尚錦秀教授保守治療嬰幼兒肛瘺臨床經驗*

朱怡芳 李彩霜 尚錦秀

肛瘺是一種慢性感染性疾病，是指肛門直腸間隙與肛周皮膚之間形成的炎性竇道，多有流膿、疼痛、瘙癢等癥狀，是肛周膿腫的慢性發展期，各個年齡段均可發病，1周歲以內嬰幼兒發生肛門周圍膿腫形成的肛瘺又叫做嬰幼兒肛瘺或乳兒肛瘺。近年來嬰幼兒的發病率相對較高，據文獻報道，0.5%～4.3%的肛瘺和肛周膿腫患者為兒童[1]。臨床上治療肛瘺方法多樣，效果各有出入，尤其以嬰幼兒肛瘺最顯著，醫者對于其治療方式各有爭議。

尚錦秀教授，女，主任醫師，湖北中醫藥大學碩士研究生導師，任中華中醫藥學會肛腸分會理事，中國中醫藥信息學會分會理事，從事臨床工作、教學、科研30余年，有豐富的理論知識及臨床經驗，在治療肛瘺方面有著高超的技術及獨特的見解。應用中醫中藥保守治療嬰幼兒肛瘺臨床療效顯著且無不良反應及后遺癥，解決了不少肛瘺病患的困惱。筆者有幸侍診于尚師，受益匪淺，現將其臨床辨證思想及方法總結如下，與同道共鑒。

1 臨床辨證思想

1.1 強調治肺 顧護其母尚錦秀教授認為嬰幼兒肛瘺發生與小兒臟腑嬌嫩，行氣未充有關。如《小兒藥證直訣》中所說：“小兒五臟六腑，成而未全……全而未壯”。嬰幼兒臟腑發育尚未成熟，尤以肺、脾、腎形氣未充為顯，易患肺系、脾系、腎系等疾病。肺與大腸相表里，肺主皮毛，皮膚為身體的最外層，是機體抵御外邪的第一屏障。肺臟嬌弱，外邪易襲，病易由肛周皮膚處生。根據虛則補其母治法，肺氣不足，補脾很關鍵。幼兒從母體攝取營養，若母體攝入不潔、飲食無度，使得脾運化精微不足，運化傳導失司，清濁升降失常。水反為濕，谷反為滯，清氣下陷，并走大腸，幼兒遇乳食內傷而病生。在治療幼兒時應改善其母脾胃功能，可對其母采用推拿、針灸或健脾祛濕小建中湯以培土建中。

1.2 嬰幼兒胎毒未盡 易感濕熱尚錦秀教授認為嬰幼兒體內胎毒未盡，臟腑氣血虛弱，易受外來濕熱毒邪，伏于體內邪毒進而為癰。嬰幼兒五臟尚未發育完全，御邪能力差；脾胃運化不全，食物入內難以正常形成糟粕；六腑功能欠缺，機體受盛和傳化水谷不能調攝自如，易有大便次數多、便不盡，導致糞便殘留引起肛周受損，進一步感染。濕為陰邪，易阻遏氣機，其性趨下，易襲陰位，肛門位于人體下部，易感邪發病。《醫宗金鑒》云：“癰疽原是火毒生”，指出熱邪易致瘡癰。濕熱下注大腸，聚于肛門，深入血分，熱盛肉腐，煉液為膿，潰后濕熱余毒未盡，血行不暢，瘡口失養，久而成瘺。

1.3 生理局限 外邪易侵尚錦秀教授認為嬰幼兒生理局限：直腸呈垂直位、肛門括約肌松弛、雄激素水平高等導致易感外邪。嬰幼兒骶骨彎曲度使直腸呈垂直位，排便時肛門易外翻，加之肛門括約肌松弛，紙巾擦拭或尿不濕摩擦易損傷翻出的黏膜，滋生細菌，細菌易侵入中央間隙與間隙內側皮膚，此處深部缺乏肌肉的支持，易導致感染，從而形成瘺。嬰幼兒雄激素水平過高導致肛隱窩異常發育，過深或者過厚均容易導致糞便堆積，造成肛隱窩感染。Shafer等[2]在1987年的研究表明這是嬰幼兒肛瘺形成的重要病因。筆者在跟診學習時亦發現就診患兒大多為男性，新生男性患兒可能受母體和自身分泌的雄激素影響，加上女孩子宮后傾，可形成直腸屈曲，改變了糞便壓迫的方向，故新生男性患兒肛瘺發病率高于女性。

1.4 強調治病勿忘整體中醫治病強調整體觀念，尚教授在治病時亦不忘此，她強調治療嬰幼兒肛瘺時應注重整體與局部相結合，體質與環境相結合，內治與外治相結合，祛邪與扶正相結合，順應自然，與自然相統一。如病程較長，病情反復的患兒，在用辨證藥物治療的同時應適當扶正，不可一味地清熱解毒，使用寒涼之品，應適當補其損耗的氣血。清代陳修園《醫學三字經》中說：稚陽體，邪易干，故抵抗外邪侵襲之力亦弱。順應自然氣候，使內部環境和外界相適應也很重要，《靈樞·五癃津液別》言：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”。不適應環境給幼兒穿衣或飲食過度，易導致身體不潔，疾病發生。

