桂羅氏三分法辨治多囊卵巢綜合征排卵障礙性不孕的研究

黃汝玲，羅志娟，吳媛媛，許文秋，唐莫愁，羅翊華

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000 ；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

多囊卵巢綜合征（PCOS）在臨床上較為常見[1-3]。西醫(yī)在治療多囊卵巢綜合征排卵障礙性不孕時(shí)主要采用促排卵及輔助生殖等方案行助孕治療，但過度使用藥物促排卵容易出現(xiàn)卵巢過度刺激征，從而出現(xiàn)卵巢功能紊亂。輔助生殖助孕費(fèi)用高昂，大大加重育齡期婦女的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥在治療多囊卵巢綜合征排卵障礙上有自己獨(dú)特的優(yōu)勢?！肮鹆_氏”是指廣西名中醫(yī)羅志娟教授，羅教授從事中醫(yī)婦科臨床近40 年，在治療疾病上有一定的方法，桂羅氏三分法主要是羅教授根據(jù)疾病發(fā)展的特點(diǎn)、階段及中醫(yī)辨證總結(jié)的治療方法。羅志娟教授自擬方桂羅氏調(diào)經(jīng)1、2、3、4 號(hào)方，主要是針對(duì)月經(jīng)的不同時(shí)期使用的；桂羅氏參補(bǔ)湯，針對(duì)經(jīng)期延長或崩漏療效顯著；桂羅氏益宮養(yǎng)泡湯，主要能滋養(yǎng)內(nèi)膜，助卵泡生長，結(jié)合桂羅氏培土固腎湯助受精卵著床保胎，為很多不孕癥患者帶來福音。同時(shí)，在治療多囊卵巢綜合征合并不孕方面提倡“三分法、一干預(yù)”的治療，即分階段、分周期、分證型，干預(yù)生活方式，以下為羅教授治療的經(jīng)驗(yàn)分享。

1 多囊卵巢綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)無多囊卵巢綜合征這一病名，根據(jù)其臨床癥狀可歸為“不孕”“月經(jīng)后期”等范疇。認(rèn)為其主要病因是脾腎虧虛，由痰濕、血瘀、氣滯等病理產(chǎn)物致病。

1.1 脾腎虧虛

女子月經(jīng)及胎孕與脾腎關(guān)系密切。腎藏精主生殖，腎在女性生殖中起決定作用。唯有腎精充足，月事時(shí)下方能有子。《女科證治準(zhǔn)繩》袁了凡曰：“天地生物必有氤氳時(shí)……凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候，于此時(shí)順而施之則成胎矣?！蹦I為人之根本，月經(jīng)來潮有賴于腎氣的充盛，經(jīng)后期陰長陽消，卵泡生長有賴于腎精的滋養(yǎng)；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，卵泡排出有賴于腎陽的鼓動(dòng)。《傅青主女科·種子》中說：“脾胃失生化之權(quán)……自無津液以灌溉于胞中，欲胞胎有溫暖之氣以養(yǎng)胚胎，必不可得。縱然受胎，而帶脈無力，亦必墮落?！逼⑽笧槿撕筇熘?，脾胃虛弱導(dǎo)致氣血生化乏源，亦影響先天之精的充盈，導(dǎo)致子宮得不到營養(yǎng)物質(zhì)支持，卵子生成匱乏，排出無力，從而不孕[4]。

1.2 痰濕、血瘀、氣滯致病

有學(xué)者指出，婦人肥盛痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯沖任胞宮，不能攝精受孕。胖人軀脂肥厚，痰濕閉塞子宮致不孕。《養(yǎng)生方》中記載：“月水未絕，以合陰陽，精氣入內(nèi)，令月水不節(jié)，內(nèi)生積聚，令絕子?！庇涊d瘀阻沖任、胞宮，沖任不通不能成孕?！毒霸廊珪D人規(guī)》中記載：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！薄吨T病源候論·婦人雜病諸侯》結(jié)積無子候中說：“五臟之氣積，名曰積……其子臟勞傷者，積氣結(jié)搏于子臟，致陰陽氣血不調(diào)和，故病結(jié)積而無子。”均記載氣滯所致氣血失調(diào)，沖任失和，胎孕不受。

