基于“益火之源，以消陰翳”理論指導熱敏灸治療癌性胸水的臨床運用

趙 靜，周 梅，熊 丹，代有名，李小榮，田佳鳳

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院針灸康復科，貴州 貴陽 550003）

癌性胸水，又稱惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE），是腫瘤細胞直接侵犯或轉移至胸膜，阻塞毛細血管和淋巴管所致。同時，晚期癌性胸水患者多伴有低蛋白血癥。此病可導致胸膜腔漏出液增多，這也是造成胸水量增加的原因之一。癌性胸水最常見于肺癌、乳腺癌、惡性胸膜間皮瘤、惡性縱隔腫瘤等，是許多惡性腫瘤晚期的嚴重并發癥之一，它既可以是某種疾病的主要癥狀，也可以是伴隨癥狀，嚴重影響患者的生活質量和生存時間。據統計，幾乎所有的惡性腫瘤均可出現癌性胸水，其中肺癌最常見，乳腺癌次之，淋巴瘤、卵巢癌和胃腸道癌也可出現[1]。目前，癌性胸水主要采用姑息治療，其目的在于緩解患者呼吸困難和（或）胸痛的進行性加重，改善生活質量，延長生存時間。臨床治療惡性胸腔積液的常用方法有留置胸腔引流管、胸膜固定術、胸腔內灌注治療等[2]。雖然治療方法甚多，亦各有其療效，但都有一定的局限性，胸腔積液往往容易反復出現，難以控制，且治療過程患者較為痛苦。因此，亟需尋求一種安全而有效的治療方法。筆者基于“益火之源，以消陰翳”理論指導熱敏灸治療癌性胸水，以期為減輕癌性胸水患者的胸水壓迫癥狀、提高熱敏灸的臨床療效開拓新的思路，為擴大熱敏灸的適應范圍提供有力依據。

1 “益火之源，以消陰翳”的理論溯源

“益火之源，以消陰翳；壯水之主，以制陽光”是唐代王冰對《黃帝內經·素問·至真要大論》中“諸寒之而熱者取之陰，諸熱之而寒者取之陽”的注釋。早在《黃帝內經》中就有“腎為先天之本”“腎主蟄”的論述。明代張介賓在《景岳全書》中說：“立齋曰：多骨疽者，由瘡瘍久潰，氣血不能營于患處，邪氣陷襲，久則爛筋腐骨，而脫出，屬足三陰虧損之證也，用補中益氣湯，以固根本。若陰火發熱者，佐以六味丸，壯水之主，以鎮陽光。陽氣虛寒者，佐以八味丸，益火之源，以消陰翳……夫腎主骨，若腎氣虧損，其骨漸腫，荏苒歲月，潰而出骨，亦用前法。若投以克伐之劑，復傷真氣，鮮有不誤者。”說明陽氣虛寒者，當以溫陽之法治之。清代葉天士在《未刻本葉氏醫案》中說：“脈細，形神疲倦，顯是命門真火式微，為之癉脹腫滿，王宇泰謂益火之源，以消陰翳，正此候也。”《虛損啟微》言：“治命門火衰，不能生土，以致脾胃虛寒，飲食少思，大便不實，或下元冷憊疼痛等癥，王太仆先生云：益火之源，以消陰翳，即此謂也。”清代程杏軒在《程杏軒醫案》中說：“王太仆云：熱之不熱，是無火也。益火之源，以消陰翳。旨可悟矣。雖內經有諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火之言，丹溪有治用清涼之案，然與此似乎不合。無如補虛門中，歸脾、十全、補元煎、養營湯之屬，均已服過，即治奇經之鹿茸河車，亦無應驗。殊為棘手。但細詳脈證，總不外乎陰陽精氣兩虧，張介賓所謂以精氣分陰陽，則陰陽不可離，以寒熱分陰陽，則陰陽不可混。古人復起，不易斯言。”追溯古代大量中醫典籍，可以看出，大多醫家均認為“益火之源，以消陰翳”即用扶陽益火之法，以消退陰邪，這與現代中醫治療胸水的思路不謀而合。

