張愛琴平補肝腎為主辨治前列腺癌經驗

陳佳琴 張愛琴

1 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省腫瘤醫院 浙江 杭州 310022

前列腺癌（PCa）是前列腺上皮細胞惡性增生所致，是目前最常見的男性泌尿系統惡性腫瘤之一。在我國，近些年前列腺癌發病率呈顯著上升趨勢，發病年齡呈前移趨勢，且分期以中晚期、轉移性居多[1]。中晚期和轉移性前列腺癌以內分泌治療為首選，其通過多種途徑使得體內雄激素絕對或相對減少而達到治療目的。經典內分泌治療藥物主要為戈舍瑞林、比卡魯胺、氟他胺等，臨床療效好，毒性反應輕，但是仍有貧血、潮熱、性功能障礙、男性乳房發育、骨質疏松、情志改變等顯著不良反應[2]。張愛琴主任中醫師系浙江省名中醫，從事中西醫結合腫瘤防治的基礎與臨床研究工作近三十載，總結出“平補肝腎”等方法辨治前列腺癌內分泌治療后相關不良反應，獲效良多，筆者有幸跟診，現將其經驗總結如下。

1 病因病機認識

前列腺癌多因飲食不節，肝郁氣滯，或素體不足，房勞過度等起病，氣滯、痰濕、瘀血等伏于下焦，結而致病。即張景岳所謂“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也”“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。此病病位在前列腺，屬男性性腺器官，《黃帝內經》提及“腎藏精，主生殖，開竅于前后二陰”，《靈樞·經脈》曰“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽”，由此可知，前列腺由腎所主，且與肝、脾關系密切。張師認為，前列腺癌多發于中老年男性，以腎虛為基礎，加之癌毒損傷正氣，久病傷及脾胃，氣血生化不足，后天之精難以充養先天之精，致使正氣更加匱乏，邪氣深入臟腑。經典內分泌治療抑制癌瘤，然易出現潮熱盜汗、貧血、陽痿等癥狀，中醫文獻中對于此類治療后出現的部分性雄激素缺乏綜合征描述寥寥，現臨床只能通過癥狀、舌脈，辨為腎陰虧虛。腎陰為一身陰氣之本，又腎為肝之母，水不涵木，最易導致肝腎陰虛。正氣逾虛，邪氣逾固，終致變證百出，形成前列腺癌晚期危重證候。

2 臨證發微

2.1 平補肝腎，調和陰陽：《醫宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”癌瘤的發生與人之正氣強弱密切相關。張師指出，前列腺癌發病與腎肝脾三臟虛損密切相關，而腎脾為先后天之本，若此二臟安和，一身皆治。故選藥常以黨參、太子參、溫山藥、炒白術、黃芪等培補脾腎。年老天癸衰，病久陰精耗，加之內分泌治療折損“先天之精”，致使元陰不足，則五臟之陰皆不能滋，水不涵木，尤以肝腎為主。故張師喜用制黃精、酒女貞子、墨旱蓮等平補肝腎；然五臟相生，則有“補母生子”之法，故常予北沙參、制玉竹、百合、麥冬等養心肺之陰以補養肝腎。病至晚期，陰損及陽，可致陰陽兩虛。然張師臨床較少使用溫補腎陽之藥，如鹿茸、淫羊藿、肉蓯蓉、冬蟲夏草、菟絲子、蛇床子之品均具有類雄激素樣作用，使用不慎恐有助邪之弊。《景岳全書》提及“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，可重用熟地、枸杞子等以存元陰。故上述藥物滋膩有礙脾胃運化，可適當配伍陳皮、佛手、厚樸花等理氣之品。此外，前列腺癌患者多見年高體衰，且病機虛實夾雜，張師臨診重視平補。“平”既有平調陰陽之意，又有用藥輕緩之意，旨在以甘淡平和之輕柔小劑，徐徐圖之。若妄投猛劑、重劑，恐傷及脾胃，虛不受補，更有甚者會加重病情。

2.2 健脾化濕，清解癌毒：晚期前列腺癌以腎虛為本，以痰濕、瘀血、癌毒為標，易波及他臟及骨骼，常病勢重，預后欠佳。即使接受內分泌治療，仍然有進展復發的可能，張師提出“正虛邪戀”為此階段的重要病機。故善于扶正基礎之上配合祛邪，以四君子湯為基礎，病證結合，辨證論治。四君子湯源自《太平惠民和劑局方》，由人參、白術、茯苓、甘草四味藥物組成，是益氣健脾的代表方。而現代研究表明，四君子湯在逆轉前列腺癌發生發展等方面具有顯著作用[3]。隨癥加減，若痰濕甚者，臨床癥狀多見小便不暢，尿頻或淋漓不盡，水腫，舌淡、苔膩，脈沉或滑，可予陳皮、厚樸花、炒白扁豆、芡實等健脾化濕；痰濕蘊久化熱，癥見發熱、血尿者，予菊花、金銀花、黃柏等清熱化濕；若瘀毒膠痼，病情進展迅速，可重用浙貝母、仙鶴草、半枝蓮、白花蛇舌草之品清解癌毒，但內分泌治療亦是祛邪之法，祛邪必耗傷人體正氣，故在加用中藥抗癌解毒時，應當先審察患者正氣強弱，再兼顧藥性及歸經，靈活配伍，切不可攻伐太過。