2 三分法辨治

2.1 分證型

腎陰虛證：日久不孕，月經(jīng)推遲，量漸少，漸至停閉；或月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)血淋漓不盡，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心煩熱，便秘溲黃，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。予滋陰補(bǔ)腎，調(diào)補(bǔ)沖任，予左歸丸加女貞子、桑葚、黃精等。

腎陽虛證：月經(jīng)后期，量少，色淡，質(zhì)稀，漸至經(jīng)閉；或月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量多或淋漓不盡，婚后久不孕，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，小便清長，大便不實(shí)，性欲冷淡，形體肥胖，舌淡苔白，脈沉無力。予溫腎助陽，調(diào)理沖任，予右歸丸加巴戟天、淫羊藿等。

痰濕阻滯證：月經(jīng)量少，經(jīng)期延后，甚至閉經(jīng)，婚后久不孕，帶下量多，頭重如裹，頭面部痤瘡，胸悶泛惡，四肢倦怠，形體肥胖，多毛，舌體胖大，色淡，苔白膩，脈滑。予燥濕除痰，活血調(diào)經(jīng)。予蒼附導(dǎo)痰丸加減。

腎虛血瘀證：月經(jīng)延后，量少不暢，經(jīng)行腹痛拒按，甚至經(jīng)閉，婚后不孕，面額出現(xiàn)痤瘡，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌質(zhì)暗，苔薄，脈沉弦或沉澀。予補(bǔ)腎活血，祛瘀通經(jīng)，予左歸丸合桂羅氏調(diào)經(jīng)4 號(hào)方加減。

肝郁火旺證：月經(jīng)稀發(fā)，量少，甚則經(jīng)閉不行，或月經(jīng)紊亂，崩漏淋漓不盡；頭面部油脂分泌旺盛，經(jīng)前胸脅、乳房脹痛，大便秘結(jié)，小便黃；舌紅，苔厚，脈弦數(shù)。以疏肝理氣、瀉火調(diào)經(jīng)為治療原則，方用丹梔逍遙散加減。

2.2 分周期

行經(jīng)期：此期為重陽轉(zhuǎn)陰、新舊交替期，排泄經(jīng)血為當(dāng)前首要任務(wù)，治以活血通經(jīng)，排瘀生新，予桂羅氏調(diào)經(jīng)4 號(hào)方加減，主要組成為桃仁、紅花、路路通、澤瀉、枳殼等，臨證加減：若體型肥胖，痰濕較重，可加法半夏、陳皮等行氣化痰；若經(jīng)行腹痛明顯，加用延胡索、三棱、莪術(shù)等行氣活血止痛；若經(jīng)血腥臭黏稠較重，加薏苡仁、澤瀉以清熱利濕，活血通經(jīng)。

經(jīng)后期：此期為陰長陽消期，血?？仗摚锼幵诘退?，此期以助卵泡生長為要，PCOS 患者周期不定，需通過測排卵監(jiān)測卵泡生長，治以滋陰育泡養(yǎng)膜，予自擬桂羅氏調(diào)經(jīng)1 號(hào)方加減，主要組成為菟絲子、女貞子、枸杞子、熟地黃、當(dāng)歸等，臨證加減：若偏氣虛者加黨參、白術(shù)、紅景天等健脾益氣；若血虛者加龍眼肉、大棗等補(bǔ)氣養(yǎng)血；若子宮內(nèi)膜薄者加紫河車、鹿角膠等血肉有情之品。

