IgA腎病中腸道黏膜免疫異常的機制及治療的新進展

林欣然，魏佳莉

﹝海南省人民醫院 （海南醫學院附屬海南醫院）腎內科，海南 海口 570311﹞

IgA 腎病（IgA nephropathy，IgAN）是一種炎癥性腎臟疾病，因免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）在腎小球系膜中沉積而得名，是全世界報道的最常見的腎小球疾病類型[1]。IgAN 在臨床上常常出現不同的表現，如可見血尿、高血壓、慢性腎病、急性腎小球腎炎等，一些患者甚至有可能無癥狀，在腎臟捐贈或死后活檢時才偶然發現。IgAN 通常在年輕人中發病，且在明確診斷后的20 年內，有高達40% 的IgAN患者會發展為終末期腎病（end-stage kidney disease，ESKD）。迄今為止，在國內尚無特定的藥物被批準用于IgAN 的治療。由于IgAN 的發病機制尚未被揭曉，因此關于本病治療的研究進展緩慢。目前，越來越多的研究人員將目光投向了IgAN 的臨床試驗中來，且越來越多的證據表明腸道黏膜免疫系統與本病的發生有關。在本篇綜述中，將對IgA 中腸道黏膜免疫異常的機制及治療新進展展開討論，探討腸道黏膜免疫反應是如何導致本病的發生以及如何將這一機制運用于IgAN 的治療中。

1 IgAN 中腸道黏膜免疫異常的機制

“四次打擊”學說是最早提出的，也是關于IgAN發病的經典機制理論，其內容是指要出現以下四個事件才能發展出具有臨床意義的IgAN。

1.1 事件一：O-半乳糖基化IgA1 含量降低

IgA 是黏膜表面的主要免疫球蛋白，所處區域受到抗原的持續攻擊，因此也是人類體內產量最高的免疫球蛋白。而IgAN 發生的決定性特征便是IgA的半乳糖基化過程中斷，形成半乳糖缺陷型IgA1（galactose-deficient IgA1，gd-IgA1）。

1.2 事件二：抗gd-IgA1

對gd-IgA1 具有特異性的抗體會在IgAN 患者體內升高，且會導致患者出現不良預后。但是，IgAN中存在抗gd-IgA1 抗體的必要性仍不確定，因為這并不是普遍發生的，并且幾乎沒有證據能證明補體的經典途徑被激活。因此，事件二可能并不重要，但如果出現，仍可能導致IgAN 的發生。

1.3 事件三：含有gd-IgA1 的循環免疫復合物（gd-IgA1CIC）

與單體gd-IgA1 不同，gd-IgA1 CIC 可在體外促進系膜增殖和炎癥，并且其在腎小球內存在是IgAN炎癥的關鍵驅動因素。然而，CIC 沉積本身并不具備致病能力，相關的尸體和腎臟供體研究證明，一部分人群的確有gd-IgA1 免疫復合物沉積，但其在臨床上并沒有顯示出發病的跡象。因此，該事件必須與事件四同時發生才具有產生疾病的能力[2]。

1.4 事件四：系膜IgA1 沉積伴有不同程度的炎癥和纖維化

gd-IgA1 CIC 的系膜沉積可驅動局部炎癥反應，這是由細胞因子釋放和補體系統激活引起的。隨著沉積物的增多可導致炎癥和纖維化加劇，并且會導致疾病進展的異質性。

1.4.1 炎癥細胞因子和蛋白尿腎小管損傷 gd-IgA1 CIC 的結合可在體外促進系膜細胞增殖和細胞外基質的產生。這種刺激可導致細胞因子產生，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α），它會破壞足細胞功能，損害腎小球屏障，導致蛋白尿出現，損傷腎小管。

1.4.2 補體激活 補體系統是IgAN 腎小球炎癥的主要驅動因素。該系統由存在于血漿和細胞外液中的一組蛋白質組成，這些蛋白質可以以級聯方式快速激活。替代途徑和凝集素途徑在IgAN 中引發炎癥，但是經典途徑并沒有被證實起到作用[3]。