2.3 疏肝解郁，養心安神：《丹溪心法·六郁》有云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”現代人生活壓力大，常有情志不暢，而癌癥發生又容易加深患者的負面情緒。由于生殖系統腫瘤的特殊性，以及內分泌治療帶來的不良反應，前列腺癌患者多有焦慮、抑郁、善疑易驚、乏力等表現[4]，此為情志不暢，肝郁氣滯。前列腺所處足厥陰肝經循行范圍，內分泌治療會加重肝氣郁閉。故治療當重視疏肝解郁，暢達氣機。正如《醫貫·郁病論》曰：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。”臨床患者常表現為思慮較重，時刻關注身體變化，易與疾病惡化相關聯，寢食難安，張師喜用五花飲加減解郁[5]，或選用郁金、炒白芍、陳皮等以疏肝理氣行滯。再者，患者內分泌治療后腎元虧耗，久之心腎不交，常見心煩失眠、心悸、耳鳴、五心煩熱等癥狀，加之肝郁亦可傷及心腎，故臨床治療在疏肝解郁的基礎上可合用甘麥大棗湯以養心安神；或二至丸滋肝腎之陰，上制心火，則神安魂藏，夢寐安詳；或選用百合、靈芝等調養。除藥物治療外，張師亦時常跟患者宣教保持心情舒暢，并鼓勵患者進行適當的運動鍛煉，動則陽氣生，進而促進身心功能恢復。

3 驗案舉隅

患者，男，71歲。2021年4月23日首診：主訴：確診前列腺癌1月余。患者因“尿頻、夜尿增多5年余，肛門墜脹1周”至當地醫院就診，專科檢查示前列腺增大++++，中央溝消失，質硬，突入直腸明顯。時查腫瘤相關標志物提示：總前列腺特異抗原（tPSA）13.700ng/mL，游離前列腺特異抗原（fPSA）5.280ng/mL。后行前列腺穿刺活檢，病理回報：前列腺腺癌（Gleason評分：4+5=9分）。前列腺增強MRI提示：前列腺癌伴兩側精囊腺受累，盆腔直腸周圍多發轉移瘤。故確診為“前列腺癌 Ⅳ期”，未行手術及放化療，予以“戈舍瑞林、比卡魯胺”內分泌治療。刻下癥見尿頻，夜尿增多，解時量少難凈，肛門墜脹，腰膝酸軟，時有潮熱盜汗，口干，胃納欠佳，夜寐差，大便偏干，舌紅、少苔，脈細弱。證屬陰虛毒戀。擬方：太子參、茯苓、制黃精、淮小麥、炒麥芽、焦六神曲各15g，炒白術、炒白芍、酒女貞子、枸杞子各12g，佛手、浙貝母各10g，生薏苡仁 30g，厚樸花 9g，梅花 5g。14劑，每日1劑，水煎服，早午飯后溫服。服藥2周后，二診患者自述尿頻、潮熱盜汗、口干癥狀均較前明顯改善，仍有腹脹，納差乏力，舌淡紅、苔薄膩，脈沉細。處方：守方主之。去厚樸花，加陳皮9g，仙鶴草、焦山楂各12g，炒稻芽15g。14劑，水煎溫服。其后患者堅持中藥聯合內分泌治療，每月門診復診，守前方，隨癥加減。2021年8月30日復查tPSA、fPSA均下降至正常。隨訪至2022年3月1日，患者自我感覺良好，胃納、夜寐正常，整體生活質量明顯提高。

按：患者老年男性，晚期前列腺癌內分泌治療中，正虛邪戀，此時不宜攻伐太過，當標本兼顧。患者出現尿頻、夜尿增多、腰膝酸軟、時有潮熱盜汗、口干等癥狀，乃肝腎陰虛所致，故張師治以平補肝腎，方中制黃精、酒女貞子、枸杞子滋補肝腎陰血；太子參、茯苓、炒白術健脾利濕，又可補后天以養先天；陰血虧虛，肝失濡養，易致肝郁氣滯，方中炒白芍、佛手、厚樸花、梅花疏肝理氣，化濕開郁；心腎不交，故夜寐欠安，選用淮小麥養心安神，益氣斂汗；浙貝母、生薏苡仁解毒抗癌；最后加用炒麥芽、焦六神曲健脾和胃，顧及后天之本。此案扶正與祛邪并用，平補緩圖，兼顧腎肝脾三臟，提高患者生活質量，療效顯著。