方法多種多樣，醫(yī)學(xué)生可以扮演病人、治療病人、治療模擬人等。在理論基礎(chǔ)扎實(shí)，操作能力強(qiáng)的前提下，加強(qiáng)與病人的有效交流，降低醫(yī)患之間的矛盾。[4]

（三）情景模擬教學(xué)法的重要性

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，在面對診斷學(xué)教學(xué)的時候，由于學(xué)生的技術(shù)和技能都不是很好，也沒有太多的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，因此，在學(xué)習(xí)的時候，往往會有一種不知所措的感覺，而老師則會將這種情況與混合教學(xué)相結(jié)合，這是一種將理論和實(shí)踐結(jié)合在一起的方式，既可以提升教學(xué)的效率，也可以提升教學(xué)的質(zhì)量，在此基礎(chǔ)上，可以有效地提升醫(yī)學(xué)生的診斷水平，達(dá)到“雙贏”的效果。[5]首先，教師負(fù)責(zé)安排教學(xué)場景，使學(xué)生能理解情景模擬教學(xué)的具體過程和實(shí)際操作方式，帶教老師在進(jìn)行情景教學(xué)演練的時候，要真正地檢驗(yàn)一下模擬教學(xué)的各個環(huán)節(jié)和步驟，只有徹底的熟悉了這種教學(xué)方式，才能保證教學(xué)的質(zhì)量和效果。情景模擬教學(xué)的方法整個流程可以劃分為：以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在整個教學(xué)過程中的地位，首先是老師親自示范，然后在進(jìn)行表演，然后，他會給學(xué)生們講解一些較為全面的細(xì)節(jié)，在教學(xué)中，既要講授理論知識，又要加強(qiáng)實(shí)際操作，以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。其次，它包含以下的幾個方面：癥狀學(xué)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、胸腹腔穿刺、X線、病歷書寫等，在這個時候，老師就可以通過情景模擬的教學(xué)方法，使學(xué)生真正體會到與患者之間進(jìn)行交流的方法，如何和病人搞好關(guān)系，怎樣掌握診病的技術(shù)等等，為了避免以后的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，在現(xiàn)實(shí)生活中遇到真正的患者，會感到不知所措，在實(shí)驗(yàn)室里，教師可以模擬病人的情況，他們將自己的學(xué)生分成了不同的小組，收集了大量的不同疾病的信息，把它們分到不同的隊(duì)伍里，首先，讓同學(xué)們熟悉醫(yī)生發(fā)給他們的病歷，然后，他們會選出兩個學(xué)生，既是扮演著醫(yī)生的角色，也是扮演著病人的角色，利用患者獲得的病史數(shù)據(jù)，對患者進(jìn)行情景式詢問。在詢問的時候，如果有什么遺漏的地方，可以由其他團(tuán)隊(duì)的人來補(bǔ)充，在各個團(tuán)隊(duì)表演結(jié)束后，由教師進(jìn)行最終的總結(jié)與評判，選出最佳團(tuán)隊(duì)，并予以大力贊揚(yáng)。用這種方法，不僅可以讓醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生們更加的努力，更加的有動力，而且可以創(chuàng)造一個很好的學(xué)習(xí)氛圍，同時，還可以提高醫(yī)學(xué)生的溝通和組織能力，讓他們在最短的時間內(nèi)，融入到自己的工作之中。[6]

二、情景模擬教學(xué)法的應(yīng)用現(xiàn)狀

（一）情景模擬教學(xué)法應(yīng)用領(lǐng)域

近些年來，情景模擬教學(xué)，在我國的高級職業(yè)學(xué)院、高級專科學(xué)院、全日制院校中的診斷教學(xué)中得到了較為廣泛的應(yīng)用。在很多課程中都有涉及，例如內(nèi)外科診斷、急重癥診斷、診斷學(xué)基礎(chǔ)、老年診斷等課程。在全日制診斷教學(xué)中，情景模擬教學(xué)法通常被運(yùn)用在理論教學(xué)階段的實(shí)踐環(huán)節(jié)，利用此教學(xué)方法將學(xué)生的實(shí)踐能力進(jìn)行提高。情景模擬教學(xué)法在臨床實(shí)習(xí)帶教、崗前培訓(xùn)中也被廣泛運(yùn)用。[7]

（二）情景模擬教學(xué)法的運(yùn)用

目前，在我國國內(nèi)的診斷教育中，運(yùn)用的情景模擬教學(xué)流程大致相似，其中包括以下幾個步驟：第一，準(zhǔn)備階段。教師針對教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容結(jié)合真實(shí)的病例進(jìn)行教學(xué)案例的編寫。現(xiàn)在的診斷情景模擬教學(xué)案例基本都是單一疾病的固定情景，情景案例中的動態(tài)發(fā)展變化較弱。教師在課前將教學(xué)案例給學(xué)生進(jìn)行發(fā)放，先讓學(xué)生對案例進(jìn)行分析，小組成員還可以在課前進(jìn)行模擬訓(xùn)練。教師可以在學(xué)習(xí)技術(shù)條件允許的情況下選擇更適應(yīng)工作環(huán)境的主題。第二，實(shí)施階段。在情景中，學(xué)生要扮演好各自的角色，暫時沒參與扮演的學(xué)生要在一旁仔細(xì)觀察，并且記錄模擬情況。第三，討論反饋階段。教師和學(xué)生要在第一段情景模擬教學(xué)完成后對其中的問題進(jìn)行分析，并且提出解決方法。[8]