經(jīng)間期：此期為重陰轉(zhuǎn)陽期，氤氳期助卵排出，而PCOS 患者卵巢包膜增厚，成熟卵泡排出困難，故助卵排出為首要任務(wù)。經(jīng)間排卵期處在一個(gè)氣血活動(dòng)非常活躍的時(shí)期，治以補(bǔ)腎活血、行氣破卵，予自擬桂羅氏調(diào)經(jīng)5 號(hào)方，組成為桃仁、川芎、當(dāng)歸、紅花、熟地黃、穿破石等，臨證加減，可隨證加赤芍、五靈脂、皂角刺、淫羊藿等鼓動(dòng)陽氣助排。

經(jīng)前期：此期為陽長期，以助陽為主，治以氣血雙補(bǔ)，陰中求陽，予自擬桂羅氏調(diào)經(jīng)3 號(hào)方，組成為菟絲子、黨參、續(xù)斷、桑寄生等，偏氣虛者加黃芪、紅景天、山藥等；偏血虛者加當(dāng)歸、熟地、龍眼肉等；若陽虛者加杜仲、淫羊藿、巴戟天、肉桂等。此期若種子成功，予自擬桂羅氏培土固腎湯，組成為菟絲子、覆盆子、黨參、杜仲、阿膠等，全方補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血使黃體成熟、受精卵易于著床。

2.3 分階段

第一階段：調(diào)經(jīng)，恢復(fù)基本月經(jīng)周期?！杜埔肌しN子》云：“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)……種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中?！薄吨T病源候論》中記載：“月水不利無子”“月水不通無子”?？梢娫陆?jīng)調(diào)暢是種子的前提。多囊卵巢綜合征患者臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)后期、月經(jīng)前期、月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)過少甚至崩漏。羅教授擅長結(jié)合患者的月經(jīng)情況、證型遣方用藥，主要用方為自擬桂羅氏調(diào)經(jīng)1、2、3、4 號(hào)方，調(diào)整月經(jīng)周期及月經(jīng)量。

第二階段：助孕、安胎。健康成熟的卵泡是孕育生命的基礎(chǔ)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為排卵障礙的最主要原因在于腎陰虧虛, 癸水不充, 不能滋養(yǎng)卵泡；補(bǔ)腎養(yǎng)陰是卵泡發(fā)育和盡早成熟的基礎(chǔ)。PCOS 患者不僅表現(xiàn)為卵泡發(fā)育不良，并且卵巢增大，卵巢包膜增厚、堅(jiān)韌，成熟卵泡排出障礙。羅教授認(rèn)為在運(yùn)用補(bǔ)腎養(yǎng)陰藥促進(jìn)卵泡生長發(fā)育的同時(shí)應(yīng)酌情加用補(bǔ)陽藥，以鼓動(dòng)陽氣助成熟卵泡排出。羅教授在經(jīng)后期善用自擬桂羅氏調(diào)經(jīng)1 號(hào)方促進(jìn)卵泡生長發(fā)育，經(jīng)間期善用自擬桂羅氏調(diào)經(jīng)5 號(hào)方補(bǔ)腎助陽，鼓動(dòng)陽氣排出卵泡。氤氳期精卵結(jié)合，沖任氣血充盛，此時(shí)為受孕的最佳時(shí)期。羅志娟教授認(rèn)為多囊卵巢綜合征的主要病因病機(jī)為脾腎虧虛，脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血充足，充養(yǎng)全身，胎元得養(yǎng)；腎為先天之本，藏精，主生殖，腎氣充足，沖任氣血充盛，胎有所系。故患者受孕后保胎至關(guān)重要，羅教授臨床上善用自擬桂羅氏培土固腎湯，方中主用補(bǔ)腎健脾藥物，用后天以養(yǎng)先天，生化氣血以化精，先后天同補(bǔ)，加強(qiáng)安胎之功。

