經方臨床應用體會

邵云霞 束永兵 鄭昌志 儲楊敏△

慢性腎衰竭(Chroic renal failure, CRF)是各種慢性腎臟疾病持續進展的結果，其主要表現為腎功能減退、代謝產物潴留和機體內環境失衡。當患者出現尿毒癥的癥狀時，根據目前的臨床治療效果來看，維持性血液透析往往成為最佳的治療手段[1]。一方面，患者在透析期間，根據患者出現的并發癥配合對癥藥物進行治療，以此來達到改善患者臨床癥狀體征的目的。另一方面，長期的西醫藥物治療及腎臟的替代治療方法，會使得患者的身體營養狀態嚴重下降，同時會不斷加重對殘余腎功能、肝臟和心臟等器官的損傷。因此，根據患者的病情，在靈活辨證下選用傳統經方，進行臨證化裁，以期降低對患者的傷害，從而達到更好的治療效果。

1 大承氣湯案(腹痛)

患者，男，77歲，患者“胸悶氣促4年，伴惡心嘔吐1個月”入院。入院后查腎功能：尿素28.20 mmol/L、肌酐614.23 mmol/L、尿酸597.59 μmol/L，并結合其他輔助檢查，診斷為慢性腎臟疾病5期急性加重期，予以保腎，維持電解質平衡、持續性血液透析等對癥處理。在入院的第1天，患者訴腹脹腹痛，大便已有一周未解，每有便意，但欲解不下。立即予以開塞露灌腸等對癥處理，都未見明顯效果。次日查房，患者家屬訴患者昨夜排出清水樣便，臭味甚，但其腹脹腹痛未減。查體可見，患者煩躁不安，腹脹拒按且堅，舌紅苔黃燥，脈滑數。遂辨病為腹痛，辨證為陽明腑實證，予以大承氣湯服用。方中用藥：大黃14 g，芒硝14 g(溶服)、姜厚樸28 g，枳實14 g。水煎服，1劑分服后，次日患者大便解出，腹脹腹痛明顯好轉，繼續予以患者營養胃腸道，助消化的西醫藥物治療。至出院前，患者二便正常，未見其他異常癥狀。

按：大承氣湯出自于《傷寒雜病論》：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯”。古代醫家常根據上述的條文，加減大承氣湯治療陽明腑實之熱結旁流證，每每用之，效果可觀。上述患者所見的臨床癥狀正符合大承氣湯的三大典型臨床特征之一，熱結旁流證。熱結旁流證指的是患者燥屎內結于體內，而致胃腸傳導功能失司，迫使津液從燥屎旁流出，又稱陽明腑實時泄臭水之證。臨床上的主要特征常表現為口干舌燥津少，瀉下氣味臭甚、色純青的水樣便，并同時伴有腹痛等。依此臨床特征，應選用瀉下劑清熱導瀉，方中君藥選用具有泄熱和蕩滌腸胃積滯的大黃，同時選用生大黃且后下加強本方功效。與此同時，配以性苦寒且具有潤燥軟堅的芒硝作為臣藥，再佐以行氣除脹的厚樸，消積除痞的枳實，四藥相互為用，從而達到峻下熱結，通因通用的作用。雖然大承氣湯僅有4味藥，但君臣佐使皆可對應治療且藥效有力，即可達到藥到病除的效果。上述醫案患者的臨床特征與熱結旁流證型大為符合，加之辨證準確，綜上所述，大承氣湯為最佳方藥之選。除此之外，便秘同時為尿毒癥患者常見的臨床癥狀，常因不同程度的胃腸功能失調，而致出現消化不良，便秘等癥狀。臨床上除了中藥湯劑口服治療，還有吳光華[2]總結了各地報道的202例尿毒癥患者的危重案例，采用中藥保留灌腸療法,通過瀉下排毒,以達到從腸道消除毒素，改善癥狀的目的。此方法簡便易行，是治療因尿毒癥引起的便秘有效措施之一。另一方面，鄭月輝等[3]采用中藥敷臍配合穴位按壓治療尿毒癥便秘患者。相比較傳統的治療方式，中藥敷臍和穴位按壓可以有效避免因口服藥物所引起的高血鉀和水負荷過重，同時減少了尿毒癥并發癥的發生。選擇口服中藥湯劑，一是湯劑發揮快，易于身體吸收，起效時間短，對于急重癥治療效果大于其他方法；二是中藥灌腸可出現腸道菌群失衡，腸道出血、痙攣等癥狀，若操作不當還會誘發心腦血管疾病。上述醫案中的患者年老體弱，本身具有心腦血管病史，且腹脹多日，急需解決此癥狀。與此同時，患者的病癥與大承氣湯所主治的陽明腑實證極為相似，所以口服湯劑大承氣湯是最佳選擇。

2 香附旋覆花湯案(脅痛)