2 抗原- 黏膜相互作用

黏膜免疫細胞和局部抗原之間的相互作用在聚合gd-lgA1 的產生中起到重要的作用。實際上，這一過程可以使得存在于淋巴組織中產生IgA 的CD20 陰性漿母細胞和漿細胞受到保護，免受利妥昔單抗誘導的耗竭。下列列舉了腸道黏膜免疫細胞參與IgAN 的病理生理學：1）IgAN 中系膜gd-IgA1 沉積物是聚合的；2）在IgAN 活檢中發現分泌型IgA，并且會導致不良后果；3）黏膜感染導致IgAN 發作；4）微生物組變異與IgAN 嚴重程度相關；5）微生物DNA基序通過B 細胞激活因子（B-cell activating factor，BAFF） 和 增 殖 誘 導 配 體（a proliferation inducing ligand，APRIL） 上 調 腸 道 黏 膜IgA 的 表 達；6）TRF-budesonide 對IgAN 有療效。

2.1 IgAN 中系膜gd-IgA1 沉積物是聚合的

聚合IgA（polymeric IgA，pIgA）主要由黏膜相關淋巴組織（mucosal-associated lymphoid tissue，MALT）中的漿細胞產生。在與聚合Ig 受體結合后，pIgA 通過黏膜上皮進入分泌物。在管腔表面，該受體隨后被切割形成穩定的多肽鏈，它與pIgA 結合形成分泌型IgA（sIgA）。這可以保護pIgA 免受細菌蛋白酶和宿主酶的降解[4-5]。在IgAN 中，pIgA 在血清中含量升高并且是IgA1 沉積在系膜中的主要形式。這是因為腸道黏膜表面的“反向運輸”或活化的黏膜B細胞錯誤歸巢到骨髓。抗原暴露后，黏膜B 細胞經歷由T 細胞依賴性和非依賴性機制介導的從IgM/IgD 到IgA 類別的轉換重組，活化的B 細胞然后進入淋巴系統并回到中央淋巴組織，經歷成熟并回到腸道固有層，在那里它們以產生IgA 的漿細胞形式存在。這個過程可能在IgAN 中被破壞，導致活化的B 細胞錯誤歸巢到骨髓，并可能釋放“黏膜”聚合gd-IgA1 進入循環，最終導致IgA 在腎臟中沉積。

2.2 在IgAN 活檢中發現分泌型IgA，并且會導致不良后果

分泌型IgA（secretory IgA，sIgA）僅在黏膜表面產生，并且在IgAN 中以升高的濃度存在于血清和腎小球中，與IgAN 的嚴重程度相關。體外研究表明，sIgA 與系膜細胞結合會促進包括TNF-α、單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）和白細胞介素-6（IL-6）等炎癥細胞因子的產生[6]。盡管sIgA 出現在IgAN 患者血清中的確切機制尚不清楚，但假設與pIgA 相似，則IgAN 患者血清和腎小球中pIgA 和sIgA 的存在高度提示黏膜B 細胞參與了IgAN 的發生發展，這可能解釋了黏膜感染后IgAN 發作的常見觀察結果。

2.3 黏膜感染導致IgAN 發作

IgAN 的常見表現是上呼吸道感染后可見血尿[7]，并且在IgAN 的發病過程中持續存在這種現象，可見黏膜感染會導致IgAN 發作。這可能是由于感染因子對腎小球造成了直接影響，而IgAN 系膜沉積物中存在微生物抗原（包括巨細胞病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、副流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌）的描述支持了這一觀點。一項研究表明，由化膿性鏈球菌（一種常見的上呼吸道病原體）表達的M 蛋白含有一個IgA結合區域，該區域與一些兒科IgAN 病例中的系膜IgA沉積物有共同定位。隨后發現，與單獨的gd-IgA1 相比，這些M 蛋白優先結合 gd-IgA1 并協同增加系膜增殖和IL-6 與補體C3的產生。然而，感染因子與系膜之間的直接相互作用并沒有得到一致的報道，也沒有考慮到IgAN 中pIgA 沉積物的存在。另一個合理的解釋是可能與病原體- 黏膜免疫細胞相互作用有關，導致黏膜pIgA1 產生增加，隨后在黏膜感染發作期間淹沒腎臟[8]。這方面的證據來自動物和體外模型。當小鼠在無菌條件下飼養時，IgANddY 小鼠模型中的系膜擴張及IgA、IgG、C3沉積顯著減少；當無菌小鼠隨后暴露于環境病原體中時，與保持在無菌條件下的小鼠相比，其系膜IgA、IgG 和C3沉積顯著增加，同時蛋白尿也明顯增加；與腸系膜淋巴結和派爾斑相比，鼻相關淋巴組織被認為是這些小鼠產生gd-IgA1 的主要部位；通過CpG 寡脫氧核苷酸（細菌細胞壁的高度抗原性成分）和toll 樣受體9（TLR9）相互作用進行鼻腔免疫，可以促進Gd-IgA1 的產生[9]。這些發現共同表明了一種機制，即黏膜抗原而非全身抗原可以持續驅動聚合gd-IgA1 的產生，隨著時間的推移，會導致免疫復合物在腎臟中逐漸積累。

