多模態教學模式在住院醫師規范化培訓超聲心動圖教學中的應用

陳敏華

（湘潭市中心醫院心臟彩超室）

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后一項重要的繼續教育制度，目的是通過規范化、系統化的培訓，使醫學生成為具有良好職業道德品質、扎實醫學理論知識基礎和臨床操作技能，熟練掌握相關專業的常見病、多發病，能獨立和規范地承擔本專業常見病、多發病診療工作的具有較高素質的醫學專業人才。目前我國住院醫師規劃化培訓已全面展開，日臻完善，甚至成為醫生職稱晉升路上必不可少的環節[1]。超聲心動圖是超聲專業極為重要組成部分，也是超聲醫學的難點，是一門集理論、圖像、解剖、功能評價及實踐操作于一體的學科，能清晰顯示心臟的解剖結構和血流動力學改變，在心臟和大血管疾病診斷中具有非常重要的地位，其準確性備受臨床醫生的信賴，是臨床醫生的第三只眼，對基礎理論知識、實踐操作技能操作、臨床思維能力等都有較高的要求[2]。但住院醫師超聲心動圖培訓時間有限，培訓內容多，培訓難度大，傳統的超聲心動圖教學模式為以“講授式理論授課”模式為主，存在較多局限性，難以達到理想的培訓效果，本基地不斷探索、總結、反思，并借鑒國內外先進教學經驗，在住院醫師超聲心動圖教學中嘗試使用多模態教學模式，現闡述如下。

一、傳統的理論授課模式

要學好超聲心動圖，首先要掌握心臟解剖學、組織胚胎學及生理學等基礎知識，要熟悉心臟與周圍臟器的毗鄰關系以及心腔內部結構的空間位置，不僅要掌握系統解剖，也要掌握局部解剖的基礎知識，將心臟的立體結構與對應的超聲圖像切面關聯起來，在住培醫生腦海里建立起空間概念；心臟的胚胎學發育主要分為兩個階段：從受精卵到兩條心內膜管形成，二是從豎直的原始的心管到心臟發育成熟，學習心臟胚胎學有助于幫助住培醫生了解先天性心臟病的發生機制，有助于理解像房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯癥等先天性心臟病的病理和病理生理變化；心臟生理學包括電生理和循環生理，學習心臟生理學可以幫助學生了解生理狀態下心臟的循環過程及病理生理狀態下心肌功能改變的機制；超聲物理學基本原理、多普勒超聲心動圖、心臟常用切面及測量等基礎知識是學好超聲心動圖必須掌握的理論知識，是實踐技能學習的基礎。對心臟解剖學、生理、超聲物理等基礎理論課程，基地采用集中理論授課模式，傳統的理論授課模式主要優點是能夠保持教師在教學中的主導地位,能夠把握課程進度，積極正面的引導學生，保證講授知識的流暢性和連貫性，可以全面、系統的將理論知識傳授給學員，可以讓住培醫生更快、更容易接受相關專業基礎知識。其缺點是學生基本處于被動學習，主動思考的能力下降,老師不能及時正確了解學生對知識的理解、掌握情況,容易造成教與學的分離[3]。

二、PBL 教 學 法+ 案 例 分析法

PBL 教學法強調的是以問題為導向、以學生為主體的學習，在解決問題的過程中掌握相關專業知識，可以培養學員自主學習、主動思考的能力[4]；案例分析法是指老師根據教學內容選擇典型案例，并精心設計好一些問題，層層遞進，引導學生進行知識摸索的教學法[3]，兩種教學法各有優勢，本基地對超聲心動圖常見病和多發病的教學采用PBL 教學法結合案例分析法，具體如下：

（一）具體方法

提出問題。選取先天性心臟病和后天性心臟病心臟典型病例，針對該疾病提出相關問題。以急性肺栓塞為例，老師準備典型案例，提供相關臨床病史及超聲圖像資料，提前1 周根據該病例對住院醫生提出問題：急性肺栓塞的臨床表現，危險因素、血流動力學特點、超聲表現，超聲診斷要點及鑒別診斷，其他相關輔助檢查、超聲在肺栓塞診療中的作用等問題。

