陳健一教授益氣升陽化濕法治療免疫性血小板減少癥

肖 斌 陳健一

陳健一教授為南京中醫藥大學中醫內科學教授，曾跟師國醫大師周仲瑛教授、國家級名中醫劉沈林教授及省名中醫陳德潤主任醫師中醫臨床學習。為首屆江蘇省優秀中青年中醫臨床人才及江蘇省中醫院名中醫，擔任中華中醫藥學會血液分會委員，從事中醫血液病臨床工作32年，臨床經驗豐富，臨床辨治疾病注重復合病機，擅長運用復法合方治療疑難雜病。擅長中西醫結合診治血液病及腫瘤，特別是中醫治療免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenic purpura，ITP)、過敏性紫癜、再生障礙性貧血、淋巴瘤、多發性骨髓瘤和白血病等有深入的研究和豐富的經驗。

ITP是一種獲得性自身免疫性疾病，其發病是由于患者對自身血小板抗原的免疫失耐受，產生體液免疫和細胞免疫介導的血小板過度破壞和血小板生成受抑，而出現外周血血小板減少，臨床以血小板減少、散在的皮膚出血點為特征，嚴重者可因顱內出血或內臟出血而危及生命[1,2]。西醫治療ITP主要以糖皮質激素、人免疫球蛋白、促血小板生成藥物、免疫抑制劑、脾切除術等為主[3]。目前治療中存在療效維持時間短、病情易反復等問題。ITP歸屬于中醫學“紫瘢、發斑、肌衄”等范疇，以清熱涼血、滋陰降火、益氣攝血為治療常法[4]。陳師長期臨床觀察發現，部分ITP患者病機不單一，常表現為氣陰不足、清陽不升、濕熱內蘊的復合病機，以益氣升陽化濕法治療此病取得良好的療效。筆者有幸從師學習，現將導師治療脾虛濕蘊型ITP的經驗總結如下。

1 益氣升陽化濕法的源流

益氣升陽法是李東垣以《黃帝內經》中“不足以補之”“下者舉之”等相關治則為理論基礎[5]，針對“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”的病機，創立了“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽”的治法[6]，并隨癥加減創立了許多名方，如補中益氣湯、升陽益胃湯、清暑益氣湯等。近代醫家張錫純創“胸中大氣”學說，認為氣虛造成大氣下陷，治療上繼承東垣益氣升陽之法，創造出升陷湯等一系列名方。國醫大師伍炳彩以東垣益氣升陽化濕法治療臨床一系列疾病，如眩暈、心悸[7]、內傷發熱、手麻、慢性疲勞綜合征[8]、汗證、月經失調[9]等。自此，益氣升陽理論得到了系統全面而深入的闡發。

2 益氣升陽化濕法的運用

2.1 益氣健脾化生氣血《素問·臟象別論》記載“血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾，總統于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，而灌溉一身”。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”?！毒霸廊珪吩疲骸吧?，源在胃也”。 周永明教授通過臨床觀察和經驗總結，認為ITP的病機特點為脾腎虧虛、火盛血瘀，以“脾腎虧虛”為致病之本[10]；劉松山教授認為ITP的病程分為急性期與慢性期，急性期以火盛為主，慢性期以脾虛為本，熱瘀為標，總屬本虛標實之證[11]。李達教授自擬“怡癜飲”加味，從肝脾論治ITP，肝失藏血，脾失統血，血失安和，溢于脈外[12]。從古籍記載和現代醫家臨床經驗中可以看出，中醫認為脾為后天之本，主運化水谷，化生精微，為氣血生化之源。陳師臨床觀察發現，大部分長期使用激素療法的患者，在治療過程中往往存在神疲乏力，勞累后加重，皮膚紫癜，面色萎黃，容易出汗，納呆食少，大便稀溏，舌質淡，齒痕舌，苔薄白，脈細(弱)等癥。《溫病條辨·治血論》“故善治血者，不求有形之血，而求無形之氣”。藥物常選用黃芪、黨參、白術、山藥、當歸、雞血藤、炙甘草等。

