維持性血液透析患者營養狀態的研究進展

龍波

（重慶市渝北區人民醫院，重慶 401120）

據流行病調查大數據顯示，我國慢性腎臟病患者人數已經在1.2億人以上。營養不良是維持性血液透析患者的常見并發癥，調查顯示，維持性血液透析患者出現營養不良的幾率可高達75%，營養不良不僅會降低患者的生存質量，還會提升患者的死亡率[1]。基于此，在維持性血液透析患者治療中需要做好營養狀態觀察，預防患者出現營養不良問題，提升患者的生存質量。

一、維持性血液透析患者出現營養不良的原因

（一）透析引起的營養物質流失

維持性血液透析患者常見的并發癥為營養不良，尤其是中晚期慢性腎臟病患者在透析期間出現營養不良的比例更高。若維持性血液透析患者出現營養不良，患者會相繼出現體力活動下降、身材消瘦、體重降低等癥狀，患者的營養生化指標同樣也會降低。營養不良會導致患者的機體免疫功能降低，引發感染和非感染等并發癥，提升患者的死亡率，降低患者的生活質量[2]。營養不良在臨床上又稱為“營養不良炎癥綜合征”。國際腎臟病學會曾經對慢性腎臟病治療期間的營養過程進行分析，發現患者在維持性血液透析治療期間會受到三大因素的影響：尿毒癥、合并癥、透析因素。維持性血液透析患者身體的蛋白質與能量會出現迅速降低的狀態，主要是因為患者的熱量與營養攝入不足，出現微炎癥狀態。慢性腎臟病患者會出現消化功能障礙、厭食、代謝性酸中毒、內分泌紊亂、瘦數升高、胰島素抵抗等，所以慢性腎臟病患者是營養不良的高發群體[3]。食欲差會導致維持性血液透析病人的住院頻率明顯增加、住院時間延長、生活質量和營養狀態差，并且死亡率增加4.74倍。

長期的血液透析會造成大量的營養素流失，特別是氨基酸、蛋白質的流失。氨基酸的損失可促進蛋白質的分解代謝，使患者的肌肉蛋白發生水解。同時，低蛋白血癥也是造成患者營養不良和死亡的一個重要原因。分析結果表明，透析過程中的營養素流失與透析膜的孔隙尺寸有關。透析膜對溶解物的去除起著重要的作用，而提高膜孔直徑可以清除大分子的毒性，同時也會使養分流失。目前已有的研究顯示：高通量、高阻滯透析儀可以提高患者的血液透析效率，提高患者的胃口，提高患者的身體素質，但同時也會導致患者體內蛋白質、氨基酸、維生素的流失。

（二）透析后的炎性反應

多種因素可引起血液透析患者的微發炎，如透析膜的生物相容性差、透析途徑感染、透析液不純凈等。有研究顯示，血管內插管患者的炎性分數高于動靜脈內瘺患者，血清白蛋白含量也更低。有學者認為，20%-68%的血液透析患者會出現營養不良和發炎的狀況，即所謂的營養不良-炎癥綜合征。發炎狀態會降低肝內的白蛋白生成，降低患者的胃口，從而引起患者的營養不良。目前已有的研究表明，維持性血液透析患者的營養狀況與炎性反應有很大關系。凱森相信，發炎會損害肌肉的修復，加速脂肪和蛋白質的新陳代謝，雖然這種癥狀會在急性創傷或急性感染后得到緩解，但在長期的炎癥狀態下，這種癥狀會造成肌肉減少、內臟器官受損，從而造成患者的營養不良。慢性血液透析患者的微炎癥狀況會使患者出現更多的能量消耗，從而引起患者的營養不良。

（三）透析的充分性

維持性血液透析患者溶質的清除率與透析的頻次和持續時間有關。目前，國內外對血液透析的判斷主要是以尿素清除指數（Kt/V）為指標。Dwyer等對1 846名透析患者進行了3年的跟蹤調查，結果顯示：Kt/V1.65較1.25 Kt/V1.25患者具有更高的營養價值，如血液清白蛋白、透析后體重、飲食能量和蛋白質攝入量、小腿和上臂圍、食欲狀況（P＜0.05）。結果顯示：在維持性血液透析患者中，Kt/V＜1.2與血清白蛋白、紅細胞比容、血紅蛋白（HB）、血紅蛋白（HB）及其他營養指標均有顯著的相關性。充分的透析可以提高患者的胃口，從而改善患者的營養狀況。

