郭珈宜教授治療膝骨關(guān)節(jié)炎的學(xué)術(shù)思想*

趙俊峰 郭珈宜 張?zhí)旖?劉 超

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一種常見(jiàn)的老年性膝關(guān)節(jié)疾病，是以關(guān)節(jié)軟骨退變，并且累及滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他部位的多層次、不同程度的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，女性高發(fā)于男性，發(fā)病率與年齡成正比[1,2]。其臨床癥狀多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛，伴有“晨僵”或“靜息痛”，活動(dòng)后癥狀反而減輕，偶有關(guān)節(jié)彈響聲，亦可發(fā)生關(guān)節(jié)交鎖；重者關(guān)節(jié)組織變性增生，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)腫大畸形，嚴(yán)重影響患肢活動(dòng)；X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、周圍骨贅形成、關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，甚至膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等。KOA的治療方式主要采取藥物與非藥物相結(jié)合，必要時(shí)結(jié)合手術(shù)等途徑進(jìn)行治療；以減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善或恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量為目的[3]。郭珈宜教授現(xiàn)為研究生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，平樂(lè)郭氏正骨第八代傳承人，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師承于平樂(lè)正骨第七代傳人博士生導(dǎo)師郭艷幸教授及國(guó)醫(yī)大師韋貴康教授，接受了系統(tǒng)的中醫(yī)藥教育，深受大醫(yī)先賢的學(xué)術(shù)思想熏陶，是平樂(lè)正骨學(xué)術(shù)流派代表性傳承人。郭珈宜教授掌握骨傷科的臨證精髓，具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在長(zhǎng)期從事中醫(yī)骨傷科的臨床工作中，扎根于理論，應(yīng)用于實(shí)踐，對(duì)骨關(guān)節(jié)疾病有獨(dú)到的認(rèn)知，診療手段富含平樂(lè)正骨特色。筆者有幸跟師，受益匪淺，現(xiàn)將郭珈宜教授治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的獨(dú)到見(jiàn)解和有效治療方法總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

KOA的病理機(jī)制主要是關(guān)節(jié)軟骨退變，并且累及滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他部位的多層次、不同程度的慢性關(guān)節(jié)疾病。其臨床癥狀多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛，伴有“晨僵”或“靜息痛”，活動(dòng)后癥狀反而減輕，偶有關(guān)節(jié)彈響聲，亦可發(fā)生關(guān)節(jié)交鎖；重者關(guān)節(jié)組織變性增生，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)腫大畸形，嚴(yán)重影響患肢活動(dòng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其病理改變是由于劇烈運(yùn)動(dòng)等機(jī)械性因素使關(guān)節(jié)負(fù)荷應(yīng)力傳導(dǎo)失衡，長(zhǎng)期機(jī)械性磨損會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，應(yīng)力結(jié)構(gòu)改變，在這些機(jī)械性因素的作用下，進(jìn)一步加速膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)的退化及增生[4]；機(jī)體在軟骨酶、自由基等生物性因素的作用下，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的蛋白多糖合成能力減弱，膠原纖維遭到破壞，導(dǎo)致軟骨失去彈性，進(jìn)一步使得液壓滲透性增加，軟骨細(xì)胞基質(zhì)在高壓應(yīng)力下發(fā)生改變，進(jìn)而代謝異常，最終導(dǎo)致軟骨面局部剝脫、破壞，并且伴隨在關(guān)節(jié)邊緣形成骨與軟骨贅生物，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，產(chǎn)生疼痛[5]。 中醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)已久，將其歸屬于“痹證、骨痹”范疇[6]。《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，認(rèn)為該病是因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕三邪入侵人體，三邪互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，致使筋骨損傷，為腫為痛[7]。郭珈宜教授認(rèn)為老年人肝腎虛弱，正氣不盛，無(wú)力抵御外邪，風(fēng)寒濕邪易乘虛而入，壅阻經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血暢行，致氣滯血敗，筋骨失養(yǎng)，最終骨萎筋衰，導(dǎo)致痹證發(fā)生[8,9]。《張氏醫(yī)通·諸痛門(mén)》中記載：“膝者，筋之府，無(wú)有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之”。肝腎主人體之筋骨，人體腎氣充足，肝血旺盛，則筋骨隆盛、強(qiáng)健有力，肝腎不足則骨萎筋弱。由于老年人年老體衰，腎元虛損，肝血虧耗，骨髓筋脈失養(yǎng)，骨弱筋萎，所以郭珈宜教授認(rèn)為其病機(jī)核心為肝腎不足、筋骨失養(yǎng)，而老年人正氣虛弱，外邪易侵，風(fēng)邪游走不定，易入經(jīng)絡(luò)，深入筋骨之間，寒濕邪氣黏膩凝滯，易致血瘀氣滯，壅塞經(jīng)絡(luò)，使筋骨失養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙等[10，11]。此癥多見(jiàn)于中老年人，女性多發(fā)。KOA治療的主要目的是緩解關(guān)節(jié)腫痛、改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[3,12]。