2.2 升舉清陽化生氣血李東垣主張用風藥升發陽氣，陽氣旺則脾土健運，陰火得以消除。《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“陽本根于陰，惟瀉陰中之火，味薄風藥，升發以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”。 葉天士《臨證指南醫案》提到：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”。脾氣上升，胃氣下降，脾胃之氣升降協調，共同完成水谷精微的吸收、轉化、運輸，促使氣血的生成。陳師臨床觀察發現，部分ITP患者常表現頭昏頭暈，視力模糊，大便稀溏等癥狀，治療時若單純壅補脾胃，患者服藥后常表現不適感，如眼干、口干、鼻干、口腔潰瘍、腹脹腹瀉加重等癥狀。陳師認為若脾氣虧虛，升舉無力，清陽下陷，則水谷輸布失常，氣血化生原料相對不足，故而影響血液的生成；同時因脾氣虧虛，升發乏力，運輸失常的水谷精微停留局部，日久形成痰濕或化熱，甚至出現東垣筆下的“陰火”，《脾胃論》示：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，從而影響清陽上升；另外脾胃居于中焦，為臟腑氣機上下升降的樞紐，升發脾陽有助于胃氣下降，恢復臟腑氣機與流通秩序，從而恢復各臟腑有序的工作，間接促使血液生成。《脾胃論》還提到：“脾胃不足之證，須少用升麻……使行陽道，自脾胃中右遷，少陽行春令，生萬物之根蒂也。更少加柴胡……生發陰陽之氣，以滋春之和氣也”。陳師受此啟發，臨床治療ITP，不單純壅補脾胃，常加用少量小劑量的風藥升發陽氣，如“升麻、柴胡、羌活、獨活、蔓荊子、荊芥、葛根”等藥物，既可以促使血小板計數恢復，還可以減輕服藥后的不適感。

《景岳全書·血證》指出：“蓋脾統血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運化，是皆血無所主，因而脫陷妄行”。《血證論·臟腑病機論》：“脾統血，血之運行上下，全賴乎脾，脾陽虛則不能統血”?！督饏T要略注》說：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝”。通過古籍記載可以發現“脾統血”得到眾多醫家的認識及發揮。脾是否能統攝血液取決于氣的固攝作用。中醫認為氣能生血，亦攝血，若氣虛(陷)或脾虛而不能統血，血液失于統攝而溢于脈外[13]。 升舉清陽，致使脾胃升降有序，脾氣化生有源，氣足而固攝作用加強，血液循脈運行而不溢出脈外，從而加快紫癜消退，縮短病程。

2.3 清化濕熱化生氣血陽氣不升者，濁陰內生，痰濕膠結，進一步阻滯氣機，遏制陽氣，影響脾胃升降秩序，故清熱化濕法旨在通行陽氣，恢復脾胃運化與升降，與上述益氣健脾、升舉清陽互相關聯，相輔相成。陳師長期臨床實踐發現，濕(痰)邪氣同樣是慢性ITP致病因素之一，大部分ITP患者經過長期激素治療后，表現為中焦濕(痰)熱，常表現為形體肥胖，面赤，口不知味或口黏，怕熱，自汗，食欲下降，肢體酸困，舌苔白(黃)厚膩，一派濕熱現象。濕為重濁之邪，屬陰，易傷陽氣，其性彌漫、黏膩、易阻礙氣機，使得患者病情纏綿難愈；其次，濕邪有趨下之勢，易襲陰位，部分ITP紫癜常表現為雙下肢多發；再者濕邪傷人比較緩慢、隱秘，常被患者及醫家忽略。故治療上常加用蒼術、白術、茯苓、澤瀉、藿香、佩蘭、薏苡仁、黃柏等清熱化(利)濕藥物，佐以少量風藥，風能勝濕，有助于濕邪祛除。

綜上，陳師臨床上治療脾虛濕蘊型ITP，常以健脾升陽為主，恢復脾的運化水谷、水飲、升清等生理功能，輔以化濕、利濕等物，佐以少量風藥，稍加少許清熱藥，從而達到脾健，清升，濕化，熱清，脾氣健旺，生化水谷精微有序，氣血生化有源，提升血小板計數。