（二）分組及任務安排

20 名住院醫師分為4 組（高年資和低年資醫生搭配），組內分工，學員之間相互監督，根據老師提出的問題查閱書籍、文獻、指南等，收集資料，了解急性肺栓塞的臨床表現、輔助檢查、診治新進展等。同時可以查看我院超聲工作站內既往已經確診為急性肺栓塞的病例，了解其臨床資料及影像資料，進一步加深對疾病的了解。

（三）討論

老師作為主持人，在討論中充分發揮引導作用，以組為單位，隨機點名，學生從急性肺栓塞的臨床表現，危險因素，血流動力學特點，超聲心動圖直接和間接征象，雙下肢深靜脈超聲表現，超聲診斷要點及鑒別診斷，超聲在肺栓塞診療中的作用等問題展開討論，每組負責回答2-3 個問題，其他組可以補充，要求每個成員都參與進來，暢所欲言，發表自己的觀點，討論不足或存在問題的地方，老師及時進行指正，同時可以進行適當的點撥和啟發，培養住院醫師的臨床思維能力，并拓展急性肺栓塞診治新進展，從基礎到臨床，從超聲影像到臨床診治，全面深化理論體系。住院醫師討論完畢后，對急性肺栓塞有了初步的了解，形成了較好的理論框架，為了加深對急性肺栓塞的印象，老師將之前準備的急性肺栓塞病例，隨機要一名學員根據提供的臨床病史和超聲影像資料，進行病史的歸納和超聲圖像的逐一分析，并指出其超聲診斷要點，根據超聲圖像提出需要鑒別的疾病。并進一步深化，結合臨床，提出急性肺栓塞的危險分層，急性肺栓塞溶栓治療前后超聲心動圖如何動態演變等問題，并引申開來，要學生討論右心擴大的鑒別診斷及依據，右心功能的超聲評估，右心內異常回聲的鑒別診斷等，培養學員的發散性思維和綜合思考問題的能力，學員們通過一個疾病就可以學習到很多知識，思維不再局限，由點到面、由淺入深，由易到難，學員們的主觀學習能動性大大提高，討論氣氛很活躍，收獲很大。

（四）教學總結

學員們討論完畢后，老師進行總結發言，首先對學員們收集資料和討論環節存在的不足一一指出，并對疾病進行完整的闡述，從臨床到超聲，突出重點，重點闡述急性肺栓塞的超聲心動圖表現，超聲診斷及鑒別診斷以及確診金指標及重要的臨床相關資料，并指出：超聲診斷不僅要知道直接征象，更要重視間接征象，下診斷要結合臨床資料分析[5]；肺栓塞超聲心動圖直接征象為肺動脈內血栓，但超聲心動圖不能為所有肺栓塞病例提供直接征象，但是可以提供間接征象：右心擴大、肺動脈高壓、右室壁局部運動幅度減低、近端肺動脈擴張等征象，結合雙下肢深靜脈血栓，D-二聚體升高等資料，以及患者氣促、呼吸困難、咯血等臨床表現，超聲可高度提示肺栓塞；肺栓塞發病時及溶栓治療后右心容量、壓力負荷出現顯著變化，超聲心動圖可以為臨床提供病情發展演變的信息并指導臨床治療，當急性肺栓塞患者無法行肺動脈造影或肺動脈CTA 檢查時，床旁超聲心動圖可成為診斷該疾病的最重要影像學方法；總結環節，也要進行知識的拓展和延伸，同時介紹肺動脈高壓原因及臨床分類，及超聲如何評估肺動脈高壓，肺動脈高壓分度等；同時注意培養學員的整體思維，由點及面，密切聯系臨床相關知識，以超聲圖像為切入點，梳理不同疾病相同的影像學表現及鑒別診斷，看清疾病本質，要養成由果到因，再由因到果的逆向分析法[6]，總結了右心擴大的診斷思路，根據引起右心擴大的血流動力學可以將病因分為四類：1.容量負荷增加導致2.壓力性負荷增加導致，3.心肌疾病導致右心擴大4.其他原因。總結完畢后，將準備好的多個典型的肺栓塞病例資料展示給學員學習，理論聯系實際，進一步加深理解。