2 中醫對“癌性胸水”病名的認識

中醫古代醫籍里雖無“癌性胸水”“胸水”相關病名的記載，但根據其臨床表現如咳嗽、氣促、呼吸困難、胸痛等分析，可歸屬于祖國醫學中“痰飲”“懸飲”等范疇。“痰飲”病名首見于《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治》，是指水液在體內不得輸化，停聚于某一部位的一類病證，分為廣義的“痰飲”和狹義的“痰飲、懸飲、支飲、溢飲”，癌性胸水為廣義“痰飲”。張仲景言懸飲“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”“脈沉而弦者，懸飲內痛”。隋代巢元方在《諸病源候論·痰飲諸病候》中對痰飲的病名、病因、癥狀做了描述：“此由飲水多，水氣停聚兩脅之間，遇寒氣相搏，則結聚而成塊，謂之癖飲。在脅下弦互起，按之則作水聲。”張仲景在《傷寒論》中說：“心下痞硬、引邪下痛、干嘔短氣”，更加完善了懸飲病的證候。《東醫寶鑒》中所說的“水癖脅下，動搖有聲”與懸飲病類似。有學者[3]提出張仲景所記載的懸飲和現代醫學中所說的滲出性胸膜炎相似，張仲景使用峻下逐水的代表方十棗湯治療該病，而現代學者多將該方劑運用于惡性腫瘤胸腔積液、滲出性胸膜炎、肝硬化腹水[4-6]等疾病的治療中。癌性胸水是由各種腫瘤引起的胸水，其癥狀、病位均與普通胸水相符合，但又與普通外邪入侵所致飲停胸脅的“懸飲”不同。根據癌性胸水形成速度快、不易消退、患者后期出現惡液質等特性，現代醫家擴充其稱謂為“癌性懸飲”[7]“惡性懸飲”[8]。

3 中醫對“癌性胸水”病因病機的認識

正常的水液輸布主要與肺、脾、腎三臟關系最為密切。《黃帝內經》曰：“飲入于胃,游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”“水者，節制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調于三焦”。津液生成之后，“脾為胃行其津液”“脾氣散精、灌溉四傍”，將津液直接向四周布散于全身，又“上歸于肺”，因肺為“水之上源”，通過宣發，將津液散于上焦和周身皮毛；通過肅降，將津液輸布于腎、膀胱及下焦。腎主水液，通過腎中陽氣的蒸騰氣化，一方面對整個津液代謝起著主宰和調節作用，另一方面直接參與津液的輸布，輸于脾、肺，重新參與體內環流循行，剩余之濁者則化為尿液，注于膀胱。此外，肝主疏泄，調暢三焦氣機，氣行則水行；“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦通利為津液的正常輸布提供了保證。中醫認為，癌癥患者大多久病體虛，或多次放化療后，致正氣更虛，傷及脾胃，臟腑功能失調，導致邪毒乘虛而入，上犯于肺，肺失宣降，氣機失暢，津液輸布失調，津聚為痰；痰氣交阻，侵犯脈絡，日久發為痰飲；又化療藥物多屬寒涼之品，傷及脾腎之陽氣，陽氣衰憊，陰寒凝結，水液代謝失常，停聚胸脅而成懸飲；水為陰，火為陽，水為陰邪，易傷陽氣，陰得陽氣之溫煦方可氣化，若腎陽不足，則陽氣蒸騰氣化失司，水飲停積于胸脅，亦可形成懸飲。