2 治療方法

膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙是KOA患者就診時(shí)的主要癥狀。郭教授認(rèn)為“活動(dòng)痛”是此病的典型特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)，郭教授遵循古訓(xùn)、博采眾長(zhǎng)，結(jié)合此病本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)止痛、散寒祛濕為基本大法，另外非常重視筋骨之間的互生互用關(guān)系，用藥以“筋為骨用，筋骨并重”為原則，結(jié)合患者個(gè)體病情，采用分期分型論治和個(gè)體化治療。

2.1 辨證用藥 內(nèi)外兼施郭教授治療KOA以內(nèi)治為主，外敷為輔。在內(nèi)治方面郭教授重視益氣活血，配合祛風(fēng)除濕、通筋壯骨等法并施，劑量辨證加減，對(duì)癥治療；常采用郭氏通經(jīng)活利湯[13](黃芪、當(dāng)歸、續(xù)斷、柴胡、牡丹皮、姜黃、萆薢、秦艽、桑寄生、川牛膝、甘草)以行氣活血、強(qiáng)筋壯骨、除濕通經(jīng)；方中黃芪、當(dāng)歸為重以補(bǔ)氣活血，提升正氣；柴胡、姜黃、牡丹皮行氣祛瘀、活絡(luò)止痛；萆薢、秦艽祛風(fēng)除濕，通經(jīng)止痛；續(xù)斷、桑寄生、川牛膝祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋壯骨；甘草調(diào)和諸藥。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“其有邪者，漬形以為汗”[14]。郭教授認(rèn)為KOA病理變化為氣血虧耗、痰濕聚結(jié)、經(jīng)絡(luò)瘀阻，所以在內(nèi)治時(shí)需結(jié)合外治，其在外治方面的外洗經(jīng)驗(yàn)方：郭氏甘戟利節(jié)湯[13](蘇木、紅花、花椒、艾葉、大戟、甘遂、甘草、伸筋草、老鶴草、黃柏、荊芥、防風(fēng)、米醋)，本方立足中醫(yī)理論，運(yùn)用具有活血祛瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、舒筋止痛功效的中藥組方，利用湯藥蒸煮后的熱氣熏洗皮膚，開(kāi)泄腠理，使藥物透達(dá)皮膚腠理，活血行滯，疏經(jīng)通絡(luò)，透邪外出，緩急止痛，進(jìn)而改善KOA病損癥狀，延緩或者阻止KOA病變進(jìn)程。中藥熏洗療法是藥物煮開(kāi)后先熏蒸，溫度至微燙開(kāi)始局部外洗改善患處血液循環(huán)及軟骨基質(zhì)代謝，緩解局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善KOA患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能活動(dòng)受限等癥狀[15，16]。

2.2 平樂(lè)正骨手法的運(yùn)用關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、僵硬及關(guān)節(jié)周圍肌肉力量不平衡也是KOA發(fā)生和發(fā)展的重要因素。由于膝關(guān)節(jié)周圍肌力失衡，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，膝部應(yīng)力分布不均，關(guān)節(jié)面的磨損加速，促使該病進(jìn)一步加重[17]。郭教授認(rèn)為運(yùn)用手法治療早中期KOA，可有效松解關(guān)節(jié)粘連，改善局部血液循環(huán)，滑利關(guān)節(jié)，改善關(guān)節(jié)周圍肌力平衡，促使關(guān)節(jié)腔功能修復(fù)及炎癥的吸收，減輕腫痛，膝關(guān)節(jié)功能較大改善。郭珈宜教授強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行手法操作時(shí)要做到持久有力作用于筋骨，力道柔和均勻，透達(dá)皮里膜外，心手合一，機(jī)觸于外、巧生于內(nèi)。平樂(lè)正骨理筋手法，必須重視筋與骨的相互依存、動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系，做到筋骨并重，從而達(dá)到有效治療、促進(jìn)康復(fù)之目的[18-20]。