患者，男，56歲，因“感脅肋疼痛不適半個月”來門診就診，病程中無發熱咳嗽，二便正常，納差，睡眠較差。既往有慢性腎臟病史10年，在六安市中醫院進行血液透析5年余，有高血壓病史(近期未測血壓)，長期服用依那普利等降壓藥、無糖尿病等慢性疾病。心臟聽診、心電圖及胸部CT示未見明顯異常?？滔拢鹤愿须p側胸脅脹痛，無刺痛、絞痛等，活動后有所減輕，四肢無水腫，面色少華，倦怠乏力，少氣懶言，舌胖淡苔白，脈滑，小便正常，大便溏薄。辨證濕溫脅痛，予以運脾化濕、行氣止痛的治療，方用香附旋覆花湯加減。處方：醋香附10 g，旋覆花10 g，紫蘇子10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，姜半夏12 g，生薏苡仁15 g，白芍15 g，丹參15 g 。共5劑，水煎服，早晚分服，服用1周。二診：患者自述胸肋痛癥狀明顯好轉，可見面色好轉，但仍有乏力癥狀，口淡不渴，苔白，脈細，便溏好轉，但仍不成形。處方中茯苓加至20 g，另加入炒扁豆10 g，槐花10 g，以健脾助運；余藥物劑量不變。共5劑，水煎服，早晚分服。藥后電話回訪，患者脅肋痛痊愈且未再犯，乏力、便溏等脾虛癥狀也明顯改善。

按：香附旋覆花湯源于《溫病條例·下焦》第41條：“伏暑、濕溫脅痛，或咳或不咳，無寒但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認為柴胡證，香附旋覆花湯主之”。脅痛是本方主證，香附旋覆花湯自古以來被歷代醫家所沿用，可見其臨床效果之佳。方中用醋香附加強其行氣止痛，疏肝解郁的功效，對因肝郁氣滯而致的脅痛效果甚佳；旋覆花疏理肝氣、通絡止痛，可治療因氣血郁滯脈絡而致的胸脅疼痛，所以本方以香附和旋覆花兩味藥為君藥。紫蘇子行氣祛痰，陳皮、半夏燥濕醒脾，茯苓利水滲濕，同時佐以生薏苡仁，使利水的功效更佳，四藥合用使脾臟濕去得運，與此同時，再加用白芍柔肝止痛，丹參活血通經，使肝經得以行氣運血，而胸脅痛而自除。從上述醫案的患者脈可辨出患者內有濕邪，但未入里形成懸飲內停于胸，與此同時，患者胸脅疼痛的癥狀主要來源于肝氣郁滯而致的不通則痛。綜上所述，香附旋覆花湯既有行氣止痛的功效，又可利濕運脾，是此病最佳選擇。香附旋覆花湯不僅在尿毒癥期并發癥治療有所療效，除此之外，香附旋覆花湯在其他臨床應用中同樣扮演著重要的角色。蔣晶飛[4]運用香附旋覆花湯加減治療肋骨骨折伴少量血氣胸32例，納入證型為胸脅損傷，氣滯血瘀的患者。治療期間，通過在常規的用量基礎上辨證加減香附旋覆花湯，患者疼痛癥狀基本消失，氣血胸情況消失。張陽[5]通過加減香附旋覆花湯治療胃食管反流時發現，相比于給予西藥口服治療的患者來說，常規服用香附旋覆花湯加減的患者治愈及好轉率均要高于西藥口服治療的患者。除此之外，香附旋覆花湯還能治療因各種病因而致的咳嗽、咳痰以及胸悶胸痛等疾病。與此同時，在治療因肝火旺盛而致胃氣上逆的嘔吐，吞酸等消化性疾病時效果顯著。另一方面，因香附旋覆花湯具有治療效果顯著，且無其他不良反應的優點，現今臨床上大都用香附旋覆花湯治療因惡性腫瘤引起的胸水。但是，香附旋覆花湯目前在治療其他疾病方面的機制探究上尚不完全，值得將其在現代醫學臨床上做出更大范圍的探究。與此同時，香附旋覆花湯作為被賦予深厚中醫思想的經方，通過將其與現代醫學相互結合，靈活應用，從各個方面進一步的探討其功效機制，以此來發揮出更好的臨床療效。

3 大黃甘草湯案(嘔吐)

患者，男，27歲，因“維持性腹膜透析4年，惡心嘔吐3 d”來醫院就診。住院后完善相關檢查及查體，肌注甲氧氯普胺及口服其他護胃止嘔的對癥支持治療，效果不佳,仍有食過即吐，且口臭，口渴，大便多日未解等癥狀。查體可見，患者舌紅少苔、色黃膩，脈實滑。辨證為胃腸實熱證，治療以泄熱通腑，行氣止嘔，予以大黃甘草湯。處方：大黃20 g，炙甘草5 g。3劑水煎服。第2日查房，患者訴嘔吐已有好轉，也可進食。3劑藥后，嘔吐癥狀已明顯改善，查肝功能、血常規等均正常，守上方繼續服藥5劑，患者住院期間未再出現嘔吐癥狀。