（四）代謝性酸中毒

腎是一種重要的酸堿平衡機制，因為腎功能的喪失會引起機體和結合的陰離子酸的排泄，從而引起代謝性酸中毒。美國腎臟基金會建議透析患者血液中的碳酸鹽濃度在24-26mmol/L之間。代謝性酸中毒會導致蛋白質的合成降低，肌肉的分解速度加快。酸性環境會影響胰島素和受體之間的結合，降低機體對胰島素的敏感性和血糖的吸收。此外，代謝性酸中毒還會抑制體內的胰島素合成代謝，從而導致血液透析患者出現肌肉功能障礙。雖然營養不良是導致血液中碳酸鹽含量混亂的原因，但目前還沒有一個適合所有血液透析患者的理想的碳酸鹽濃度。

二、維持性血液透析患者營養不良的評估方式

維持性血液透析患者營養不良在臨床診斷上可以結合患者的身體質量（BMI值低于23kg/m2，機體總體脂量低于10%）、飲食狀態（每日蛋白質攝入低于0.8g/kg，連續兩個月能量攝入低于104.64kJ/kg）、生化指標（血清白蛋白值低于3.8g/dl，血清前白蛋白低于30mg/dl，血清膽固醇低于100mg/dl）以及肌肉丟失情況（三個月內的肌肉量降低在5%以上，6個月肌肉量降低在10%以上）進行綜合判定。

（一）主觀全面營養評價法

1987年，國外首先提出主觀全面營養評價法（Subjective Global Assessment，SGA）。主觀全面營養評價法是結合患者的疾病史、體征檢查結果的一種評價方式，由臨床醫師對患者的五個指標（飲食變化、體重下降程度、生理功能狀態、消化道癥狀、皮下脂肪與肌肉消耗程度）進行評估，具有主觀色彩，但其優勢在于具有較強的可操作性、方式簡單，所以推廣度較高。

（二）改良定量主觀整體營養評估

改良定量主觀整體營養評估（Modified Quantitative Subjective Global Assessment，MQSGA）由主觀全面營養評價法演化而成，由臨床醫師對患者的七個指標（皮下脂肪、飲食、肌肉消耗、體質量、合并癥、胃腸癥狀、生理功能）進行評估。改良定量主觀整體營養評估比主觀全面營養評價法更加簡單，是維持性血液透析患者早期營養不良篩查的主要方式。MQSGA評分的分數越高，說明患者的營養狀態越差，分數在7分至10分為營養狀態良好，分數在11分至20分為輕中度營養不良，分數在21分至30分為重度營養不良，分數在31分至35分為極重度營養不良。

（三）營養不良炎癥評分

營養不良炎癥評分（Malnutrition-Inflammation Score，MIS）由國外學者在2001年首次提出，立足于患者的四個指標進行評估（體質量指數、實驗室指標、體格檢查、相關病史）。營養不良炎癥評分具有客觀性，因為該評分方式融合了臨床實驗室檢測指標，可以準確判定維持性血液透析患者的營養狀態。

（四）營養風險篩查

歐洲腸外腸內營養學會在2002年首次提出營養風險篩查（Nutritional Risk Screening，NRS），主要評估的內容是患者近期的體重變化。營養風險篩查可以對營養不良進行預測，具有前瞻性，可以及時反饋患者的營養狀態。

（五）生化檢查

生化檢查通過分析白蛋白及前白蛋白指標來判定患者的營養狀況，臨床上多認為當白蛋白低于38g/L時，則患者為營養不良。但是最新研究發現，用血清白蛋白來評估營養不良的情況下，白蛋白半衰期較長，所以血清白蛋白對于營養狀態的評估相對滯后。此外，還可以通過轉鐵蛋白（Transferrin）、血清肌酐（Serum creatinine）、C反應蛋白（C-reactive protein）、透析前尿素氮（Urea nitrogen）排出量、血清尿素氮水平來對患者的營養狀況進行綜合評定。

（六）老年營養風險指數評估

2005年，國外學者首次提出老年營養風險指數評估（Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI），該評估方式針對年齡在80歲以上的老年血液透析患者，適用于老年群體。老年營養風險指數評估應用理想體質量來取代平時體質量作為體質變化的參考，更加適用于記憶力減退的老年患者。老年營養風險指數評估可以反映臨床指標，可以作為老年維持性血液透析患者營養不良的預測因子。

三、營養不良的防治方法

（一）補充營養物質

1.能量補充

臨床醫師要根據患者的年齡和體重為患者評估能量攝入。針對年齡超過60歲以上的患者，臨床醫師要為患者提供30至35kcal/（kg·d）的能量。年齡小于60歲的患者，每天的營養攝入量在35kcal/（kg·d）。控制能量的攝入比為：蛋白質約在15%至20%之間，脂肪在20%至30%之間，糖類在55%至60%之間。

