基于病證結(jié)合診療思想探析中醫(yī)治療老年2型糖尿病診療特點※

李艷杰 倪 青△ 吳善瑛 閆 琪

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，北京 100029)

2型糖尿病是由于胰島素分泌不足或胰島素抵抗導(dǎo)致的以血糖水平升高為特點的慢性代謝性疾病[1]，隨著我國老齡化社會結(jié)構(gòu)的不斷發(fā)展，年齡≥65歲的老年2型糖尿病患者占比逐漸升高[2]。老年2型糖尿病具有并發(fā)癥和合并癥復(fù)雜、血糖波動幅度大、自我管理難度高等特點，已經(jīng)成為影響患者預(yù)期壽命的重要危險因素[3]。病證結(jié)合診療思想是將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對病情診斷、分期、預(yù)后判斷與中醫(yī)辨證論治理論相結(jié)合，形成“病(西醫(yī))—病(中醫(yī))—證—癥—指標”合參的新型診療模式[4]，這種整體性與個體化相結(jié)合的診療模式恰好滿足了老年2型糖尿病診療過程中一般性與特殊性的需求。因此本文將基于病證結(jié)合診療思想探析中醫(yī)治療老年2型糖尿病診療特點，以期為臨床醫(yī)師治療老年2型糖尿病提供參考。

1 病證結(jié)合分期診斷

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于老年人健康狀態(tài)的綜合評估[4]，可將老年2型糖尿病分為早、中、晚3期。

老年2型糖尿病早期病程較短，心、腦、腎等重要臟器合并癥≤3種，常不伴或伴輕度認知功能損害，以餐后血糖升高為主。臨床表現(xiàn)為口干欲飲、食欲不振、食后腹脹、倦怠乏力、大便黏滯不爽或稀溏等癥狀，病位主要在脾胃，病性虛實夾雜，以實為主。脾胃為中焦斡旋之樞紐，生理上升降相因，燥濕相濟，共為納化之常。老年人臟腑功能衰退，加之食飲不節(jié)或情志內(nèi)傷，故脾胃運化失常、升降失司首當(dāng)其沖，日久則脾氣虛損，《靈樞·口問》記載“中氣不足，溲便為之變”，津氣不能上承于口而為渴，陰津下流小便量多而為消。故早期從脾胃入手，具體辨證可分為脾胃不和證、脾氣虧虛證。

老年2型糖尿病中期病程較長，心、腦、腎等重要臟器合并癥>3種，常伴有中度認知功能損害，餐前、后血糖均較高。臨床表現(xiàn)為形體消瘦、腰膝酸軟、倦怠乏力、視物模糊、耳鳴、小便頻多、大便干結(jié)等癥狀，病位主要在腎，病性以虛為主。2型糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，消渴為枯燥之病，氣陰兩虛為其重要致病機制之一，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“年四十，而陰氣自半也”，老年腎陰精不足，加之消渴日久，津氣耗傷，四肢百骸九竅失養(yǎng)而見諸癥。故中期從腎陰入手，具體辨證可分為肺腎陰虛證、肝腎陰虛證、腎陰虧虛證。

老年2型糖尿病晚期病程長，心、腦、腎等重要臟器合并癥>3種，且常合并治療受限性疾病，伴有重度認知功能損害，血糖波動幅度大，時有低血糖發(fā)生。臨床表現(xiàn)為畏寒肢冷、腰膝酸軟、下肢水腫、口唇干燥、夜尿頻數(shù)、飲一溲一等癥狀，病位主要在腎，病性以虛為主。陰陽互根而生，消渴陰虧日久必然及陽，而腎為一身陰陽根本，又“久病及腎”。故晚期從腎之陰陽入手，具體辨證可分為腎陰陽兩虛證、脾腎陽虛證、心腎陽虛水泛證。

