高樹迎主任辨治糖尿病合并銀屑病經驗總結*

田象菊 高樹迎

糖尿病是一種慢性、復雜性、代謝性疾病，其發生發展與遺傳因素、免疫因素、胰島素抵抗、炎癥因子、環境因素等密切相關。銀屑病是一種遺傳與環境共同作用誘發的免疫介導的慢性、復發性、炎癥性、系統性疾病。現代研究表明銀屑病與肥胖、代謝綜合征、心血管疾病、自身免疫性疾病等多種疾病相關，稱為銀屑病共病(Comorbidity)。近年來隨著對糖尿病和銀屑病不斷深入研究發現，兩者之間存在著相關性，且發病率逐年升高。銀屑病加重2型糖尿病患者胰島素抵抗狀態[1]，而糖尿病誘導的系統炎癥反過來加劇局部皮膚炎癥。有學者指出兩者因基因和表觀遺傳變化、炎癥、異常環境和胰島素抵抗等共同的病理機制導致疾病，這些共存的機制以惡性循環的形式導致細胞和組織的損傷，最終驅動疾病[2]。糖尿病合并銀屑病不但危害人們身心健康，且會給患者的正常生活帶來嚴重影響。目前糖尿病合并銀屑病的治療，在控糖的同時，兼顧銀屑病的治療。降糖藥物二甲雙胍、GLP-1RA、噻唑烷二酮類等均在一定程度上緩解銀屑病的癥狀，或者降糖的同時聯用免疫抑制劑、非特異性抗炎藥對癥治療，或者聯合以TNF-α抑制劑為代表的生物制劑。但患者仍面臨停藥復發、藥物失效等多重原因導致的疾病遷延反復的臨床結局。

高樹迎主任醫師，山東中醫藥大學碩士研究生導師，山東省名中醫藥專家，全國優秀中醫臨床人才，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中醫臨床工作40余年，臨床善于運用中醫藥治療各種皮膚病、婦兒科疾病及內傷雜病。特別是診治銀屑病方面，積累豐富經驗，臨床效果顯著。筆者有幸跟師，現將高主任治療糖尿病合并銀屑病經驗總結如下。

1 陰精虧耗為發病之根本

高主任指出，糖尿病合并銀屑病發病的根本原因為陰精虧虛。陰精虧虛分為先天稟受不足和后天失于滋養2種情況。徐靈胎在《醫學源流論》中指出：“精藏于腎……有長存者，有日生者。腎中有藏精之處，充滿不缺，如井中之水，日夜充盈，此長存者也”。長存之精，乃《靈樞·本神》所言：“生之來，謂之精”，稟受于父母，與生俱來，對生長發育起到推動和調節作用，也是遺傳的物質基礎，為“先天之本”。而日生之精，有賴于長存先天之精的推動，同時依賴后天水谷精微與君火、心神的滋養溫煦。陰精按其作用，分為欲動交媾所出之精與滋養濡潤臟腑肢體百骸的后天之精，后天之精的生成輸布依賴脾胃的運化功能。飲食入于胃，經胃的受納、腐熟，脾的轉運輸送，將精微物質轉輸至全身各個臟腑組織。所以，脾腎在陰精貯藏、生成過程中起關鍵作用。稟受于父母的先天之精是生命的原始物質，《靈樞·經脈》：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發長”。皮膚毛發因精成而生。現代醫學研究已經證明糖尿病和銀屑病的發病均和遺傳因素關系密切。鄒佳華等[3]對4609例銀屑病患者的中醫體質分布研究發現，氣虛質、陰虛質及氣郁質是銀屑病患者的主要偏頗體質類型以及可能誘發其發病的危險因素。

在先天之精的推動下，肺吸納自然界的清氣、脾胃腐熟運化水谷精氣，后天精微得到不斷的生成與輸布，與先天精微共同為人體臟腑功能的正常運行提供物質基礎。其中脾胃運化水谷精微的能力在糖尿病的發生、發展過程中至關重要，高主任指出，先天脾胃功能不足或者后天飲食失節、疾病消耗等原因，致糖、蛋白質、脂肪、微量元素等精微物質無法被運輸到四肢百骸轉化為人體必需的氣，而致精微物質轉變為痰、濕、熱、瘀等病理產物壅聚體內，最終機體失養，變癥叢生。

陰精、陰血的虧耗，是此病發生的根本原因。明代名醫陳實功《外科正宗》云：“內之癥或不及其外，外之癥則必根于其內也”。陰精不足，內不能灌養臟腑，外不能濡潤肌膚腠理。先天稟賦不足，陰精虧虛，或后天失于調攝，陰精失于補養或者耗損太過，終致陰精虧耗，機體失于濡養。在內臟腑失養，引起糖尿病各種并發癥，在外肌膚腠理失于濡養，皮憔干枯。