3 清暑益氣湯加減治療紫癜

《脾胃論》云：“時當長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾。人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節沉疼，氣高而喘，身熱而煩……小便黃而數，大便溏而頻……宜以清燥之劑治之”。李東垣《脾胃論》中創制了名方清暑益氣湯，用于治療平素氣虛，又感受暑濕邪氣的外感疾患。陳師通過研讀《脾胃論》，學習東垣學術思想，將本方用于治療血液疾病，如辨證準確，病機契合，常取得顯著的臨床療效，如陳師曾運用清暑益氣湯加減治療陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)[14]，取得良好的臨床療效。陳師臨床觀察發現，大部分ITP患者長期血小板計數低下或波動幅度大，經過長時間糖皮質激素等治療后，患者常表現為神疲乏力、四肢困倦，自汗盜汗、腹脹納差、或有便溏、心慌失眠等臨床表現，舌淡邊有齒痕苔白膩，右脈細數無力，形成氣陰不足、清陽不升、濕熱內蘊的病機。PNH與ITP二者病種雖不同，但病機相似，按照“異病同治”的治則，同樣以益氣升陽化濕法，運用清暑益氣湯化裁治療ITP，臨床療效顯著。

清暑益氣湯加減方藥如下：黃芪15 g，黨參15 g，當歸15 g，麥冬15 g，五味子6 g，蒼術10 g，白術15 g，升麻6 g，葛根15 g，陳皮10 g，澤瀉15 g，黃柏6 g，油松節15 g，仙鶴草15 g，茜草15 g，腫節風15 g，炙甘草6 g。隨證加減：皮膚瘀斑瘀點嚴重者加水牛角、丹皮炭等；表虛自汗明顯者，黃芪加量，加浮小麥；兼有陰虛盜汗者加生地黃、龜甲等；食欲不振、腹脹納差者加用炒麥芽、雞內金等；心煩失眠者加合歡花、焦梔子、淡竹葉；月經過多加煅龍骨、熟地黃炭、烏賊骨等。

4 驗案舉例

案1 錢某，男。2021年10月1日因“血小板減少1年余”就診?；颊?年前因皮膚散在瘀斑瘀點，外院查血小板：3×109/L，診斷為ITP，運用糖皮質激素、丙種球蛋白、血小板生成素、利妥昔單抗、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕等治療，血小板雖能短時上升，但維持時間短，病情反復，血小板持續低下，血小板3～18×109/L。四診概要：神疲乏力，面色萎黃，胸悶氣短，雙下肢散在瘀斑瘀點、色紅紫，口干口渴，口苦納差，夜間易醒，大便黏膩，日行2～3次，小便色黃，舌暗淡，邊有齒痕，苔黃膩，脈濡數。辨證為脾氣虧虛、清陽不升、濕熱內蘊。治以升陽健脾、清熱利濕。處方：黃芪15 g，太子參15 g，炒蒼術12 g，炒白術15 g，陳皮10 g，當歸15 g，升麻6 g，炙甘草6 g，五味子5 g，麥冬15 g，黃柏6 g，澤瀉15 g，葛根20 g，茯苓15 g，油松節12 g，仙鶴草15 g，腫節風15 g，生地黃15 g，天冬15 g，玄參15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。阿伐曲泊帕40 mg，口服，每日1次。

2021年10月15日二診：患者雙下肢瘀斑減輕，神疲乏力、胸悶氣短明顯減輕，睡眠改善，大便通暢，日行1～2次，血小板計數：35×109/L。繼以前方加減，雞血藤15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服，阿伐曲泊帕 40 mg，口服，每日1次。

10月29日三診：患者大便略稀，每日3次，口干口苦明顯改善，雙下肢瘀斑、瘀點完全好轉，血小板計數：74×109/L，上方加減如下：黃芪30 g，炒蒼術15 g，炒薏苡仁30 g，補骨脂15 g，煨葛根20 g，去當歸、葛根、玄參。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。阿伐曲泊帕減量為20 mg，口服，隔日1次。

繼續守上方加減服用。隨訪至2022年5月20日停用阿伐曲波帕，患者無胸滿氣短，無口干口苦，雙下肢無瘀斑、瘀點，二便正常，病情持續穩定，血小板計數193×109/L。