1.5 重視護理調攝尚教授認為治病時護理不可忽視，嬰幼兒和家屬應注意以下幾點：①混合喂養的患兒應進食清淡、易消化、少渣食物，控制大便次數1～2次/d。多食瓜果預防便秘，母乳喂養時母親應禁食辛辣刺激、發物；②家長應注意觀察用藥后肛周等處有無過敏癥狀，紅腫有無擴大；③便后使用溫水清洗肛門，保持肛門干凈干燥，不使用尿不濕；④使用柔和的嬰幼兒專用紙巾或毛巾，避免擦傷肛門，造成二次感染；⑤大人與嬰幼兒用品要分開使用，避免交叉感染；⑥保持患兒心情愉快，根據五行相克規律，肝氣過盛抑制脾的正常生理功能，脾胃運化能力被遏制從而導致腹瀉、胃口差等癥狀，所以患兒情緒應兼顧。

2 臨證保守治療方法

方法如下：①將1號方藥粉劑(湖北省中醫院自制)用棉布包扎做成小沙袋，用煮沸熱水(100 ℃)沖泡后，將患兒肛門放置于水盆上方進行熏洗，待水溫下降(約40 ℃)后，把患兒肛門或患處完全放入藥水中泡洗10 min，每晚睡前1次；②將一粒體外培育牛黃(武漢健民大鵬藥業有限公司，批準文號:國藥準字Z20030011，規格:0.15 g/丸)研磨成細粉后，摻入3支紅霉素眼膏(若對紅霉素軟膏過敏者可用尿素霜替代)，混合后裝入5 ml注射器里備用，中藥坐浴后，用肛門管將藥物注入肛門或瘺管內1～2 cm深；③用紗布或棉墊蘸取適量復方黃柏液涂劑敷在肛門硬結處，時間為10 min；④用醫用棉簽挑蠶豆大小黃連膏或金黃膏(湖北省中醫院自制)外敷肛門及腫塊硬結處，外用薄層棉花蓋上， 1～2次/d。

3 治法析要

因小兒屬純陽之體，在生長發育過程中，生機蓬勃，發育迅速，易趨康復，故尚教授認為嬰幼兒肛瘺有自愈的可能，治療時最需要注意的是對患兒肛門功能的保護。由于嬰幼兒肛門局部解剖結構與成人存在一定的差異，手術有損傷患兒肛門括約肌的風險，手術方式選擇不恰當或手術未達到預期效果時，可能出現肛門失禁、肛門畸形等后遺癥，影響患兒的肛門功能。故考慮先予中藥坐浴、藥膏外敷及瘺管內注射等保守方式處理，不宜過早行外科手術，若5～10歲仍不能自愈者再選擇外科手術干預為最佳治療方式。

中藥坐浴是中醫外科常用治療手段，操作簡單，安全有效。古代文獻對此早有記載，如《五十二病方》：“煮一斗棗一斗膏，以為四汁斗，置于盤中而居之”。《備急千金要方》中記載了多種坐浴熏洗法及方劑，記錄藥物熏洗坐浴可以緩解局部疼痛。現代醫學研究表明中藥坐浴還可促進傷口愈合，還能減少細菌滋生[3]。選擇有清熱解毒、祛腐生肌、行瘀通經作用的中藥，既能消退、控制炎癥，又可以促進瘺管的愈合。中藥坐浴1號方是湖北省中醫院肛腸科總結了大量臨床病例，結合了中醫治療原則而制作，具有清熱利濕、活血生肌止痛的作用，被廣泛運用于各種肛腸類疾病，尤其對創面愈合有很好的療效[4，5]。主要由黃柏、黃芪、威靈仙、當歸、赤芍、白芷、蒼術等中藥組成，方中黃柏清熱燥濕、瀉火解毒、長于清下焦濕熱；蒼術健脾燥濕，主入中焦脾胃，二藥相伍使用既能消除已生之濕熱，又能阻止濕熱之再生，標本兼治。白芷清熱消腫排膿；赤芍消腫止痛、涼血化瘀；黃芪是“瘡家之圣藥”，既能固外，又能托瘡排膿、祛腐生肌；當歸為血家氣藥，溫和辛潤；威靈仙既能祛濕，又可通經活絡而止痛，上藥同用可氣血雙補，扶正又清熱排膿。全方再借助熏洗坐浴之熱力，促進局部血液循環，共達清熱解毒、活血止痛、消腫排膿之功。

金黃膏、黃連膏等膏劑近年來被廣泛應用于外科，對創面的愈合均有明顯促進作用。金黃膏能起到清熱解毒之功，能很好地清泄血分之熱毒，促進局部血液循環，加速瘺管的愈合，又可減少外界刺激對皮膚的傷害。黃連膏抗炎活性顯著，能有效抑制炎癥反應誘導的促炎細胞因子mRNA表達，維持Th1/Th2細胞平衡[6]。肛瘺屬于感染性疾病，肛周脈絡瘀阻不通，使用金黃膏、黃連膏能起到消炎止痛、潤膚生肌的作用。

