龍江韓氏婦科基于肝腎診治外陰硬化性苔蘚※

周麗娜 劉 麗 韓延華

(1.黑龍江中醫藥大學2020級博士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦科，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫藥大學第一臨床醫學院，黑龍江 哈爾濱 150040)

外陰硬化性苔蘚(vulvar lichen sclerosus，VLS)俗稱“外陰白斑”，臨床表現為外陰及肛周瘙癢難忍，坐臥不安，皮膚色素脫失變白，或增厚或萎縮，或皸裂破潰，且病勢纏綿難愈[1-3]。目前VLS確切病因不明，可能與自身免疫、遺傳、性激素水平低等因素有關[4-5]，西醫常采用外用糖皮質激素結合物理治療的方法[6]。VLS屬中醫學“陰癢”“陰瘡”“陰蝕”等范疇，一般其病因病機與腎虛、肝血不足、陰部失養或濕熱蘊結生蟲等有關[7]。《諸病源候論·婦人雜病諸候》曰：“腎榮于陰器，腎氣虛……為風邪所乘，邪客腠理，而正氣不泄，邪正相干，在于皮膚故癢。搔之則生瘡。”《女科經綸·雜證門》曰：“婦人有陰癢生蟲之證也，厥陰屬風木之臟，木朽則蠹生。”

龍江韓氏婦科始于清道光年間，開創于韓儒林，盛名于韓百靈，發展于韓延華等現代傳人，現六代相傳，名醫輩出，具有鮮明的家學與院校結合特點，熟諳經典，且勇于創新，在現代中醫婦科學史上頗具影響，現為全國首批64家中醫學術流派傳承建設單位之一。韓氏婦科歷經積淀百余年，在實踐中積累了豐富經驗，提煉總結出韓氏婦科的學術思想，提出了“肝腎學說”“肝主沖任”理論，繼承并發展了“同因異病、異病同治”理論，并廣泛用于臨床，形成了獨樹一幟的學術特點[8]。韓氏婦科根據臟腑的生理功能及經絡循行特點，認為VLS的發生與肝腎的關系極為密切，肝腎功能失調為VLS基本病機，臨證采用內外合治，中西并用之法，標本兼顧，攻補兼施，注重整體調節，收到較為滿意療效。現將韓氏婦科基于肝腎診治VLS相關經驗介紹如下。

1 乙癸同源，肝腎為基

1.1 肝腎同源，水木互生 “肝腎學說”由韓百靈先生創立，其學術思想啟發于《內經》“乙癸同源”的學術理念，經多年臨床積累并結合婦女特有生理病理特點而提出[9]。韓氏婦科認為，肝腎與血海、胞宮的功能聯系最為直接密切，人體陰陽、經絡、氣血、津液、臟腑、情志之間的生理活動彼此聯系，相互依存，相互滋生，同時又相互制約，女子經、帶、胎、產、乳的各項生理活動皆源于此。反之，陰陽、經絡、氣血、津液、臟腑、情志等生理活動失調，皆會影響女子經、帶、胎、產、乳，而發生婦科疾病。韓氏婦科根據女子獨有的生理特點和病理特質，提出婦人以肝腎為根本，以精血為其用，在治療婦科疾病時，常從“精血互生，乙癸同源”理論出發進行辨治。生理方面，女子以肝為先天，其所藏之血，除供養全身臟腑外，余者注入血海，因而有“肝司血海”之說。肝所藏之血旺盛，疏泄之職如常，則婦人生理功能正常，若肝之疏泄、藏血等功能失調，則可引發多種婦科疾病[10]。腎源于先天，稟受于父母，受后天水谷精微之補充滋養而旺盛，發揮其藏精及主生殖的功能。腎氣健旺，天癸泌至，流注于沖任，方能促進沖任二脈通盛及生殖之精成熟。肝腎通過與臟腑、經絡、沖任及胞宮之間的緊密聯系，主導調節女性的生理活動。故韓氏婦科認為，婦女的生理活動皆與肝腎息息相關[11-12]。肝腎之間，精血相生，息息相通，互用互制，協調平衡，乙癸同源。在病理方面亦是損則俱損，傷則俱傷，互相影響，互為因果。腎陰不足，可引起肝陰不足，水不涵木，令肝陽偏亢，反之肝血不足，亦可致腎精虧損，肝火過旺也可下劫腎陰，形成腎陰不足之病理變化，經、帶、胎、產、乳、雜諸多病證皆可因肝腎失調所引發。韓氏婦科臨證對由肝腎陰虛引發的各種病證，均以肝腎學說為基，以滋肝養腎、調理沖任為主要治則，意在養腎之陰，斂肝之陽，壯水之主，以制陽光，并基于此理論，創制“百靈育陰湯”治療，方中諸藥皆入肝、腎二經，與肝腎學說相得益彰，以本方靈活化裁，可治療因肝腎陰虛所致的婦科諸疾。