2 病證結(jié)合辨證治療

2.1 辨主證論治

2.1.1 脾胃不和證 常見于老年2型糖尿病早期合并慢性胃炎、高脂血癥、脂肪肝患者。臨床表現(xiàn)為口干多飲不明顯或僅有口干，食欲不振或食后腹脹，脘腹痞滿，時有反酸，噯氣明顯，寐差，大便黏滯不爽，矢氣頻繁，舌苔白膩或偏黃，脈濡或弦滑。治以健脾和胃、升清降濁為法，方用藿樸夏苓湯加減。常用藥物為藿香、厚樸、法半夏、陳皮、豬苓、茯苓、枳殼、澤瀉、佩蘭、旋覆花、竹茹、蒲公英等。

2.1.2 脾氣虧虛證 常見于老年2型糖尿病早期合并慢性胃炎、慢性腸炎患者。臨床表現(xiàn)為稍有口干，倦怠乏力明顯，面色淡白或萎黃，氣短聲低，自汗，肢體酸軟，納食少，腹脹，大便稀溏，每日2～3次，舌淡，苔薄白，體胖大或舌邊齒痕，脈沉細。治以補脾益氣為法，方用參苓白術(shù)散加減。常用藥物為太子參、炒白術(shù)、茯苓、扁豆、陳皮、蓮子肉、生山藥、砂仁、生薏苡仁、補骨脂、訶子肉、石榴皮等。

2.1.3 肺腎陰虛證 常見于老年2型糖尿病中期合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等患者。臨床表現(xiàn)為口干口苦，干咳，無痰或痰少難咯，夜間盜汗，皮膚干燥，腰膝酸軟，心煩易急或苦笑無常，小便頻數(shù)、色黃，大便干結(jié)，2～3日1行，舌紅，苔薄少中有裂紋，脈細數(shù)。治以補肺益腎、養(yǎng)陰清熱為法，方用百合地黃湯加減。常用藥物為生百合、生地黃、知母、桑白皮、黃芩、炒梔子、淡豆豉、虎杖等。

2.1.4 肝腎陰虛證 常見于老年2型糖尿病中期伴視網(wǎng)膜病變、腎病、周圍神經(jīng)病變等患者。臨床表現(xiàn)為口干多飲，視物模糊，雙目干澀，時有頭暈，眠淺易醒，腰膝酸軟，肢端麻木不仁，小便頻數(shù)，尿帶泡沫，舌暗紅少津，苔薄白，脈沉細。治以滋養(yǎng)肝腎、清熱養(yǎng)陰為法，方用杞菊地黃丸加減。常用藥物為枸杞、杭菊花、生地黃、生山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、地骨皮、牡蠣、三七粉等。

2.1.5 腎陰虧虛證 常見于老年2型糖尿病中期伴骨質(zhì)疏松、膝骨關(guān)節(jié)病等患者。臨床表現(xiàn)為口干，神倦乏力，形體消瘦，面色晦暗，腰酸或痛，下肢痿弱或關(guān)節(jié)疼痛，不耐久行，易饑，寐差，小便頻數(shù)，短少，大便質(zhì)干難排，舌紅少苔，脈細數(shù)。治以滋腎養(yǎng)陰為法，方用參芪地黃湯加減。常用藥物為黃芪、太子參、熟地黃、生山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、黃精、桑寄生、仙鶴草、石斛、石葦?shù)取?/p>

2.1.6 腎陰陽兩虛證 常見于老年2型糖尿病晚期伴下肢血管、腦血管病變患者。臨床表現(xiàn)為口燥不渴，畏寒較甚，肢體麻涼或時有疼痛，手足心熱，聽力下降，健忘，肢體笨拙，步履艱難，小便頻數(shù)，夜尿清長或尿失禁偶作，尿帶泡沫，大便不成形，舌淡，苔白膩，脈沉細。治以滋陰溫腎為法，方用金匱腎氣丸加減。常用藥物為制附片、肉桂、生地黃、熟地黃、生山藥、茯苓、澤瀉、山茱萸、牡丹皮、金櫻子、芡實等。