3 典型醫(yī)案

患者，男性，67歲。以“右膝部腫痛伴活動(dòng)受限3年，加重2周”為主訴來(lái)診。查體見(jiàn)：右膝關(guān)節(jié)外觀腫脹，輕度肥大畸形，稍內(nèi)翻畸形，局部皮溫及感覺(jué)正常，右膝關(guān)節(jié)髕骨研磨試驗(yàn)(+)，髕骨外側(cè)間隙按壓痛(+)，麥?zhǔn)险?+)。浮髕試驗(yàn)(+)，抽屜試驗(yàn)(-)，關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限。右膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片示：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)髁間隆凸及髕骨上緣骨質(zhì)增生變尖，內(nèi)側(cè)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，軟骨下骨硬化。患者訴晨僵，活動(dòng)后癥狀稍好轉(zhuǎn)，陰雨寒冷天氣疼痛加劇，得溫痛減，上下樓梯后疼痛加重，舌淡，苔薄膩，脈濡細(xì)。診斷：右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。郭教授認(rèn)為老齡患者機(jī)體衰弱，肝腎虧耗，津血不足，筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)失其滑利，骨節(jié)活動(dòng)受限，進(jìn)而加重骨節(jié)磨損，疼痛加劇；結(jié)合患者舌脈辨證為腎陽(yáng)虧虛，肝血不足。治當(dāng)補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)血活血。處方：黃芪30 g,當(dāng)歸20 g,川續(xù)斷15 g,肉桂9 g,柴胡8 g,秦艽9 g,桑寄生15 g,川牛膝20 g,補(bǔ)骨脂15 g,甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服400 ml，早晚分服。由于患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀明顯，遇寒痛甚，配合蘇木30 g,紅花10 g,花椒20 g,艾葉15 g,大戟6 g,甘遂6 g,甘草6 g,伸筋草25 g,老鶴草12 g,黃柏6 g,荊芥9 g,防風(fēng)9 g。7劑，每日早晚2次，熏洗患處，同時(shí)囑其避勞累，宜保暖，適當(dāng)行股四頭肌鍛煉。1周后患者復(fù)診時(shí)訴右膝疼痛已明顯緩解，可適當(dāng)緩慢上下樓梯，查體見(jiàn)：右膝部腫脹已消退，右膝關(guān)節(jié)髕骨研磨試驗(yàn)(+)，髕骨外側(cè)間隙按壓痛(-)，浮髕試驗(yàn)(-)，關(guān)節(jié)活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)。繼續(xù)上述內(nèi)服處方加羌活12 g，獨(dú)活12 g。7劑；外洗方不變，7劑，用法同前，1周后再次復(fù)查見(jiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛緩解，活動(dòng)輕便，囑其適當(dāng)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

按語(yǔ)：患者右膝腫痛伴活動(dòng)受限3年，加重2周，結(jié)合患者癥狀、影像學(xué)檢查，診斷為右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)合舌脈辨證為腎陽(yáng)虧虛，肝血不足。治當(dāng)補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)血活血。患者高齡，機(jī)體衰弱，肝腎虧耗，津血不足，筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)失其滑利，骨節(jié)活動(dòng)受限，進(jìn)而加重骨節(jié)磨損，疼痛加劇。治療上，針對(duì)“肝腎不足、外邪易襲”的病機(jī)，以補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒類藥藥物組方，體現(xiàn)了郭珈宜教授治療膝骨關(guān)節(jié)炎補(bǔ)益肝腎，扶正祛邪相結(jié)合的用藥思想。黃芪、柴胡、肉桂補(bǔ)氣升陽(yáng)、助行氣活血，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，續(xù)斷活血通絡(luò)、通痹止痛，川牛膝舒筋通絡(luò)、引藥下行，協(xié)同桑寄生、補(bǔ)骨脂補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨，秦艽祛風(fēng)除濕，驅(qū)除外邪，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用以達(dá)治療之功。

4 結(jié)語(yǔ)

郭教授認(rèn)為此病病位初期在經(jīng)絡(luò)，久則病及臟腑，以肝腎為主[21]，《張氏醫(yī)通》亦記載：“膝為筋之府……膝病無(wú)有不因肝腎虛者”。中老年人天癸漸衰，臟腑虛耗，精血虧損，津液不足，骨髓失養(yǎng)，肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)，加之正氣不足，外邪易襲，而致寒濕痰瘀凝滯脈絡(luò)，氣血不通，則筋骨懈墮，關(guān)節(jié)屈伸不利，骨節(jié)疼痛日甚。針對(duì)此應(yīng)濡養(yǎng)筋骨即補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、祛濕化痰、溫經(jīng)通絡(luò)，標(biāo)本兼顧。