2.4 黏膜微生物組的變化與IgAN 嚴重程度相關

IgAN 中聚合gd-IgA1 的產生似乎是由宿主微生物組和MALT 之間的黏膜相互作用驅動的。發生這種情況的機制可能與模式識別受體（PRR）的激活有關，例如Toll 樣受體（TLR），它促進了IgA 類開關重組和黏膜IgA 糖基化的修飾。

2.5 微生物基序通過BAFF 和APRIL 上調腸道黏膜IgA 的表達

B 細胞的激活需要抗原呈遞和通過T 細胞依賴性或非依賴性方式發生的共刺激信號。有證據表明，不依賴T 細胞的B 細胞活化由BAFF 和APRIL 介導，它們是TNF 超家族成員，由先天免疫系統細胞響應病原體相關分子模式（PAMP）產生。BAFF 和APRIL 在抗原存在的情況下通過與細胞表面受體相互作用激活B 細胞，包括BAFF 受體（BAFF-R）、B 細胞成熟抗原（BCMA）、T 細胞激活劑和鈣調節配體相互作用劑（TACI）。這些受體的連接促進IgA 類轉換重組和B 細胞存活。越來越多的證據表明，BAFF 和APRIL 均介導微生物驅動，對黏膜中IgAB 細胞反應產生影響[10]。總之，這些觀察結果表明IgAN 可能是由于黏膜聚合gd-IgA1 對黏膜抗原的過度反應而發生的，黏膜抗原來源于普遍的共生微生物組和間歇性暴露于環境病原體，主要受PAMPS、PRR 和下游介導的BAFF、APRIL 的影響。

3 IgAN 中腸道黏膜免疫異常的治療

3.1 中醫治療

IgAN 和黏膜免疫的緊密聯系啟發我們控制黏膜感染、調節T 淋巴細胞亞群失衡、改善腸道菌群失調等均可以成為治療IgAN 的重要靶點，因此我們針對IgAN 的常見臨床證型如脾腎虧虛兼風熱證或濕熱證，不斷探索具有上述治療作用的中醫治法及方藥，最終形成了具有脾腎同調、氣陰雙補、標本同治、內外合治特色的中醫治療方案；病位在咽側重益氣養陰、清熱解毒及滋腎利咽、內外合治，病位在脾側重調理脾胃、祛濕和絡，通過相關臨床研究證明了此法對呼吸道黏膜及胃腸道黏膜免疫功能均具有改善作用[11]。

3.2 目前的藥物治療現狀及展望

現階段，臨床上出現了多種治療IgAN 的途徑。隨著對IgAN 中MALT 免疫激活機制的進一步研究，越來越多的研究者開始考慮新的黏膜定向治療。下面將對此方面的治療途徑及進展進行一一敘述。

3.2.1 BAFF 和APRIL 導向療法 由于BAFF 和APRIL在調節黏膜和全身IgA 反應方面具有明顯作用，因此目前已出現了幾種BAFF 和APRIL 導向療法：1）Atacicept 是一種人TACI-Ig 融合蛋白，可與BAFF、APRIL 結合，并抑制BAFF、APRIL 的B 細胞刺激作用。其對IgAN 的治療作用在一項Ⅱ期研究（NCT ：02808429）中進行了評估，中期研究發現，Atacicept治療可使血清gd-IgA1 水平顯著降低，這與蛋白尿減少和腎功能保持有關。目前正在招募研究更高劑量的Atacicept 研 究（NCT ：04716231）。2）Blisibimod 是一種選擇性肽BAFF 拮抗劑，在一項隨機雙盲安慰劑對照Ⅱ期和Ⅲ期研究（NCT ：02062684）中進行了評估。該研究于2017 年完成，但是結果尚未公布。3）Belimumab 是一種針對可溶性BAFF 的單克隆抗體，最近發現它作為狼瘡性腎炎的附加治療藥物可有效減少蛋白尿及保持腎功能，并且正在一項針對IgAN的雙盲安慰劑對照Ⅱ期研究中進行評估（EudraCT ：2017-004366-10）。4）BION-1301 和VIS649 是針對APRIL 的單克隆抗體。APRIL 抑制治療IgAN 的證明基于IgAN 小鼠模型中的數據，針對鼠APRIL 的單克隆抗體成功地降低了血清IgA 和循環免疫復合物，這與系膜IgA 沉積和蛋白尿的減少有關。BION-1301 目前正在Ⅰ期和Ⅱ期試驗中進行評估，以評估健康志愿者和IgAN 患者用藥的安全性、耐受性、藥效學和藥代動力學（NCT ：03945318）。VIS649 正在一項Ⅱ期劑量發現研究（NCT ：04287985）中進行評估。