2.1.7 脾腎陽虛證 常見于老年2型糖尿病晚期伴甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能減退、慢性腎功能不全患者。臨床表現(xiàn)為口不渴或渴喜熱飲，神情淡漠，乏力氣短，畏寒肢冷，時或下肢水腫，筋惕肉瞤，納差，胃脘或后背怕涼，腰膝酸軟，口角流涎，小便余瀝不盡或短少，大便不成形或五更泄瀉，舌淡，苔白，脈沉細。治以溫補脾腎為法，方以理中湯合四神丸加減。常用藥物為茯苓、桂枝、白術(shù)、干姜、吳茱萸、補骨脂、五味子、訶子等。

2.1.8 心腎陽虛水泛證 常見于老年2型糖尿病晚期合并心力衰竭、慢性腎衰伴積液、腹水患者。臨床表現(xiàn)為口干不欲飲，面色白，神倦嗜睡，胸悶心悸，動則喘甚，咯痰色白量少，肢體水腫，按之凹陷不起，步履艱難，畏寒，納差腹脹，小便短少，舌淡紫或紫暗，苔白，脈沉細。治以溫補心腎、化氣利水為法，方以真武湯加減。常用藥物為制附子、桂枝、炒白術(shù)、赤芍、豬苓、茯苓、川牛膝、車前子、干姜、細辛、五味子等。

2.2 辨兼證論治 老年2型糖尿病因其病程長、患者臟腑功能衰退等特點，導(dǎo)致常伴血瘀、寒濕、氣滯病理因素兼夾為患，臨床在辨證時應(yīng)注重兼夾之邪在病程進展中的重要作用。

2.2.1 血瘀 血瘀是貫穿2型糖尿病全程的關(guān)鍵病理因素[5]，老年2型糖尿病患者因飲食不節(jié)，或情志內(nèi)傷日久，陰津虧耗更為明顯，而津血同源互化，故脈中血液黏滯難行，加之老年人先后天受損，正氣生化乏源，無力推動血行，故停而為瘀。血瘀留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，常生諸多變證，研究證實兼夾血瘀證的老年2型糖尿病患者更易出現(xiàn)合并癥[6]。臨床中可根據(jù)合并癥的不同而選擇相應(yīng)藥物配伍治療，如合并冠心病的血瘀證者，加丹參、檀香、砂仁；合并周圍神經(jīng)、血管病的血瘀證者，加雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、紅花、地龍；合并眼睛、腎臟疾病的血瘀證者，加水蛭、土鱉蟲、三七粉。

2.2.2 寒濕 陽氣是對人體臟腑運轉(zhuǎn)驅(qū)動能量的高度概括，脾為太陰濕土，長日當(dāng)空方可運化、布散精津，以長養(yǎng)周身。老年人貪涼飲冷，或久病體衰，使陽氣受損，脾運失常，而寒濕痰飲內(nèi)生，相關(guān)體質(zhì)學(xué)說研究也表明，痰濕質(zhì)是老年2型糖尿病患者的危險體質(zhì)之一[7]。臨床對于老年2型糖尿病合并胃腸功能紊亂的寒濕證者，可配伍應(yīng)用炒蒼術(shù)、陳皮、吳茱萸、蜀椒、生姜等。

2.2.3 氣滯 臟腑功能減退是老年2型糖尿病的病機基礎(chǔ)，而五臟衰弱，氣血生化不足，更易夾滯，《景岳全書》記載“凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯”，加之消渴纏綿日久，痰瘀有形產(chǎn)物阻礙，虛中夾滯成為老年2型糖尿病重要的病機特點[8]。另外由于受年老衰弱、合并癥繁雜等因素影響，常導(dǎo)致患者痛苦、抑郁情緒加重，而不良情緒可通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸進一步加重糖代謝紊亂[9]，正如《醫(yī)碥》中所言“一有拂郁，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣”。故在臨床診療中應(yīng)注重調(diào)理氣機，以行其滯。對于老年2型糖尿病合并出現(xiàn)飲食難消、食后痞滿、呃逆等脾胃氣滯證者，可配伍應(yīng)用厚樸、陳皮、枳殼、萊菔子、紫蘇子、神曲；合并出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、不思飲食等肝脾氣滯證者，可配伍應(yīng)用柴胡、赤芍、枳殼、佛手等。