4 熱敏灸治療“癌性胸水”的理論基礎

癌癥患者的治療大多采用手術、放化療等方式，最易導致毒邪傷正，正氣耗傷，損傷脾胃；脾胃受損，健運失司，土不生金，肺失通調；土不制水，腎陽不足，水濕泛濫，陰寒內生，津液代謝失常而停于胸脅，發為懸飲。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者，當以溫藥和之。”可見痰飲為寒邪陰邪，得寒則聚，遇溫則行，理當溫藥化之。《丹溪心法》中則明確提出：“故善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”《黃帝內經·素問·至真要大論》病機十九條言：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”故痰飲的治療應以“溫陽化氣、行氣利水”為主。正如《傷寒質難》言：“陽不患多，其要在秘，及其治病，則當首重陽用；陽衰一分，則病進一分；正旺一分，則病卻一分，此必然之理也，得陽者生，失陽者死。”

《醫學入門·針灸》載：“藥之不及，針之不到，必須灸之。”《黃帝內經·靈樞·官能》言：“針所不為，灸之所宜。”艾灸被稱為“天下扶陽第一方”，能暢達機體氣機、調和營衛、溫經通脈。又因艾葉氣味芳香，易燃燒，火力溫和，灸之能防病保健，溫經散寒，扶陽固脫，消瘀散結，引熱外行[9]。正如《本草綱目》云：“艾葉能灸百病。”《本草從新》言：“艾葉，苦辛，生溫，熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮……以之灸火，能透諸經而除百病。”亦有研究表明，艾灸能夠消除胸水并減輕癥狀，如劉麗軍[10]用中藥灸神闕穴，發現臍灸可明顯控制惡性胸腔積液，改善艾灸治療，發現其能明顯提高患者的生存質量。孫樹枝等[11]采用艾灸法聯合中藥溫陽重劑治療惡性胸腔積液，療效達88.89%。崔娜妮[12]運用逐水散穴位貼敷聯合艾灸治療癌性胸腹水，發現在減少胸腹水、改善生命質量、提高生活質量、阻止病情進展等方面療效顯著，且安全性好。大量研究表明，艾灸能夠消除胸水并減輕患者的胸水壓迫癥狀。

熱敏灸，又稱熱敏懸灸，其隸屬于灸法，是一種新興的艾灸療法，是江西中醫藥大學陳日新教授在傳統艾灸基礎上的創新，是采用大量點燃的艾材產生的艾熱懸灸穴位，從而激發熱敏穴位，產生透熱、擴熱、傳熱、局部不（微）熱遠部熱、表面不（微）熱深部熱、非熱覺等熱敏灸感和經氣傳導，并施以個體化的飽和消敏灸量，從而提高艾灸療效的一種方法[13]。其雖歸屬于灸法，但又不同于傳統艾灸操作時以“局部有溫熱感而無灼痛感為宜，皮膚出現紅暈為度”，因其在灸感、灸位、灸量等方面與傳統艾灸療法不同，因而大幅度提高了臨床灸療的療效，開創了一條治療疾病的內源性熱敏調控新途徑。簡單來說，熱敏灸療法就是選擇熱敏點達到“敏消量足、氣至病所”以增強溫補正氣作用的技術[14]，是傳統艾灸法的傳承與創新。大量研究表明，熱敏灸具有溫補陽氣、芳香化濕、溫經散寒、活血化瘀等功效，能夠有效緩解癌性胸水患者的胸水壓迫癥狀，提高患者的生活質量[14-17]。對于癌癥晚期伴癌性胸水患者來說，治療的目的主要是有效地緩解癥狀，提高生活質量。熱敏灸操作過程簡易，且患者可以體驗“一對一”的治療服務，加強了患者治療疾病的信心，又因其具有安全有效、無創無痛、灸感舒適、價格低廉等特點，晚期癌癥患者也易于接受，不失為治療惡性胸腔積液、改善患者癥狀、提高患者生活質量的有效方法之一。