1.2 肝腎失調，病由此生 韓氏婦科認為，VLS的病因復雜，但臨床上常以肝腎陰虛最為多見。肝脈在經絡循行上與陰器密切相關，《靈樞·經脈》記載“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，環陰器”，在生理功能上，肝藏血，以所藏之血濡養人體的五臟六腑，四肢百骸。若肝所藏之血不足，則陰戶筋脈、肌膚失養，久之則可出現陰部瘙癢、皸裂、萎縮、變白等癥狀。《素問·金匱真言論》記載“腎開竅于二陰”，前陰為人體的外生殖器，其生殖功能與腎精、腎氣的關系密切，故前陰性器官又有“外腎”之稱。腎主藏精，精為化血之源，若腎精不足，則血無所化，陰戶失養，血燥生風，發為陰癢。“精血互生，乙癸同源”，腎藏精，肝藏血，精血同源，精血互生，共為基石。腎精虧損，可致肝血不足，反之亦然。由此可見，肝、腎功能失調是引發VLS的重要病因病機。VLS其病變雖然發生于外陰，但與肝郁、腎虧、脾虛息息相關。肝腎陰血不足，血虛生風化燥，則生奇癢難忍之感；脾氣虧虛，精血化源不充，血少則肌膚失于滋養，或脾虛失運，水濕內停，流注于陰部，阻滯氣血運行導致氣血不足而濕濁停滯的虛實夾雜局面；或病久入絡，影響氣血運行滯而成瘀，濕瘀互結，侵蝕陰戶而見苔蘚、奇癢、濕疹樣改變。

2 內外合治，中西并用

韓氏婦科認為，VLS的發病機制主要責之肝腎，從臟腑所主而言，腎開竅于二陰，肝之經脈過陰器；從精血而論，腎藏精，肝藏血，精血同源，精血不足，陰戶失養，則發生本病。在治療上，韓氏婦科強調內外合治，中西并用，內服百靈育陰湯以滋補肝腎，益血之源，通調血脈，使精血旺盛，脈絡通暢，端本正源，祛風止癢，乃為治其標止癢于正源之中；外用白斑熏洗方直接作用于患處，治其標以暫緩其癢痛難忍之癥；西藥常應用重組人干擾素α-2b凝膠(尤靖安)于患處外搽，用以提高局部免疫功能。

2.1 內服百靈育陰湯 百靈育陰湯藥物組成：熟地黃15 g，白芍15 g，山茱萸20 g，山藥15 g，川續斷15 g，桑寄生15 g，杜仲20 g，懷牛膝15 g，阿膠(烊化)15 g，龜版15 g，海螵蛸12 g，生牡蠣20 g，甘草5 g。水煎服，每日1劑，早、晚分服。百靈育陰湯是由韓百靈所創經驗方，該方是在壽胎丸基礎上化裁而成的，方中諸藥皆入肝、腎二經，熟地黃補腎培元，滋陰養血，生精補髓，如《本草綱目》所云“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟內傷不足”；白芍養血和營，緩急止痛，與熟地黃配伍，增加熟地黃補血養營之功；杜仲、續斷、桑寄生補肝腎，強筋骨，和血脈，《本草匯言》言“續斷，補續血脈之藥也”；山茱萸、山藥補肝益腎，健脾固精，其中山茱萸溫而不燥，補而不峻，既補陰，又補陽，能藏秘精氣，山藥性平，補腎健脾，益氣養陰，二藥合用，先后天并補；龜版、阿膠、海螵蛸、生牡蠣均為血肉有情之品，非草木之藥可比，益精血而固腎滋陰；懷牛膝補肝腎，強筋骨，引血下行通利血脈，防止補中膩膈；甘草調和諸藥。全方配伍，具有補肝益腎、滋陰潛陽、固護正氣之功，能夠提高患者的自身免疫能力，力求“正氣存內，邪不可干”，從根本上治療VLS。