2.蛋白質補充

蛋白質的補充要以患者的實際透析次數為依據，如果患者每周的透析次數在三次，則蛋白質的攝入量需要超過1.2g/（kg·d），其中以動物蛋白攝入為主，如魚類、雞蛋、牛奶、瘦肉。

3.鈣補充

部分無尿患者需要控制鉀的攝入量，每天鉀的攝入量應控制在2g至4g以內。在每日的飲食中，臨床醫師需要為患者服用碳酸鈣補充鈣劑，每天鈣的補充應為1g到1.2g，并且補充維生素D。

4.鈉補充

鈉的補充應結合患者的尿量以及臨床透析次數來控制，如果患者每周的透析次數在3次，則鈉的攝入量為每天3g到4g之間。

5.脂肪補充

維持性血液透析患者每天應攝入40g到60g的脂肪，但是患有高脂血癥的患者需要限制膽固醇的攝入量，多食用魚類，日常飲食以植物油為主。

（二）情志干預

大部分維持性血液透析患者具有多種合并疾病病癥，患者久治不愈會出現暴躁易怒、焦慮等不良情緒，不良情緒容易導致患者出現肝氣郁結、心脾兩虛。在患者進行維持性血液透析治療期間，臨床醫師也可以為患者進行情志干預。例如，臨床醫師可以在治療后為患者播放音樂，如果患者出現悲傷哭泣，臨床醫師要耐心安撫患者，為患者進行心理疏導。針對憂思過度的患者，臨床醫師要幫助其認識到血液透析對于疾病治療的重要性和積極作用，幫助患者增強治療信心。針對出現恐懼的患者，臨床醫師可以進行針對性干預，幫助患者找到恐懼源頭，進行針對性疏導，減少患者的錯誤認知[4]。

（三）抗炎治療

微炎癥狀態能通過激活細胞因子促進動脈粥樣硬化和營養不良，兩者之間又相互影響，最后出現惡性循環。國外研究也發現，持續性炎癥是動脈粥樣硬化發生的重要因素，只有控制炎癥級聯反應的惡性循環，維持性血液透析患者的預后才能得到改善[5]。2017年，國際血液透析協會一致認為：在血液透析過程中，飲食干預可以減少炎癥反應，而ω-3脂肪酸和維生素E補充劑可以改善透析患者的炎癥，運動訓練也可以顯著減少炎癥因子，改善患者的營養狀況和生活質量。抗炎藥物（如阿司匹林）可通過抗血小板聚集作用調節炎癥，辛伐他汀也可有效降低機體的炎癥反應，降低患者罹患心血管不良事件的幾率。一些新的抗炎藥物（如可溶性）腫瘤壞死因子受體（Tumor Necrosis Factor，TNF）、白介素-1（Interleukin-6，IL-1）受體拮抗劑和白介素-6（Interleukin-6，IL-6）受體拮抗劑正在進一步測試和驗證中，關于這些藥物在維持性血液透析患者中的安全性和優勢，現階段還缺乏詳細的數據。血液透析濾過聯合血液灌流可以減輕維持性血液透析患者的氧化應激、炎癥反應。

（四）使用促蛋白合成因子

研究發現，生長激素胰島素樣生長因子軸紊亂也是維持性血液透析患者營養不良的重要因素。應用生長激素和胰島素樣生長因子可以增加維持性血液透析患者的白蛋白、前白蛋白和上臂肌圍，改善患者的營養狀況[6]。雄激素可以促進蛋白質合成、抑制蛋白質分解、刺激骨髓造血。

（五）充分透析

充分透析對改善維持性血液透析患者的營養狀況非常重要。充分透析可改變瘦素、神經肽y、皮質類固醇受體等食欲調節因子，以此來改善食欲、消除代謝抑制物、促進新陳代謝、增加蛋白質合成、減少蛋白質分解代謝、改善營養狀況。許多臨床研究也表明透析充分性與營養狀況和生存率之間存在顯著的相關性[7-8]。透析膜的生物相容性增加了白蛋白水平，有利于降低血清C反應蛋白及白介素-6，有利于改善患者的營養狀況。

四、討論

可見，通過對維持性血液透析患者進行營養狀況評估，可以有效提升患者的生活質量，降低因較高的蛋白質能量消耗對患者造成的不良影響，以此改善維持性血液透析患者的預后。