5 驗案舉隅

患者李某，男，82 歲，因“反復咳嗽、咯痰2 年，加重伴胸悶、氣促半余年”入院，完善相關檢查后確診為肺癌并胸腔積液，入院胸水B 超提示右側胸腔中量積液（最大液深約6.4cm），左側胸腔大量積液（最大液深約10.4cm）。擬行左側胸腔閉式引流穿刺術抽取積液，因患者于院外多次行胸腔抽液，效果不理想，考慮胸水反復，故暫不抽取，擬予熱敏灸治療。治療方法：先對腎俞、脾俞、肺俞等穴交替進行熱敏灸治療以溫補脾腎、振奮陽氣，再交替熱敏灸膻中、關元、水道、水分等穴以調通水道，力求標本兼治。熱敏灸腎俞、脾俞、肺俞等穴時熱流透至胸腔及腰部，灸關元、水道、水分等穴時均感熱流透至腹腔及腰部，灸膻中穴時感熱流透至胸背部并持續存在。施灸過程中患者感全身暖和，直至微微出汗，施灸當日患者腹瀉3 次，量中等，此后每日大便約3 ～4 次，小便量偏多，約1800mL/d，患者感胸悶、氣促好轉。每次施灸約1 h，每日1 ～2 次，施灸1 個療程（10 次為1 個療程）后，患者感全身松快感，胸悶、氣促明顯好轉，復查胸水B 超提示右側胸腔少量積液（最大液深約3.5cm），左側胸腔中量積液（最大液深約5.1cm）。繼續按上述方法施灸1 個療程后，患者無胸悶、氣促，且一般情況良好，遂出院。

按語：該患者系久病體虛，脾腎陽虛，致陰寒凝結，水液代謝失常，停聚胸脅而成懸飲，故先予肺俞、脾俞、腎俞等穴交替進行熱敏灸治療，因背俞穴是臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，能夠補益相應臟腑組織的虛損，因此熱敏灸肺俞、脾俞、腎俞穴等背俞穴，能轉輸經氣運行，溫陽化氣利水。現代研究亦表明，刺激背俞穴能作用于軀體感覺神經末梢及交感神經末梢，通過植物神經中樞，調節內臟功能，激發高級神經中樞的整合、調整功能，產生一系列神經體液的調節機制，調動起自身潛在的抗病能力，提高身體正氣，從而達到恢復生理平衡、消除病理過程、抵御疾病的目的[18]。隨后再交替熱敏灸膻中、關元、水道、水分等穴調通水道。因膻中穴為心包募穴，又是氣會，具有利上焦、寬胸膈、降氣通絡之功，且膻中穴位于胸部，艾灸此穴可發揮穴位的近治作用，從而調暢全身氣機，推行水液的輸泄。關元穴為元陰元陽交匯之處，是三焦之氣所生地，有培元固本、補益下焦、扶陽固脫之功，凡元氣虧損者均可使用，能溫化寒飲、益氣利水而治水飲內停。另外，關元穴為足三陰經與任脈交會穴，可調整肝脾腎三條陰經，共助化氣利水。水道穴位于下腹部臍中下3 寸，距前正中線2 寸。“水道”即水液通行的道路，從局部解剖學上講本穴深部為小腸，靠近膀胱，屬于下焦，為水道所出。《針灸甲乙經》也提到：“三焦約，大小便不通，水道主之。小腹脹滿，痛引陰中，月水至則腰脊痛，胞中瘕，子門有寒，引髕髀，水道主之”。故用水道穴來調理全身水飲的輸布排泄。水分穴為任脈經上腧穴，有分利水濕、理氣止痛的作用，對水飲內停有很好的治療作用。以上穴位交替進行熱敏灸，能達到標本兼治的作用，故治療后患者的臨床癥狀得以改善。

6 小結

在胸水發病的過程中，肺、脾、腎三臟相互聯系，互相影響，治療上尤要重視陽氣在人體生命中的重要作用，故予熱敏灸先以溫補腎陽為本，當腎陽充足，溫煦和氣化功能得以恢復后，才可溫暖脾土，脾氣旺則肺氣充，水飲則利，陽氣得助，陰邪自除。