按：《金匱要略》中記載大黃甘草湯：“食已即吐者，大黃甘草湯主之”。書中的大黃甘草湯，一方面可用于治療因腸腑實熱內結，腑氣不通，大腸傳導失司所致的便秘。另一方面，也常用于治療因致胃氣不降上逆，加之火熱之邪向上急沖出現食入即吐的癥狀。與此同時，大黃甘草湯中的大黃泄熱通腑，蕩滌胃腸實熱，推陳出新；甘草緩急和胃止嘔，安中益氣，使攻下而不傷胃。除此之外，大黃甘草湯僅有兩味藥，組方簡明扼要且臨床效果明顯，價格實惠，患者易于接受。與此同時，從藥物的不良作用來說，大黃甘草湯中的兩味藥對患者自身肝腎功能的損害較小，且利于臨癥加減用藥，在治療疔瘡發背，尿路感染等疾病上也具有一定的效果。從上述患者的主訴及查體可見，其癥狀與大黃甘草湯的臨床特征相符合。因此，大黃甘草湯是治療上述患者因腸胃實熱證而致的嘔吐的最佳之選。除此之外，張亞東等[6]運用大黃甘草湯治療抗腫瘤藥物所致的急性腎功能損害10例，10例患者經抗腫瘤治療后，均伴有肌酐、尿毒氮升高和惡心、嘔吐、口臭等癥狀，通過服用大黃甘草湯后，癥狀明顯好轉，療效滿意。張永利等[7]以大黃甘草湯為主治療慢性腎功能衰竭時發現，相比較于單獨應用小劑量多巴胺治療的患者來說，通過在此西醫藥物治療的基礎上加入大黃甘草湯后，患者癥狀體征改善更為明顯。由此可見，大黃甘草湯對延緩慢性腎衰竭進展，保護殘余腎功能具有一定的療效。綜上所述，大黃甘草湯在腎臟疾病的治療中具有廣泛的運用，且臨床療效較為滿意，值得今后在臨床上推廣運用。

4 芍藥甘草湯案(腳攣急)

患者，女，50歲。已進入慢性腎衰竭尿毒癥期，來門診復查取藥，訴夜間小腿抽筋而致夜不能寐，疼痛且不得緩解，已有1個月余。期間服用鈣片從未間斷，查微量元素中鈣值正常。后經詳細查體可見：面色少華，唇甲稍白，倦怠乏力，目眩，舌紅少苔，脈細數。辨證為肝陰血兩虛，當以具有滋陰養血，柔肝緩急止痛的芍藥甘草湯水煎服用，處方：炒白芍30 g，赤芍30 g， 炙甘草10 g 。共7劑，水煎早晚分服。10 d后電話回訪，患者夜間小腿無抽搐癥狀，囑適當休息，切勿過勞。

按：芍藥甘草湯是《傷寒雜病論》的經典方藥，原文：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻芪表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作干姜甘草湯主之，以復其陽；若厥愈足溫者，作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。芍藥甘草湯具有價值高、療效好等優點，因此在臨床上廣泛應用。石紅[8]便用芍藥甘草湯治療因氣血不暢，脈絡痹阻的運動性疼痛證也具有明顯的效果。另一方面，《中醫基礎理論》的陰陽五行學說中有述：“肝在志為怒，在體合筋，其華在爪，在竅為目”。上述患者因是中老年女性，任脈虛，太沖脈衰(太沖脈有調節十二經脈氣血的作用)，加之氣血行之不暢，肝經失于濡養，在體表上最先表現在筋脈上，所以會在夜間出現腿部或腳拘急、痙攣的癥狀。生白芍主要功效以清肝瀉火、平肝止痛、養陰除煩為主，對肝陽上亢所致的頭暈頭痛，眩暈耳鳴具有一定療效，本方中的炒白芍主要以養血和營，健脾和胃為主，所以選用炒白芍以達到養血調經，柔肝止痛的目的，加之赤芍活血化瘀，二芍并用達到濡養筋脈，運行氣血的作用。同時，方中用炙甘草，較生甘草而言，炙甘草用蜜炙法炮制，益氣緩急止痛的作用更加有效，加之甘草性甘，白芍性酸，兩藥相互配伍，讓酸甘化陰的作用得到更好發揮，進一步滋養肝經，加強了止痛的效果。

5 小結

從中醫方面來看，尿毒癥發病原因多在于腎元虧虛，濕濁內蘊。腎虛則開合失司，日久陰損及陽，陽損及陰，最后導致腎氣衰敗，不能分清泌濁，濁毒內停壅滯，瘀血內阻。中醫治則上多采用補氣健脾益腎的方法，此方法主要用于減緩腎臟損害進展。針對患者在尿毒癥期間出現的單獨的臨床癥狀，仍需要專方專治。上述用傳統經方來改善患者尿毒癥期的臨床癥狀體征，主要體現了2個方面的優勢：①傳統經方歷經千年，在面對當今的社會與自然環境，僅僅少數幾味中藥，仍可達到藥到病除的效果。體現了傳統經方的精湛療效及博大精深，同時對現代醫學在臨床上發展有著巨大的貢獻；②對中醫四大經典的深入研究，并不能單單停留于書本，而是將傳統經方與尿毒癥臨床治療相結合，精確辨證，加減克數，中西同治，取長補短，從而達到藥簡效佳。