2 火熱之邪為發病之關鍵

糖尿病屬于“消癉、脾癉、消渴”范疇，《說文解字》謂:“癉,勞病也”。《廣韻》:“炟,火起也”。《靈樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。仝小林院士[4]按照病程，將糖尿病分為脾癉、消癉和消渴。糖尿病前期和早期屬于脾癉和消癉的階段，肥胖型患者歸于“脾癉”，過食肥甘厚味，早期胃強脾亦強，肥胖健壯，久之胃納強而脾運相對不足，“味過于甘，脾氣不濡，胃氣乃厚”，脾不能及時、完全的運化輸布精微，郁于中而生痰化熱。消瘦型患者先天不足，“五臟皆柔弱者”，臟腑功能低下，水谷郁積中焦化熱，脾虛胃熱。化熱是脾癉和消癉形成的關鍵因素，脾癉多為實熱，消癉多為虛熱。《丹溪心法》曰:“欲知其內者，當以觀乎外;診于外者，斯以知其內。蓋有諸內者，必形諸外”。

高主任根據多年臨診經驗，將糖尿病合并銀屑病患者按體型分為肥胖型和消瘦型進行辨治。消瘦型患者多素體陰精虧耗，陰虛內熱，血熱血燥。肥胖型患者多中焦壅滯，生熱化痰，痰濕熱膠著，病久損及機體的氣陰精津。此病早期病變以實熱為主。火熱之邪為內生邪氣，從臟腑辨證角度涉及脾、胃、心、腎，表現為口干咽燥多飲、消谷善饑、皮疹鮮紅、脫屑瘙癢、舌紅苔黃或苔少而干。分析病因：一者胃納肥甘，脾運不及，郁而化熱；或陰精不足，心火獨旺，“諸痛癢瘡，皆屬于心”；或情志不遂，氣機壅塞不通，“五志皆能化火”。疾病后期，陰傷氣耗，陰精、陰津、陰血損耗，虛火內生，致火熱之邪煎灼津液、伏于營血。更多的患者表現為“陰火”，正如《素問·調經論》言：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故生內熱”。臨床表現為倦怠乏力、皮膚干燥，皮損暗紅，皮屑白厚等。治療上需要清熱涼血、瀉火熱之邪的同時，需兼顧益氣養陰、養血和血。

銀屑病在中醫文獻中屬于“白疕、松皮癬、干癬”等范疇。《醫宗金鑒·外科心法要訣》載：“形如疹疥，色白而癢多不快，固由風邪客皮膚，亦由血燥難榮外”。歷代醫家認為血熱燥邪是銀屑病發病的關鍵因素。高主任指出內燥邪氣是火熱之邪在人體產生的病理反應的結果，是火熱邪氣延續的病理產物。《素問玄機原病式》：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥，澀枯者，氣衰血少，不榮于皮肉，氣不通利，則皮膚皴揭而澀也”“凡諸燥癥，皆火灼真陰，血液衰少”。

從衛氣營血辨證角度，此病不同于外感溫病。此病發生病邪由內及外，從氣分或血分開始，最終累及衛分。先有糖尿病后合并銀屑病，火熱之邪多發于氣分，因診治不及時，病程遷延，火熱邪氣入內延及血分。銀屑病合并糖尿病，則火熱之邪多發于血分，多為伏邪發病。現代研究表明，炎癥反應在疾病發生發展過程中起著重要作用。從微觀角度辨證，TNF-α、IL-1β、IL-21、IL-23等炎癥因子過度釋放、炎癥通路過度激活、胰島素抵抗、炎癥小體被激活、細胞焦亡等炎癥反應，符合中醫學火邪炎上、傷津耗氣、生風動血、易致瘡瘍的特點，血熱證是對機體炎癥網絡狀態的概括。現代名老中醫趙炳南認為血熱是銀屑病發病的主要原因[5]。患者最終病理變化皆歸于陰精虧耗，內熱、痰濕、瘀血等病理產物內生，代謝方面表現為高血糖、高血脂、高尿酸等。