3 干預(yù)生活方式

多囊卵巢綜合征的病因尚未完全明確，認(rèn)為可能與家族遺傳、下丘腦-垂體- 卵巢生殖軸紊亂、肥胖、生活環(huán)境和生活方式等因素有關(guān)[5]。PCOS 患者中約有50% 的患者肥胖，肥胖可通過胰島素抵抗（IR）、代償性高胰島素血癥誘發(fā)PCOS。而PCOS 病人由于IR及高水平的雄激素抑制脂肪分解，導(dǎo)致肥胖加重，因此肥胖與PCOS 互為因果、相互促進(jìn)[6]。肥胖可抑制芳香化酶的活性，減少性激素結(jié)合球蛋白，增加抵抗素、生長激素釋放肽等脂肪因子釋放，這些因素可獨(dú)立或與PCOS 的IR、高雄激素血癥發(fā)生相互作用而進(jìn)一步影響卵泡發(fā)育，飲酒、吸煙及心理社會(huì)發(fā)育因素可導(dǎo)致無排卵或卵子質(zhì)量下降，不孕風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。在臨床治療中羅志娟教授強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)、減重、控重，主要通過飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、矯正作息來調(diào)節(jié)。在治療過程中囑患者保持低碳水化合物、低脂肪飲食以減少熱量攝入，低熱量食物攝入可減少胰島素分泌。囑患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，減輕體重，控制體重。通過飲食干預(yù)、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)可以改善PCOS 患者的生育能力，因此在治療PCOS 不孕癥的同時(shí)應(yīng)該鼓勵(lì)肥胖的PCOS 患者積極減輕體質(zhì)量。

4 病案分享

香女士，23 歲，廣西北海人。首診2020 年11月11 日，主訴：未避孕未孕4 年余，陰道流血17 天。2016 年6 月至今未避孕未孕，規(guī)律性生活，既往測排卵未見優(yōu)勢卵泡。月經(jīng)周期為39 ～45 天，經(jīng)期為3 ～4 天。訴10 月13 日出現(xiàn)陰道流血1 天，量少，質(zhì)稀薄，用護(hù)墊即可。10 月25 日再次出現(xiàn)陰道流血，量少，淡紅，質(zhì)稀薄，護(hù)墊日2 ～3 片，伴雙乳房脹痛，無腰酸，偶有頭暈，納可，寐欠佳，易醒，可再入睡，大便2 ～3 天一行，質(zhì)軟，小便調(diào)。5 月份至今體重增長10kg。舌質(zhì)暗，苔白，脈細(xì)。個(gè)人史：G0，13歲月經(jīng)初潮，周期37 ～40 天，經(jīng)期3 天，Lmp10.25。家族史無特殊，無飲酒吸煙史。身高157cm, 體重63kg,BMI:25.6。輔助檢查：性激素四項(xiàng)（2018.12 東莞廣濟(jì)醫(yī)院）：FSH：5.63mIU/mL，LH：3.55mIU/mL，T：0.69ng/mL，E2：35pg/mL。陰超（2020.11.11 我院）：（D17）EN3.6mm，左側(cè)卵巢內(nèi)側(cè)方等回聲團(tuán)（黃體？），大小29mm×26mm×21mm, 雙側(cè)卵巢多囊樣改變，雙側(cè)卵巢未見優(yōu)勢卵泡，子宮未見明顯異常。西醫(yī)診斷：1）原發(fā)性不孕癥；2）多囊卵巢綜合征；3）異常子宮出血。中醫(yī)診斷：1）不孕癥；2）月經(jīng)后期；3）崩漏。遵循急則治其標(biāo)，緩則治其本的特點(diǎn)，首先對(duì)患者崩漏進(jìn)行辨證論治，通過問診及舌脈象，四診合參，患者辨證屬氣虛血瘀證，治以補(bǔ)氣活血止血。予桂羅氏參補(bǔ)湯加減5 劑（黨參30g、黃芪15g、白術(shù)12g、升麻6g、續(xù)斷10g、茜草10g 等），方中黨參、白術(shù)、黃芪健脾益氣，補(bǔ)氣以攝血；補(bǔ)骨脂行補(bǔ)澀之功,補(bǔ)脾陽而溫腎陽；山藥藥性平和，補(bǔ)而不滯，滋而不膩,具有收澀作用；續(xù)斷補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任；茜草涼血化瘀止血；三七止血不留瘀，化瘀不傷正；出血日久易生熱邪,加用白花蛇舌草清熱解毒。二診訴服用上方7 劑后陰道流血較前減少，偶有頭暈，余無不適，納可，寐較前好轉(zhuǎn)，大小便調(diào)。繼續(xù)予桂羅氏參補(bǔ)湯加減益氣活血止血。