2.3 隨癥加減 大便秘結(jié)、皮膚瘙癢、失眠、癡呆等都是老年2型糖尿病患者臨床常見的伴隨癥狀，其不僅可增加患者痛苦，使藥物負擔(dān)加重，同時也成為影響血糖控制的重要不良因素。因此在辨主證、兼證治療的基礎(chǔ)上，隨癥加減，對于控制患者病情、提高生活質(zhì)量顯得尤為重要。①大便秘結(jié)：臨床表現(xiàn)為大便干結(jié)或成糞球狀，3～4日1行，其中偏于陰津不足者，可加用生地黃、玄參、麥冬、酒大黃、虎杖等；陽氣虧虛者，可加用肉蓯蓉、淫羊藿、仙茅等。②皮膚瘙癢：臨床表現(xiàn)為遍身瘙癢，皮膚干燥或伴有脫屑，可加用蟬蛻、地膚子、雞血藤、當(dāng)歸等。③失眠：臨床表現(xiàn)為入睡困難，眠淺易醒，或寤寐顛倒，可加用遠志、首烏藤、酸棗仁、合歡皮等。④癡呆：臨床表現(xiàn)為神情呆鈍，健忘，情緒低落，可加用郁金、菖蒲。⑤夜尿頻數(shù)：臨床表現(xiàn)為每晚夜尿多于3次，小便量多，尿帶泡沫，可加用金櫻子、桑螵蛸、芡實。

2.4 辨指標論治 隨著現(xiàn)代醫(yī)療檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，檢測指標也成為疾病診療中的重要依據(jù)。由于老年2型糖尿病患者癥狀較隱匿，故臨床中可將理化檢測結(jié)果作為望聞問切手段的延伸，在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果組成專方專藥，這在提高中醫(yī)精準化治療水平的同時，也客觀反映了中醫(yī)診療效果，更易為患者理解和接受。如以空腹血糖升高為主者，可選用人參、茯苓等，相關(guān)實驗研究表明，人參低聚肽可通過降低炎癥及氧化應(yīng)激改善老年糖尿病小鼠的空腹血糖水平[10]，茯苓復(fù)合物亦可通過抗氧化等作用降低空腹血糖水平，改善胰島素抵抗[11]；以餐后血糖升高為主者，可選用桑枝、葛根、黃芪等，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，桑枝總生物、葛根提取物均能夠通過抑制α葡萄糖苷酶活性降低餐后血糖水平，控制血糖波動[12-13]，而黃芪中含有的大量黃芪多糖，既可抑制α-淀粉酶活性,又可參與微小RNA(miR)-32-5p表達的下調(diào),調(diào)控磷酯酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)信號通路，對空腹及餐后血糖均有調(diào)節(jié)作用；尿中白細胞計數(shù)升高者，加石葦、金錢草、白茅根等，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，石葦、金錢草、白茅根中含有的黃酮類、萜類等活性成分具有降低血糖、抗炎利尿等作用[14-16]。

3 病證結(jié)合綜合康復(fù)

病證結(jié)合思想指導(dǎo)下的康復(fù)包括食療、傳統(tǒng)運動、代茶飲等日常生活各個方面，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以生活方式干預(yù)為老年2型糖尿病防治管理基礎(chǔ)的認識相一致，其不僅具有傳統(tǒng)中醫(yī)藥“簡、便、廉、驗”的優(yōu)勢，且能安全有效改善患者身體和心理癥狀，更符合現(xiàn)代“生物—心理—社會”健康新醫(yī)學(xué)模式的要求。

3.1 食療 中醫(yī)學(xué)自古就非常重視飲食在防治疾病中的作用。《千金要方》中記載“食療不愈，然后命藥”，《調(diào)疾飲食辨》亦云“飲食為生人大欲，拂之則顛，縱之則流”。在消渴的治療中，《千金翼方》《太平圣惠方》等書均可見天花粉粥、綠豆粥、豬肚粥等中醫(yī)藥食同源記載，而現(xiàn)代臨床中可將藥物加工成粉，與小麥面粉混合均勻后，做成面食(饅頭、湯面等)，根據(jù)患者自身食量代主食食用。對于老年2型糖尿病脾腎虧虛證者可選芡實、薏苡仁，仝小林院士善將薏苡仁、蓮子與芡實組成角藥應(yīng)用于2型糖尿病泄瀉者，治療效果顯著[17]；脾虛氣弱者可選用山藥、茯苓，臨床研究發(fā)現(xiàn)山藥、茯苓能在降糖同時緩解二甲雙胍胃腸道不良反應(yīng)[18]；陰虛內(nèi)熱心煩失眠者可選用百合、蓮子等。