中醫稱肛瘺為“痔漏、漏瘡、穿腸漏”等，認為肛瘺多為脾肺兩虛、濕熱蘊阻、正虛邪戀、陰液虧虛等證郁久腐肉化膿后而成漏。李時珍在《本草綱目·獸部·牛黃》中說：“牛之黃，牛之病也，故有黃之牛，多病而易死”。牛黃又名丑寶，性味苦平，有小毒，具有清心解毒、豁痰開竅、涼肝息風等作用。清熱解毒之功極強，正對小兒肛瘺的熱、毒之邪。牛黃是稀缺名貴中藥，隨著科技進步，研究出最理想替代品——中體外培育牛黃。其性狀、成分、藥理作用、臨床療效幾乎與天然牛黃一致[7]，價格比天然牛黃低，易被患者接受。劉鴻暢等[8]研究表明，體外人工培育牛黃能有效控制炎癥，減少滲液，從而促進肛瘺的愈合。紅霉素是一種大環內酯類抗生素，具有抗菌作用，其中紅霉素眼膏由紅霉素、凡士林、液體石蠟和羊毛脂等組成[9]，將體外培育牛黃與紅霉素眼膏配合運用，不僅可以達到抗菌抗炎的效果，紅霉素眼膏中所含的凡士林等形成的油狀面還能使病灶保持濕潤，保護皮膚，隔絕糞渣等污染物，避免引起再次感染。兩藥同用，進行肛內或瘺管內注射，直達感染病灶，操作簡單，療效加倍。

4 醫案舉隅

劉某，男，5個月，母乳喂養。2019年7月12日初診。家長代訴患兒肛旁腫痛3個月余，肛周反復流膿，便時啼哭不止，曾于外院行1次膿腫切開引流術，術后2個月再次復發，反復流膿，未見愈合。查體小兒指紋紫紅，浮現于風、氣關之間，專科檢查:肛緣截石位3點可見范圍約2 cm×3 cm紅腫，中間可見一潰口，擠壓時膿液溢出，觸及一條索狀物通入肛內，指套退出無染血。

考慮到患兒年齡尚小，大多數不能耐受中藥的氣味、口味，常不能配合服藥，故治療主張以外治為主，以清熱解毒、消腫止痛為治則，導師尚錦秀教授臨床治療方案如下：①將1號方中藥粉劑(湖北省中醫院自制)用棉布包扎做成小沙袋，用開水沖泡后，可將肛門置于水盆上方進行熏洗，待水溫下降后，將患兒肛門放入藥水中浸泡10 min，每晚睡前1次；②使用時將1粒體外培育牛黃(0.15 g/粒)研碎后，摻入3支紅霉素眼膏(若對紅霉素軟膏過敏者可用尿素霜替代)，混合后裝入5 ml注射器里備用，可用10 d；中藥坐浴后，用肛門管將藥物注入肛門內1～2 cm深；③用醫用棉簽挑蠶豆大小黃連膏(湖北省中醫院自制)敷肛門及腫塊硬結處，外用薄層棉花蓋上，每天1～2次。

2019年8月10日二診：家長代訴用藥后患兒啼哭較前減少，流膿減少，寐可，二便可；肛門指檢：肛周紅腫消退，擠壓見少許膿液滲出。囑家長繼予患兒以上治療方案，哺乳媽媽要加強營養。

2019年9月18日三診：家長代訴2個療程后患兒精神狀態較前改善，肛周未見膿液，二便可；肛門指檢：瘺口逐漸愈合，擠壓時無膿液滲出，患兒未見啼哭。

隨癥治療3個多月后，2019年11月7日電話隨訪：患兒家屬訴病情無復發。

按語：此患兒有1次膿液引流病史，本身嬰幼兒精氣血尚未充盈，膿液引流不僅不能根本解決問題，反而損耗了患兒的氣血，還增加患兒及家長的痛苦和負擔，尚教授認為該患兒不宜再行第二次切排手術，容易損傷肛門括約肌，嚴重者可能會引起肛門畸形，從而影響排便功能。故坐浴等非手術治療更適合患兒現階段的治療，此患兒是肛周膿腫發病形成的肛瘺，辨證不外乎熱、毒，尚教授依據中醫的治療原則，選用清熱燥濕、解毒斂瘡中藥進行治療，復診時膿液明顯減少，紅腫逐漸消退，可見坐浴療效明顯。

5 結語

嬰幼兒肛瘺的發病率逐年升高，診治仍是臨床的重難點問題。家長寄希望于醫生能最大程度減輕患兒病痛，治愈患兒。尚錦秀教授采用的中藥坐浴等各種外治法安全性高，痛苦小，后遺癥少，療效明確，家長更易接受，值得進一步推廣使用。