三、情景模擬教學(xué)的實(shí)施方法

（一）通過引導(dǎo)與啟發(fā)的方式進(jìn)行教學(xué)

在臨床醫(yī)學(xué)上，問診是最基本的診斷方法，同時也是最重要的醫(yī)療技巧。通過問診，可以獲得較為完整和準(zhǔn)確的過往病歷。在教師對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)的時候，總會有學(xué)生提出下面這個問題：在目前的醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)非常發(fā)達(dá)的時代，還用得著問診這個環(huán)節(jié)嗎？為了解決這個問題，大約在20世紀(jì)末期，國外有不少學(xué)者對此做了深入的研究，經(jīng)過研究可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過對初步的問診檢查和最終的診斷結(jié)果進(jìn)行分析，兩者之間的結(jié)論是高度一致的。[9]這就意味著，盡管目前的檢測技術(shù)和手段越來越多，也有更多的人開始了解和認(rèn)識有關(guān)的疾病的知識，但是，問診是一種最原始的診斷手段，它的地位還沒有被打破，沒有任何的技術(shù)能夠取代它。因?yàn)橛行┎。跗跊]有什么特別的表現(xiàn)，有的甚至沒有任何的征兆，不過根據(jù)醫(yī)生的詢問，也能大致的判斷出這種病癥的癥狀。因此，作為一名醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，必須充分認(rèn)識和重視“問診”的重要意義，熟練地掌握“問診”的基本技能，從而推動醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)發(fā)展。

（二）學(xué)校與老師共同努力

隨著時代的進(jìn)步和發(fā)展，我國的許多領(lǐng)域都出現(xiàn)了新的發(fā)展機(jī)會，特別是在大學(xué)里，更是將信息化技術(shù)應(yīng)用到了有關(guān)的教學(xué)內(nèi)容之中，利用信息技術(shù)的獨(dú)特的優(yōu)勢和特色，為教師和學(xué)生提供了豐富的教學(xué)資源。同時，也要給老師以極大的激勵，在積極探究的基礎(chǔ)上，結(jié)合診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，制作微視頻，微型案例等，以供學(xué)生學(xué)習(xí)，并提高學(xué)生的問診水平。其次，就是整合各大學(xué)院的資源和力量，同時，教師也要認(rèn)真地進(jìn)行分析和研究，了解學(xué)生的性格和需要，提升學(xué)校的網(wǎng)絡(luò)課程教學(xué)水平，在診斷學(xué)的教學(xué)中，要有更多的模擬，特別是教師要不斷地更新和優(yōu)化自己的教學(xué)內(nèi)容和方法。真正實(shí)現(xiàn)師生互動，診斷和反饋模塊的搭建，滿足醫(yī)學(xué)院校學(xué)生對海量知識的求知心理，提高他們的問診水平。

（三）模擬患者問診

問診，通常是診斷學(xué)的核心技能，在診斷學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)中，教師往往會遇到“以自己為中心”的問題，并且把所有的教學(xué)重心都集中在了理論知識的傳授上，并且在中間穿插著一些已經(jīng)得到發(fā)表的資訊。然而，由于一些學(xué)生沒有實(shí)際的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在學(xué)習(xí)過程中難免會碰到各種問題。因此，學(xué)生對自身的自信和對診斷學(xué)的研究也就失去了興趣和積極性。根據(jù)相關(guān)調(diào)查，許多學(xué)生在做過問診后，仍不知道該如何詢問一些常見癥狀，面對著這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，教師要把充分的發(fā)揮情景教學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢，形成有趣的教學(xué)內(nèi)容，比如：對患者進(jìn)行模擬問診，對教學(xué)流程進(jìn)行不斷優(yōu)化和創(chuàng)新，由傳統(tǒng)的中醫(yī)問診的理念逐漸演變?yōu)橐环N以問診為主的教學(xué)方式。通過對患者進(jìn)行模擬問診的教學(xué)，既能提高學(xué)生對診斷學(xué)的興趣，又能提高對診斷學(xué)的認(rèn)識。同時，通過提問和回答，學(xué)生們也能更好地了解患者的病情，就像是一個真正的醫(yī)生一樣，讓他們對知識產(chǎn)生了極大的興趣。