3.2 傳統(tǒng)功法 運動鍛煉雖然是影響和改善血糖控制的重要手段之一，但對于老年2型糖尿病患者來說，在多種慢性并發(fā)癥和合并癥的作用下，運動鍛煉發(fā)生跌倒、低血糖、低血壓等不良事件的風(fēng)險會明顯升高，使其從運動鍛煉中的獲益降低。中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉如太極拳、八段錦、五禽戲等，是將中醫(yī)基礎(chǔ)理論與傳統(tǒng)哲學(xué)文化、陰陽五行、武術(shù)等理論糅合為一體的有氧運動方式，動作平穩(wěn)緩慢，能夠在改善血脂、血糖、胰島素功能的基礎(chǔ)上，使患者心理狀況得到正向調(diào)節(jié)，生活質(zhì)量明顯提升[19]。《老老恒言》中言“導(dǎo)引之法甚多，如八段錦、華佗五禽戲、娑羅門十二法、天竺按摩訣之類，不過宣暢氣血，展舒筋骸，有益無損。茲擇老年易行者附于下，分臥功、立功、坐功三項。至于叩齒咽津，任意為之可也”，因此應(yīng)注重中醫(yī)傳統(tǒng)功法導(dǎo)引在老年2型糖尿病康復(fù)中的重要作用。

3.3 代茶飲 中國茶文化源遠流長，但在古籍中同時有飲茶禁忌的相關(guān)論述。《食憲鴻秘》記載：“茶性寒，可隨酒引入腎臟，為停毒之水。今腰腳重墜，膀胱冷痛，為水腫、消渴、攣躄之疾。”現(xiàn)代臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，59歲以上的2型糖尿病患者綠茶攝入量與非酒精性脂肪肝呈正相關(guān)[20]。另外老年人常伴失眠之患，飲茶更易使其加重，故老年2型糖尿病患者應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上以藥代茶，開水沖泡，其更有利于增強辨證診療效果，促進疾病康復(fù)。老年2型糖尿兼善悲喜哭、激動易怒等氣滯證者，可加玫瑰花、陳皮、菊花等；兼口苦心煩、小便色黃、大便不爽等濕熱證者，可加葛根、苦瓜、白茅根等；兼咽喉不利、咯痰等痰氣阻結(jié)證者，可加金蕎麥、桔梗等。若患者癥狀隱匿難以辨證時，亦可結(jié)合其體質(zhì)辨體選藥，也可更好契合老年2型糖尿病管理中的異質(zhì)性的要求。

4 小結(jié)

老年2型糖尿病患者常伴有心、腦、腎多種臟器合并癥和并發(fā)癥，并具有高跌倒、低血糖風(fēng)險，故在診療中應(yīng)注重其病情的特殊性和異質(zhì)性。基于病證結(jié)合診療思想的“病(西醫(yī))—病(中醫(yī))—證—癥—指標”合參診療模式，首先依據(jù)現(xiàn)代健康狀態(tài)綜合評估標準對疾病進行分期診斷，并進一步在分期診斷的基礎(chǔ)上，以中醫(yī)理論為中心辨主證、兼證，隨癥加減，辨指標論治，且在康復(fù)方面給予個性化食療、導(dǎo)引、代茶飲等中醫(yī)藥日常生活管理方案，其著眼于老年2型糖尿病及其多種并發(fā)癥、合并癥的防治，有利于減輕老年患者服藥負擔(dān)，緩解經(jīng)濟壓力，并使患者生活質(zhì)量水平明顯提高。