3 清熱涼血解毒為治療之大法

清熱涼血法是以寒涼性質的方藥清除血分熱毒的一種療法。屬于中醫八法的清法。高主任指出，中醫藥對疾病干預，以“證”做階段性劃分，每個“證”的治療，又分為標、本2個方面。“標”“本”本來就是一個相對概念，所以治標和治本不是對立的，是相互參照、相互依存的，根據臨床實際情況，權重于標或本，體現在治法上，以祛邪或補益為主。以藥物寒熱溫涼和機體陰陽消長之間權衡以獲得動態平衡的過程即為醫治疾病的過程。清熱涼血解毒法，包括解毒以針對疾病的標，炎癥通路的過度激活、炎癥因子的釋放，是火熱毒邪致病，當清熱解毒以治標。涼血法是給機體造態，祛邪的同時誘導機體形成穩態，減少和降低新發的炎癥反應。清熱涼血解毒法是治療糖尿病合并銀屑病的基本方法，應當貫穿治療的始終。王菲菲等[6]指出通過清熱涼血可激活銀屑病患者CD4+T細胞表面CD155/TIGIT信號通路，抑制細胞功能，從而影響T細胞增殖及相關細胞因子的分泌，發揮治療血熱型銀屑病的作用。

4 分階段論治是治療之手段

糖尿病合并銀屑病是慢性疾病，病程長，病情遷延反復。治療上，高主任主張分期論治，初期、進展期清熱涼血解毒為主，中后期、穩定期養血通絡，輔以清熱，清熱涼血貫穿治療的始終。

4.1 初期宜清熱涼血解毒銀屑病初期，以熱邪壅滯血絡，燔灼營血，可見皮損顏色鮮紅、浸潤、鱗屑多，新皮疹不斷出現，伴有瘙癢難忍、咽喉腫痛、心煩易怒、口干舌燥、大便干結、小便黃赤等癥狀，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑數。“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，治宜清熱涼血，祛風解毒，以犀角地黃湯加減。常用藥物：生地黃、玄參、水牛角、赤芍、牡丹皮、忍冬藤、板藍根、苦參、白鮮皮、刺蒺藜、薏苡仁、馬齒莧等。水牛角、生地黃清熱涼血滋陰；玄參滋陰降火解毒；赤芍、牡丹皮清熱涼血、活血散瘀；忍冬藤、板藍根、苦參清熱解毒通絡；白鮮皮、刺蒺藜、薏苡仁、馬齒莧清熱燥濕止癢對癥治療。藥味以苦淡為主，禁用辛散，藥物以根莖為主，少用花葉，防止皮損的擴散。

4.2 遷延期宜養血活血通絡銀屑病延綿不愈，熱毒傷津耗血，血瘀阻絡，皮疹基底暗紅或淺淡，鱗屑色白干燥，皮損肥厚浸潤，似皮革狀或苔蘚樣變，舌質紫暗，可見瘀斑或瘀點，脈澀或沉緩。病久兼瘀，血瘀既是此病變發展過程中形成的病理產物，也是致病因素。疾病后期血熱、血虛、血瘀相互交結，熱瘀互結、氣滯血瘀致鱗屑肥厚。高主任強調中后期以養血活血通絡為主，佐以清熱涼血解毒，熱象不顯需兼顧益氣養陰。處方以四物湯加減，藥用生、熟地黃、白芍、當歸、烏梢蛇、首烏藤養血和血通絡；忍冬藤、板藍根、白鮮皮、刺蒺藜、苦參清熱解毒止癢；夏枯草軟堅散結。

4.3 恢復期宜益氣養陰以固本通過中醫藥積極治療，銀屑病癥狀得到控制，皮損極少或者完全消退，或者降糖的同時聯用免疫抑制劑、生物制劑等，銀屑病癥狀緩解，治療的重點為瘥后防復，治療原則以益氣養陰、健脾滋腎為主，結合實際情況兼顧利濕、逐飲、化痰、祛瘀等治法。《脾胃論》指出：“氣少則津液不行”。處方以參芪麥味地黃湯或七味白術散加減，常加用赤芍、白芍、當歸、首烏藤等養血活血之品，慎用溫補。

高主任指出熱、瘀、痰、濕是糖尿病和銀屑病共同的病理產物，治療上主要從血熱、血燥、血瘀、痰濁辨治。此病發病的基礎是素體陰血虧虛，發病的關鍵是血分有熱。在外感六淫蟲毒、嗜食辛辣腥膻、情志不遂郁而化火等因素作用下，內蘊血熱毒邪外溢于肌膚而發病。此病常遷延難愈，治療周期長，服藥較雜亂，不規律，臨診需要根據具體臨床表現分期、辨證治療，炎癥損害、免疫反應是此病的特點，治療以清熱涼血貫穿始終，辨證加用養陰益氣、活血化瘀、養血通絡、利濕化痰等藥物組方，可有效緩解銀屑病皮疹癥狀，減少復發率，改善血糖。