第一階段以調(diào)經(jīng)為主，按照三分法的原則調(diào)理2個(gè)月經(jīng)周期，患者月經(jīng)周期基本正常。2021 年1 月28 日，Lmp1.7×5 天，體重下降4.5kg, 稍惡心，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)沉。測排卵（D22）：EN 5.1mm，右卵泡15mm×14mm×12mm。通過兩個(gè)月經(jīng)周期調(diào)理月經(jīng)基本正常，此時(shí)進(jìn)入第二階段助孕為主?；颊叽藭r(shí)處在卵泡期，關(guān)鍵在于子宮內(nèi)膜的增長及助卵泡生長，治以補(bǔ)腎益氣填精，予桂羅氏調(diào)經(jīng)1 號(hào)方加減，藥物組成菟絲子30g、女貞子10g、枸杞子10g、熟地黃10g、當(dāng)歸10g 等。方中菟絲子補(bǔ)腎益精髓，當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)血，女貞子、枸杞子補(bǔ)益肝腎，全方補(bǔ)腎益氣，填精養(yǎng)血。2021年2 月4 日訴偶有惡心感，偶頭暈，近日上火，無特殊不適，納寐可，二便調(diào)。同房未避孕。測排卵（D24）：EN6mm，右卵泡15mm×16mm。治以補(bǔ)腎養(yǎng)血活血，化瘀通絡(luò)，調(diào)理沖任，方選桂羅氏調(diào)經(jīng)5 號(hào)方加減。主要組成為桃仁、川芎、當(dāng)歸、紅花、熟地黃、穿破石等，方中桃仁、紅花、川芎活血祛瘀；當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，活血止痛；白芍柔肝緩急止痛；熟地滋陰補(bǔ)腎；枳殼破氣消積；穿破石、路路通通經(jīng)絡(luò)；全方養(yǎng)血活血，化瘀通絡(luò)，促使卵泡排出。

2021 年2 月22 日，Lmp1.7，自訴尿試紙陽性，乳房脹，困倦，惡心干嘔，納差，易醒，醒后難入睡，二 便 調(diào)。β-HCG：5548mIU/mL，P:25.36ng/mL，E2：121.1ng/L。治以益氣健脾，補(bǔ)腎安胎，予培土固腎湯加減14 劑，方中以壽胎丸打底，方中菟絲子為君藥，補(bǔ)腎益精，固攝沖任，腎旺胎自固；桑寄生、續(xù)斷、杜仲、覆盆子均為臣藥，補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血安胎；佐以黨參、白術(shù)健脾益氣；阿膠養(yǎng)血；全方補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血，有固沖安胎之功。連續(xù)服用上述中藥60 劑，2021-4-20我院行NT：宮內(nèi)妊娠，單活胎，胎盤0 級(jí)，胎兒大小相當(dāng)于13 周2 天，頸部透明層厚1.9mm,胎盤低置狀態(tài)。

5 結(jié)語

羅志娟教授運(yùn)用“三分法，一干預(yù)”治療多囊卵巢綜合征排卵障礙性不孕，根據(jù)中醫(yī)中“不孕癥”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)稀發(fā)”“崩漏”的發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合女性的月經(jīng)周期規(guī)律及中醫(yī)證型、不同階段治療的原則，在治療過程中對(duì)患者進(jìn)行生活方式的干預(yù)，在臨床上取得顯著療效。