PBL 教學法+案例分析法兩種教學法結合起來，通過提出問題來吸引住培學員的興趣，同時融入臨床典型案例，有效提高了住培學員學習主動性和積極性[2]，同時鍛煉了各方面的能力：查閱文獻、資料的能力、口頭表達能力、歸納能力、自主學習能力及嚴謹的臨床思維能力等等，學生積極主動的參與，老師發揮引導作用，學生對知識的理解更透徹，掌握更牢靠[7]。

三、實踐操作

超聲心動圖不僅對理論要求高，對實踐操作能力也有很高的要求，本基地采用一對一導師負責法，由一名帶教老師負責指導一名住培醫師（帶教老師為高年資主治醫生及以上職稱醫生），由帶教老師親自示范，手把手指導教學。住院醫師應該熟練掌握超聲儀器成像基本原理，并了解超聲儀器中每個功能鍵的用途，并熟練掌握心臟的解剖結構和毗鄰關系，并有較好的空間概念，不斷操練和積累，才能獲取較高質量圖像及作出準確的診斷。

根據超聲專業住培結業臨床實踐能力考核標準方案，帶教老師在培訓學員時需著重規范化心臟的檢查流程及儀器調節、規范的超聲切面及規范化的報告書寫，要向住培醫生強調，接診病人時，首先核對病人資料、詢問病史，注意檢查體位（一般為左側臥位，劍突下切面為平臥位），檢查時要注意人文關懷，保護患者隱私，根據需要選擇合適的探頭，并對機器進行調節，包括調節深度、增益、血流速度量程、取樣框大小、頻譜方向、取樣位置、多普勒角度校正，全面而熟練掃查心臟，并規范化留圖，包括左室長軸切面，大動脈短軸切面、胸骨旁左室短軸切面，心尖四腔心、兩腔心、三腔心切面，劍突下四腔心切面，胸骨上窩切面等；檢查完后住培醫生需完成規范化報告書寫，數據填寫要準確，用詞要規范，描述要準確，思路要清晰，有條理，診斷要全面，為臨床提供有價值的報告。要求年資低的住培醫師平時互相當模特練習切面，并存圖，發給自己的帶教老師，由帶教老師點評，指出其不足，加以改進，年資高的住培醫生可以在患者身上演練，帶教老師可以直接指出不足，逐漸提高。

帶教老師上機帶教時會針對檢查患者對住培醫生提出一些相關的問題，比如一個胸痛病人，要考慮哪些方面的原因，超聲心動圖要重點觀察哪些切面；如果超聲心動圖發現有節段性室壁運動異常，可能是哪支冠脈的病變，心梗的并發癥等等一些問題，密切聯系相關基礎、臨床知識，深入認識疾病的超聲表現；帶教老師在示范帶教時會指導學員如何對疾病進行定位，抓住關鍵點，在心臟的標準切面分析心血管系統的多發病、常見病的超聲表現等。在帶教過程中，要讓住培醫生意識到，超聲心動圖不僅強調個人的手法和實時觀察圖像的能力，對臨床思維能力要求較高，要了解心血管疾病的臨床表現，熟悉心電圖、胸片、CT、磁共振等其他相關影像學檢查，熟悉不同疾病的特殊實驗室檢查，要做到“手、眼、腦”協調同步思考，才能作出準確的超聲診斷[8]。導師一對一負責導師應用于住院醫師規范化培訓超聲心動圖教學中，能夠通過導師言傳身教，住培醫生能夠更加規范化、系統化、有效提高實踐操作能力，打下過硬的臨床工作基礎，掌握常見的心血管疾病超聲診斷思維，培養正確的價值觀和職業道德素養，切實提高解決臨床實際問題的能力，培養良好的心理素質和醫患溝通能力，在職業生涯最重要的時期得到全面的鍛煉和發展[9]。

