膝關節鏡術后關節腫痛中西醫治療的研究進展

鄒鴻澤，姜維成，劉 漪

（1.重慶醫科大學，重慶 400016 ；2.重慶醫科大學附屬永川中醫院，重慶 402160）

膝關節鏡手術是一種微創姑息療法，1974 年O’Connor R L[1]首次將該技術運用在膝骨性關節炎（Knee osteoarthritis，KOA）的治療中。近年來，隨著人們微創意識理念的逐步提高，關節鏡清理術在KOA 的治療中逐漸得到廣泛應用。膝關節鏡不僅可用于疾病的診斷，也可以用于治療一些膝關節疾病。在治療KOA 的過程中，其在對膝關節腔內病變滑膜、軟骨及游離體進行有效清理的同時可以有效減輕膝關節的破壞。雖然膝關節鏡手術具有許多優點，但其畢竟是一種手術，因各種原因術后容易出現關節腫脹、疼痛[2]，這給患者術后的康復帶來一定的問題[3]。因而，術后早期膝關節腫痛成為一個阻礙患者功能鍛煉及康復的重要因素。

1 膝關節鏡術后關節腫痛的西醫發病機制

腫痛是膝關節鏡術后的主要并發癥之一，膝關節內存在許多有髓和無髓的神經纖維，而關節囊、周圍韌帶、脂肪墊、滑膜等組織又是這些神經分布最豐富的區域。在術中等滲溶液的持續灌洗，術中對滑膜、半月板等組織的刨削與切除可引起機體組織細胞大量釋放炎癥物質，刺激并激活關節內的神經，引起術后關節的疼痛[4]，同時術中部分毛細血管不可避免地會遭到破壞，使該處血管壁的滲透性降低，引起血管內液體滲出，進而出現術后腫脹。

2 膝關節鏡術后關節腫痛的西醫治療方法

西醫對膝關節鏡術后腫痛的治療有藥物治療、關節腔注射、硬膜外鎮痛、神經阻滯、自控鎮痛等。

2.1 藥物治療

臨床上醫生常在患者手術前后通過口服、肌注或靜注不同非甾體抗炎藥和麻醉藥來實現術后鎮痛。非甾體抗炎藥制劑種類豐富，臨床鎮痛效果良好，使用十分頻繁。有關文獻表明患者術前服用一定療程的塞來昔布片，可以明顯減輕術后急性疼痛[5]。在術后給患者靜注非甾體抗炎藥后發現大多數患者減少了術后鎮痛藥物的使用[6]。嗎啡、曲馬多、芬太尼是醫生經常采用的麻醉性鎮痛藥。其中嗎啡鎮痛時間短，需大劑量運用，在重復給藥后會出現耐藥性，部分患者有可能出現胃腸道及呼吸系統的不良反應。舒芬太尼起效時間長，鎮痛效果顯著，但也存在上述不良反應，從而限制其臨床推廣使用[7]。盡管曲馬多的鎮痛效果較差，但在臨床上較少出現不良反應及耐藥性[8]。雖然麻醉性鎮痛藥療效可靠，但在使用次數上常受到限制，所以從其遠期對膝關節鏡術后腫痛的改善效果來看不太理想。

2.2 關節腔注射

關節腔注射主要是運用局麻藥、聯用一種或幾種抗炎藥與激素等混合配制后進行關節腔注射。其主要是通過藥物阻斷神經疼痛沖動的傳導，減少中樞和外周神經的敏感化來緩解術后疼痛。萬銳杰[9]通過搜索數據庫、進行系統回顧和分析，得出膝關節腔內注射藥物是術后鎮痛的常用方法。關節腔內用藥使局部藥物濃度較高，所以鎮痛起效迅速，在提高藥物利用率的同時減少了全身不良反應。

2.3 硬膜外鎮痛

硬膜外鎮痛是在手術結束后通過硬膜外腔隙注入局部麻醉藥，通過阻滯脊神經根，阻斷感覺神經沖動的傳導來減輕患者術后疼痛的一種方法。康宇等[10]在為關節鏡術后患者硬膜外腔注射氫嗎啡酮后觀察發現該法的術后鎮痛效果良好，但可能導致術后血壓下降、呼吸困難、運動阻滯，加重下肢深靜脈栓塞等不良反應。

2.4 神經阻滯

在超聲引導下于中樞神經周圍注入麻醉藥可阻礙其沖動傳遞，從而對其所控制的區域產生鎮痛作用[11]。膝關節鏡術后可選擇進行股神經阻滯和收肌管阻滯等。其中收肌管阻滯明顯降低了對股四頭肌肌力的影響，其在靜息生理下的止痛作用遠高于股神經阻滯[12]。從療效來看，術后單次神經阻滯的鎮痛效果可維持6 ～8 小時，而術后1 天內是患者疼痛的峰值時期，這表明單純神經阻滯的相關療效不夠理想。隨著現代快速康復理念的普及，神經阻滯聯合其他鎮痛方法的多模式鎮痛已逐漸成為臨床應用的主流。