2.2 外用白斑熏洗方 白斑熏洗方藥物組成：苦參25 g，兒茶15 g，枯礬10 g，百部15 g，蛇床子15 g，地膚子15 g，白鮮皮20 g，鶴虱15 g，白頭翁15 g，黃柏15 g，當歸20 g，補骨脂15 g。外用中藥水煎，熏洗坐浴，從外而治。外洗方藥可直接作用于患處，治標以暫緩其癢痛難忍之癥。VLS肝腎陰虛為本，陰虛日久生風化燥，而導致陰部皮膚失養而瘙癢不寧；或肝經血少，津液枯竭，腎虛精血化生不足，致氣血不能榮運，則壅郁生濕，濕生熱，熱生蟲，蟲毒侵蝕外陰肌膚，則癢痛不寧。故外洗方組方以清熱燥濕、殺蟲止癢為大法，以治標實。方中用苦參、白鮮皮、地膚子、黃柏祛風止癢，清熱利濕，其苦降泄熱力強；兒茶止血生肌，收濕斂瘡；枯礬、百部、蛇床子、鶴虱燥濕止血，殺蟲止癢；白頭翁清熱解毒，消癰散結；當歸、補骨脂補腎填精，養血活血，與大量清熱解毒、殺蟲止癢藥相佐，標本兼治，攻補兼施。諸藥合用，扶正祛邪，共奏清熱燥濕、殺蟲止癢之效，能夠迅速改善局部癢痛難耐之癥及外陰皮膚狀況。現代醫學研究表明，補骨脂能促進黑色素生成，改善色素脫失[13-14]；方中苦參、白鮮皮、地膚子等清熱燥濕藥有增強白細胞吞噬功能，抑制多種致病真菌的生長等作用[15-17]。

2.3 西藥重組人干擾素α-2b凝膠 重組人干擾素α-2b凝膠為現代生物制劑，外搽于患處，能夠提高患處免疫功能，增強局部營養，起到消炎、止癢等修復局部功能的作用[18-20]。重組人干擾素α-2b凝膠輔助中藥治療，可以有效緩解局部癢痛癥狀，有益于病變皮膚的改善及疾病的轉歸。

3 典型病例

孫某，女，49歲。2021年11月25日初診。主訴：自覺陰部干澀、瘙癢近1年。現病史：近1年來自覺外陰干澀、瘙癢，經期前后尤甚，近6個月加重，奇癢難忍，無間斷，自用鹽水清洗，無效。刻診：外陰干澀、瘙癢，伴五心煩熱，易怒，時有烘熱汗出，腰酸腿軟，舌紅，苔少，脈弦細而數。婦科檢查：外陰已婚已產型，外陰皮膚皺褶較多，皮膚較厚，表面略白。西醫診斷：VLS。中醫診斷：陰癢(肝腎虧損證)。治法：調補肝腎，滋陰降火。①百靈育陰湯加減內服：熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，白芍10 g，龜版10 g，生牡蠣20 g，甘草10 g。水煎服，每日1劑，分早、晚2次服，共15劑。②外用白斑熏洗方：苦參25 g，兒茶15 g，枯礬10 g，百部15 g，蛇床子15 g，地膚子15 g，白鮮皮20 g，鶴虱15 g，白頭翁15 g，黃柏15 g，當歸20 g，補骨脂15 g。每日1劑，外用熏洗坐浴，每日1～2次，共10劑。③重組人干擾素α-2b凝膠外搽于患處，每日2～3次。2021年12月10日二診，自覺瘙癢癥狀明顯減輕，五心煩熱、腰腿酸軟癥狀減輕。初診方加白鮮皮15 g、地膚子15 g以增殺蟲止癢之效，余治療不變。守法治療45 d左右，諸癥悉除。

按：本病病變在外陰，系因肝腎不足，精血虧虛，生風化燥，脈絡瘀阻，不榮而癢所致。腎主藏精，開竅于前后二陰，而肝主藏血，其經絡循行于少腹，抵達陰器，精血不足，肌膚失于濡養，則出現陰部干澀、瘙癢；經前血海下注沖任，以備經水來潮，經后下注之血未能及時經脈絡回歸，則會導致精血愈虛，故癥狀加重；腎精不充，肝血虛損，水不涵木，肝火偏盛則易怒；陰血虧虛，陰不斂陽，陰陽失調則五心煩熱，烘熱汗出；腰為腎之外府，腎陰虛則腰酸腿軟；舌紅，苔少，脈弦細而數亦為肝腎陰虛之征象。《胎產心法》形容陰癢：“或痛癢如蟲行狀。”可見此癥奇癢之甚，然而又因癢之隱晦，欲搔不能，坐臥不安，苦不堪言。韓氏婦科以“乙癸同源，精血互生”為指導原則，治以滋水涵木、補肝益腎、養精益血，佐以祛風除濕止癢。在治療此病的過程中，注重辨病與辨證結合，抓住肝腎兩經在本病中的重要性，本著標本兼治的原則，采用內外結合的治療方法，內服方以百靈育陰湯加減方補腎精、養肝血以治本，外用白斑熏洗方外洗及重組人干擾素α-2b凝膠外搽祛風止癢以治標，內外同調，標本同治，而收良效。

4 小結

韓氏婦科認為，肝腎不足、精血虛少是VLS發生的主要內在原因，壅郁生濕，濕蘊生熱，濕熱生蟲，或血虛生風，脈絡瘀阻，是本病的主要發病機制，強調內外同治、中西并用，常以補腎填精、養血調肝為治本之法，清熱解毒、燥濕祛風、殺蟲止癢為治標之措，故在VLS治療中常獲良效。