四、疑難病例討論

科室定期組織疑難病例討論，整個科室參與討論，選擇工作當中遇到的疑難病例和誤診、漏診的病例。主持病例討論的老師介紹超聲圖像和相關臨床資料后，由住培醫師發表自己的診斷意見和診斷依據，并給出鑒別診斷及依據，并提出自己的疑問，之后科室其他醫生繼續參與討論，最后由老師公布病例的診斷，并總結診斷和鑒別診斷要點，點評住培醫生參與討論的內容，指出其不足的地方，并針對討論環節提出的一些問題進行解答。定期開展疑難病例討論是住院醫師規范化培訓細則的要求，也是非常有效的開闊視野、增加見識、啟發思維的教學方式[10]，住培醫生可以向有經驗的上級醫師學習豐富的診斷知識、診斷思維，師生之間可以互動交流，通過討論，可以加深對疾病的認識，對臨床診斷能力的培養有較大的幫助，缺點是病例非常見，較為疑難，住培醫生知識的廣度和深度有限，診斷水平有限，較難提出有價值的觀點，有時候較難跟上老師的思維和理解老師的觀點[3]。

五、微信+騰訊會議

隨著移動互聯網的發展及智能手機的普及，微信被廣泛的應用到醫學教學中，對醫學教學是一種有效的輔助和補充，微信群能方便快捷的提供大范圍教學平臺，可以實時靈活教學，可將教學時間化整為零，充分利用碎片時間[9]，學員入科時加入科室微信群，微信群由帶教老師和住培學員組成，由教學秘書管理，教學秘書會在群中推送教學課件、相關指南、專家共識、臨床診治新進展及專業公眾號的優秀文章，會不定期發送各類講座通知、大型線上會議通知，學員們可選擇性的學習；同時會將工作當中遇到的一些典型病例的動態圖和靜態圖發到群里，學員們隨時可以學習，也可以在群里暢所欲言，免去了面對面的拘束，不懂的地方可以在群里面提出來，大家共同討論，這種模式不受時間和空間的限制，對住培教學是一種非常好的補充；疫情期間，為了防止人員聚集的風險，充分利用騰訊會議這一模式開展線上教學，消除了疫情對住培教學的影響，住院醫師規范化培訓應該因時制宜，不斷創新，豐富和發展住培的培訓形式、內容和方式等，才能持續推動住培工作的健康發展。

六、討論

住院醫師規范化培訓制度是醫院培養高素質醫學人才的重要手段和必經途徑，在醫學終身教育中具有承前啟后的作用[3]，超聲專業住院醫師規范化培訓目的是培養具有良好職業道德、扎實的超聲醫學理論知識和臨床實踐技能、能獨立和規范的承擔該專業常見病和多發病診療工作的臨床超聲醫學人才[11]。超聲心動圖是超聲專業非常重要組成部分，對臨床思維及實踐操作能力都要求高，學習任務重，但學習時間較短，本基地嘗試使用多模態教學模式：超聲心動圖相關基礎理論知識使用傳統授課模式，典型疾病使用PBL+CBL 教學法，臨床實踐技能操作使用一對一導師負責制，定期組織疑難病例討論，并結合微信和騰訊會議等多種教學輔助模式，理論聯系實踐，取得了不錯的效果，激發了住培學員的學習積極性，培養住培學員自主學習、獨立思考、團隊合作等能力，有效提升了臨床思維能力和實踐操作技能， 為以后的從醫生涯打下堅實的基礎，是一種值得實踐的模式。住院醫師規范化任重而道遠，各基地不斷創新，完善培訓模式，住培教育才能得到長足的進步。