3.2.2 羥氯喹 近年來隨著人們越來越認識到先天免疫系統在黏膜免疫反應中的重要性，特別是在IgAN中，人們一直關注治療性靶向PRR。羥氯喹可抑制TLR7 和TLR9 信號傳導，因此推測它能夠調節BAFF和APRIL 的產生。在患有原發性干燥綜合征的患者中，使用羥氯喹治療已被證明會導致血清和唾液中的BAFF水平降低，這與疾病的活動度降低有關[12-13]。同樣，羥氯喹可降低系統性紅斑狼瘡患者的循環BAFF 水平，這是另一種與BAFF 水平升高相關的免疫復合物介導的疾病。來自我國的兩項回顧性研究報告了羥氯喹在IgAN 中的療效，盡管其作用機制描述得很少。在一項單獨的雙盲安慰劑對照隨機臨床試驗中，60 名IgAN患者接受了優化的標準治療，結果發現羥氯喹可減少蛋白尿，表明其對IgAN 可起到治療作用。

3.2.3 皮質類固醇靶向IgAN 目前關于全身性皮質類固醇作為IgAN 治療藥物的安全性和有效性存在重大爭議。在IgAN 的治療中使用皮質類固醇的一種新方法是引入布地奈德的靶向釋放制劑（TRF-budesonide，Nefecon）。在該制劑中，皮質類固醇布地奈德被封裝在對pH 敏感的淀粉膠囊中，該膠囊被設計用于在富含黏膜pIgA 的主要部位——回腸末端釋放派爾斑塊中的布地奈德。布地奈德可直接作用于MALT，調節免疫細胞功能和黏膜IgA 的產生[14-15]。盡管布地奈德被吸收后會進行全身循環，但其副作用小，適合患者服用。一項隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅱ期研究調查了TRF- 布地奈德在IgAN 中降低蛋白尿（蛋白尿是公認的潛在ESKD 風險的標志物）的作用，有150 名患者參加了試驗并隨機接受安慰劑、8 mg TRF- 布地奈德或16 mg TRF- 布地奈德，所有患者都接受了標準治療（腎素血管緊張素系統抑制）；在為期9 個月的治療階段結束時，接受TRF- 布地奈德治療的患者血清sIgA、抗酪蛋白IgA（一種針對持續黏膜抗原攻擊的黏膜IgA 產生量度）、gd-IgA1 和含有免疫復合物的IgA 均顯著降低，且未注意到總血清IgA1 或破傷風類毒素特異性IgA 水平（全身抗原反應的量度）的變化；停止使用TRF- 布地奈德后，含有免疫復合物的sIgA、gd-IgA1 和gd-IgA1 恢復到基線水平，這與TRF- 布地奈德在MALT 中的直接作用一致[16]。總之，這些發現有力地支持了TRF- 布地奈德的黏膜特異性作用。與安慰劑相比，TRF- 布地奈德在9 個月和12 個月時顯著降低了蛋白尿并保留了腎功能。重要的是，TRF- 布地奈德的不良反應發生率與安慰劑組大致相似，這說明，布地奈德不會導致特殊的不良反應發生。

4 小結

本篇綜述對IgAN 中腸道黏膜免疫異常的發病機制以及目前已經上市或正在進行研究的治療藥物進行了綜述，為通過腸道黏膜免疫異常這一發病機制治療本病提供了新思路，同時也期待正在進行的IgAN 治療藥物的臨床Ⅱ期及Ⅲ期試驗結果，期待更多的有效藥物成功上市。