2.5 自控鎮痛

患者自控鎮痛是一種新型鎮痛技術，包括靜脈和硬膜外自控鎮痛等。其主要是根據患者臨床情況，通過電腦程序設定鎮痛藥物的劑量和給藥速度，讓患者根據自身疼痛情況自我調節。患者的自控鎮痛不僅個體化、人性化優勢突出，與傳統方法給藥后血藥濃度波動大等情況相比，該方法能夠維持體內最低穩定的血藥濃度，使鎮痛藥物在安全、有效的范圍內起效。盡管自控鎮痛具有非常明顯的優勢，但仍有一些弊端：如可引起惡心、嘔吐、腹脹等不良反應[13]。目前關于膝關節鏡術后患者自控鎮痛安全性及有效性方面的研究報道鮮少，仍需大量的臨床實踐來進一步研究與探索。

3 膝關節鏡術后關節腫痛的中醫病因病機

中醫認為，腫痛的發生與人體的氣血關系密切，手術可導致經脈損傷，引起氣血運行不暢。氣行則血行，氣滯則血瘀，故膝關節鏡術后關節腫痛總的病機可概括為氣滯血瘀。《素問》中說：“氣傷而痛，形傷而腫。”可見，氣滯和血瘀可引起患處腫痛。氣血津液是生命活動的重要物質，臟腑經絡的病變常會導致氣血津液的失常。《血證論》曰：“瘀血化水, 亦發生水腫,是血病而兼水也。”腫脹的發生，不僅與瘀血導致氣血運行不暢有關，而且還與津液代謝失常有關，這為臨床采用活血行氣利水法治療膝關節鏡術后腫痛提供了依據。

4 膝關節鏡術后關節腫痛的中醫治療方法

中醫對膝關節鏡術后腫痛有著豐富的臨床經驗，主要治療方法有中藥內服、中藥貼敷、中藥熏洗、針灸治療和推拿療法等。

4.1 中藥內服

將中藥組方用水煎煮后取湯液或制成丸散劑等，經胃腸道吸收后以達全身機體，可起到治療及整體調節作用。李玉文等[14]使用經方桃紅四物湯加二妙散進行相關治療后發現對術后早期腫脹起效明顯，活血化瘀中藥能預防和減輕膝關節鏡術后關節腫痛，同時也能改善患者的身體狀況，促進其機體的恢復。有研究報告，傳統的中成藥制劑治療膝關節鏡術后關節腫痛的療效可靠，患者口服大活絡丹膠囊對術后腫痛的治療效果比服用西樂葆的效果更好，同時有著更高的安全性[15]。

4.2 中藥貼敷

中藥貼敷是將經中醫辨證選取的中藥粉末進行調制后貼敷于皮膚、腧穴以及局部病變等處，通過中藥改善患處血液循環，從而發揮消腫和鎮痛作用。李曉華等[16]用祛腫膏貼敷法對膝關節鏡術后關節腫痛患者進行治療，觀察組總有效率遠高于其他組，表明外用中醫貼敷具有較好的消腫止痛療效，并且該法操作便利、經濟實惠。

4.3 中藥熏洗

中藥熏洗是指將活血通絡、消腫止痛功效的中藥進行煎煮后，通過熏蒸、淋洗來擴張患處毛細血管,改變微血管循環，加快炎癥吸收，以消除腫脹的療法。劉向春等[17]對膝關節鏡術后關節腫痛患者分別進行中藥熏蒸及熱敷治療，對兩組的觀察指標進行對比分析后認為中藥熏蒸對膝關節鏡術后關節腫痛的療效確切，并發現中藥熏蒸治療可以改善患肢膝關節血液循環，緩解疼痛，使患者早日康復。

4.4 針灸治療

膝關節鏡手術是一項有創手術，經絡受到損傷后阻礙了氣血運行。《靈樞·刺節真邪》曰：“用針之類，在于調氣。”《靈樞·九針十二原》載：“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之。”以上都表明，針刺術治療可以通調經絡，去菀陳莝，促進患膝局部的血液循環，改善患者的臨床體征。秦燕等[18]在使用電針處理術后的關節腫痛后, 認為醫用電針可以改變患者的腫痛狀態, 在抑制白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-α 產生的同時促進了軟骨保護因子-β 的產生, 進而控制了術后炎癥的出現,促進了患膝的術后恢復。

4.5 推拿療法

推拿療法指醫者通過推、拿、按、摩、揉、捏等傳統技法作用于患處經絡腧穴，起到通經止痛、祛邪扶正、調和陰陽的作用。何闖[19]對膝關節鏡術后腫痛患者采用點推牽伸法進行治療，觀察療效后進行統計學分析表明上述推拿手法能有效減輕患膝術后腫痛，改善膝關節活動度，加快患者的術后康復。

5 小結

膝關節鏡術后早期關節腫痛是膝關節鏡術后常見的并發癥，其在一定程度上影響了患者的功能鍛煉狀況，延長了患者術后康復的時間。隨著臨床經驗的不斷積累以及醫學的發展，中西醫治療該并發癥的方法也越來越多，但其作為一種最為常見的并發癥，無論是采用中醫還是西醫治療中單一的消腫止痛療法進行治療都不能達到理想的效果。各種療法都有其優缺點，因此，需要不斷地在多中心、大樣本量、多模式的探究下，找到一種消腫止痛效果好、時效長、不良反應少的最佳治療方案，以減少患者術后腫痛的發生，促進患者術后康復，提高其生活質量。