在進(jìn)行了一場模擬的問診培訓(xùn)之后，教室里的氣氛也變得融洽了起來，讓師生更親近，讓學(xué)生更親近。通過學(xué)生親自收集病歷，在教師的啟發(fā)和引導(dǎo)下，培養(yǎng)學(xué)生的思考和分析能力。在模擬問診結(jié)束后，可以邀請一位學(xué)生上臺，進(jìn)行一場模擬問診的演練，而其他同學(xué)則是在觀察問診患者的模擬過程的時候，從中發(fā)現(xiàn)問題，學(xué)生們紛紛發(fā)表了自己的看法，并給出了相應(yīng)的建議，使得診斷學(xué)的課堂上充滿了活力。在進(jìn)行模擬的時候，教師們更加注重模擬教學(xué)的真實(shí)性，以培養(yǎng)學(xué)生的問診能力為主要內(nèi)容，這不僅可以讓學(xué)生們更好地學(xué)習(xí)診斷學(xué)理論知識，也可以讓他們在以后的工作中，成為一名合格的醫(yī)生。

四、情景模擬教學(xué)法的不足及其對策

（一）使用的情景案例單一

在情景模擬教學(xué)中，案例的質(zhì)量在一定程度上決定了情景模擬教學(xué)是否能取得成功，也是情景模擬教學(xué)的基礎(chǔ)。建議教師在編寫情境教學(xué)案例時，將病情的發(fā)生、發(fā)展及對患者的影響拆分成不同的環(huán)節(jié)進(jìn)行呈現(xiàn)，分別在每個單獨(dú)的部分設(shè)定思維評判問題，促使學(xué)生在進(jìn)行情景模擬教學(xué)的過程中形成健全良好的診斷觀，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

（二）情景模擬仿真度低

情景案例的情景真實(shí)度是保證教學(xué)實(shí)施成功的基礎(chǔ)。“標(biāo)準(zhǔn)化患者”的培訓(xùn)、選擇費(fèi)的工作費(fèi)用較高，高仿真模擬假人的費(fèi)用也極其昂貴，并且不能與學(xué)生之間進(jìn)行交流，需要在有人在旁進(jìn)行解說。目前很多診斷情景模擬教學(xué)中的角色都是由學(xué)生進(jìn)行扮演，在進(jìn)行情景模擬教學(xué)時，學(xué)生在現(xiàn)場進(jìn)行觀察，其他學(xué)生對扮演可能會出現(xiàn)把握的不到位的現(xiàn)象，在對情景模擬仿真度上產(chǎn)生一定的影響。對此，可以采用同步錄像裝置，讓觀察的學(xué)生在活動室中進(jìn)行同步觀看情景模擬練習(xí)，這樣對進(jìn)行扮演的學(xué)生的影響就會降到最低。對于學(xué)生來講，教師在情景模擬教學(xué)中更適合扮演患者的角色。

（三）討論總結(jié)環(huán)節(jié)不完善

討論環(huán)節(jié)和反饋環(huán)節(jié)是情景模擬教學(xué)中最為重要的環(huán)節(jié)之一，是對學(xué)生在情景模擬教學(xué)中進(jìn)行總結(jié)和反思自身錯誤的重要過程，對情景模擬教學(xué)的目標(biāo)是否能完整達(dá)成起到?jīng)Q定性作用。教師在進(jìn)行這一環(huán)節(jié)，要正確認(rèn)清自己的定位，將自己定位在引導(dǎo)者的角度上。教師在進(jìn)行情景模擬教學(xué)時，要對總結(jié)環(huán)節(jié)進(jìn)行不斷的完善，總結(jié)時不能只單單關(guān)注情景模擬教學(xué)中的不足之處，還要對學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力、批判性思維能力以及團(tuán)隊(duì)之間的交流能力進(jìn)行培養(yǎng)，對學(xué)生在情景模擬教學(xué)中的情感體驗(yàn)要重視，學(xué)生表現(xiàn)好的地方要進(jìn)行表揚(yáng)和肯定，表現(xiàn)差強(qiáng)人意的地方要進(jìn)行改進(jìn)并且給予鼓勵。

情景模擬教學(xué)，在我國的診斷教學(xué)中已然成為了主要的教學(xué)方式，這種教學(xué)方式能為學(xué)生自身職業(yè)的感受更加加深，讓學(xué)生在進(jìn)行情景模擬教學(xué)的過程中得到真切的體驗(yàn)，進(jìn)一步的實(shí)現(xiàn)自己的專業(yè)技能持續(xù)得到提升。情景模擬教學(xué)法，能給學(xué)生提供一個相對來說更加真實(shí)的環(huán)境進(jìn)行體驗(yàn)和感受。所以，診斷學(xué)科的教師應(yīng)該加強(qiáng)對情境教學(xué)法的使用，并在使用的過程中對其不斷的研究、創(chuàng)新，以實(shí)現(xiàn)診斷教學(xué)的有效化，教師在運(yùn)用此方法的同時，要注意將理論和實(shí)踐相結(jié)合，做到將診斷教學(xué)的實(shí)效性全面提高，更好地確保診斷專業(yè)的學(xué)生能在畢業(yè)后更好地投入工作，提高診斷的質(zhì)量。