按：《景岳全書》謂：“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。本案患者神疲乏力，面色萎黃，氣短，大便黏膩，脈濡均是脾胃虛弱，清陽不升的表現；下肢紅紫瘀斑，口干口渴，口苦，大便黏膩，苔黃膩均是一派濕熱內蘊的表現。故方中黃芪、太子參、炒白術、蒼術補中益氣，健脾化濕，取“陽生陰長”之意，相互資助，使氣充足以攝血；升麻、葛根、茯苓、澤瀉升清降濁，使中焦樞機暢通，氣血循環不息[15]，當歸養血和血，麥冬、天冬、生地黃、玄參、五味子養陰，反佐黃柏苦寒堅陰，陳皮健脾理氣燥濕，仙鶴草補虛、收斂止血；腫節風清熱解毒，涼血活血，祛風通絡；油松節祛風除濕，通絡止痛。全方從氣治血，從陽引陰，而使陰陽平衡，氣血復常，共奏益氣升陽化濕之功，同時患者守方持之以恒而取效。

案2 韓某，男，52歲。2019年3月16日初診。主訴：免疫性血小板減少8年余，長期使用激素治療效果不佳，后行脾切除手術治療，術后1個月余，血小板再次下降，期間使用利妥昔單抗、環孢素等藥物治療，療效均不顯，長期血小板減少?？诜诐娔崴升? mg，每日1次。四診概要：患者形體肥胖，動則氣短，心慌胸悶，面色暗紅，皮膚可見散在瘀斑，口干口苦，小便短黃，大便稀溏，每日2次，舌質暗紫，邊有齒痕，苔白膩，脈細數。血小板計數：5×109/L。辨證為脾腎兩虛，濕熱瘀滯證。治以補腎養陰，健脾化濕，清熱涼血。處方：太子參15 g，麥冬15 g，五味子5 g，生地黃15 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，水牛角15 g，玄參15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，茜草15 g，紫草15 g，仙鶴草15 g，紅景天、三七各15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，生薏苡仁30 g，陳皮10 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。甲潑尼松龍8 mg，口服，每日1次。

2019年4月2日二診：患者仍感頭暈乏力，心慌胸悶氣短，面部痤瘡減退，口干而黏，小便黃，大便仍溏泄，每日2～3次，舌質暗紫，邊有齒痕，苔白膩，脈細弱，血小板計數：3×109/L，改用東垣清暑益氣湯加減化裁，健脾益氣，升清降濁，清熱化濕。處方：黃芪20 g，黨參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，蒼術10 g，升麻6 g，葛根20 g，當歸15 g，麥冬15 g，五味子5 g，澤瀉15 g，黃柏10 g，陳皮10 g，腫節風15 g，油松節15 g，炙甘草6 g，仙鶴草15 g，茜草15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。甲潑尼松龍8 mg，口服，每日1次。

4月17日三診：患者頭暈乏力、胸悶氣短明顯好轉，胃納佳，大便轉實，舌質暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細滑，復查血小板：26×109/L。上方繼用14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。甲潑尼松龍4 mg，口服，每日1次。

繼守原方加減，患者病情持續較前改善，隨訪至2021年7月19日，患者諸癥緩解，復查血小板計數168×109/L，血小板計數已恢復正常，現已停用激素10個月余，病情持續穩定。

按：首診，根據患者臨床表現，診斷脾腎兩虛，濕熱瘀滯證，脾腎同治，擬用六味地黃湯、二陳湯、犀角地黃湯、二至丸、生脈飲5方化裁，但癥狀改善不明顯，大便稀溏加重，考慮患者病情長久，經過脾切除及多種西藥治療，加之長期口服激素，藥毒傷正，導致中陽不足，氣陰兩虧，濕濁內蘊，清陽不升，濁氣不降，營血失養?！饵S帝內經》云：“陽化氣，陰成形”。二診調整治療思路，健脾為主，以益氣健脾，甘溫補中，升清降濁，清熱化濕為治療方向，使得脾氣得健，清升濁降，氣機流暢，上中下三路分消濕熱之氣，氣機升降恢復正常，氣血得以復生。

5 小結

ITP為臨床常見的出血性疾病, 其治療目標主要是提升血小板計數、防止出血和避免治療相關不良反應。西醫一線治療常用糖皮質激素、人免疫球蛋白, 二線治療有免疫抑制劑、脾切除術、TPO受體激動劑和脾切除術等, 但存在不良作用明顯, 部分患者病情復雜，療效不確定, 血小板計數難以維持，反復發作，遷延難愈。陳健一教授治療ITP，以脾氣虛弱，清陽不升，濕熱內蘊為病機，以益氣升陽化濕為治法，以東垣清暑益氣湯加減治療ITP，在改善臨床出血癥狀、提升血小板計數及撤減激素等藥物方面取得良好的療效。