克氏檸檬酸桿菌致孕婦感染1例*

張 景，陳紅宇，周定安△

1.貴州醫科大學附屬醫院臨床醫學研究中心，貴州貴陽 550004；2.貴州醫科大學醫學檢驗學院，貴州貴陽 550004

孕婦感染克氏檸檬酸桿菌的臨床表現不典型，無發熱、晚期胎動異常。該菌感染對孕婦危害不大但易造成胎兒感染，目前主要采用抗菌藥物治療。產科醫護人員應對感染克氏檸檬酸桿菌的孕婦提高警惕，做到早發現、早診斷、早治療，從而改善母嬰結局。本研究報道了1例感染克氏檸檬酸桿菌的孕婦，對其臨床資料進行回顧性分析，包括孕婦的入院情況、診療經過、出院情況和母嬰結局等，以明確孕婦感染克氏檸檬酸桿菌的臨床特點和預后，為臨床診療提供參考，現報道如下。

1 臨床資料

1.1入院情況 患者，女，28歲，因“停經40周2 d，不規律腹痛3 d，見紅4 h”于2021年11月13日入院。體格檢查：體溫36.7 °C，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓117/60 mm Hg,一般情況可，心肺檢查無異常；腹膨隆，縱產式，宮高32 cm，腹圍99 cm，頭先露,已銜接，右枕前胎位(ROA)，胎心率144次/分，無宮縮；骨盆外測量結果為髂前上棘間徑24 cm，髂嵴間徑26 cm，骶恥外徑19 cm，坐骨結節間徑8.5 cm；外陰無疤痕，無水腫，無靜脈曲張；陰道分泌物量中等，無異味；骶尾關節活動可，坐骨棘突(+)，骶棘韌帶3橫指，骶骨面光滑，宮頸管未完全消失，宮口未開，胎膜未破。Bishop宮頸成熟度評分為2分(宮頸擴張0 cm，宮頸管消失30%，胎頭先露-3，宮頸硬度中等，宮頸口位置居中)。輔助檢查：(1)產科彩超示宮內妊娠，單活胎，ROA，胎心率133次/分，胎兒雙頂徑8.91 cm，股骨長7.56 cm，腹圍34.66 cm，羊水深度3.44 cm，羊水指數3.7 cm，胎兒體質量估計為(3 382±494)g，臍動脈S/D=2.49。胎盤著床于后壁，功能Ⅱ級，胎兒頸部皮膚未見U形壓跡。(2)無應激試驗(NST)為反應型?；颊呷朐? h后出現陰道流液，色清，腹痛較前無明顯變化，陰道無流血。陰道檢查：陰道內見羊水池，pH試紙變藍，宮頸管較入院時無明顯變化。

1.2診療經過 孕婦早期無明顯惡心、乏力、頭暈等早孕反應。否認有毒物質及放射線接觸史，定期產檢。孕中期行唐氏綜合征篩查低風險，查肝腎功能正常，乙肝五項檢測結果示表面抗原陰性，查人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體均為陰性；行口服葡萄糖耐量試驗示空腹血糖4.59 mmol/L，餐后1 h血糖5.07 mmol/L，餐后2 h血糖5.20 mmol/L；查血常規示血紅蛋白126 g/L，血小板計數138×109/L；甲狀腺功能檢查正常；地中海貧血基因檢測示未檢測到相關位點基因突變(本試劑盒范圍內)?；颊哐蜑镺型Rh(D)陽性，其丈夫血型為AB型，Rh(D)不詳。孕4個月左右自覺胎動出現，正常活躍至今，孕期腹部隨孕周增加逐漸膨隆。孕中晚期無頭暈、眼花、胸悶、心悸，無陰道流血、流液，無皮膚瘙癢、雙下肢水腫等癥狀。孕期精神、飲食、睡眠可，二便正常，體質量增加約18 kg。孕35周1 d陰道分泌物細菌培養及鑒定提示檢出克氏檸檬酸桿菌，遂根據藥敏試驗結果使用頭孢呋辛鈉1.5 g、2次/天靜脈滴注，治療1周，復查仍提示檢出克氏檸檬酸桿菌，考慮克氏檸檬酸桿菌異位定植，后未特殊處理。此次入院后立即行陰道分泌物檢查，結果同前，隨后再次予頭孢呋辛鈉1.5 g、2次/天靜脈滴注，治療1周，復查提示檢出陰道正常菌群。

患者經陰道試產，但因妊娠合并克氏檸檬酸桿菌感染，且患者無陰道分娩信心，故于2021年11月14日急診行剖宮產術，娩出一活男嬰，新生兒Apgar評分1 min、5 min分別為9分、10分。新生兒體質量3 150 g，臍帶長約55 cm，胎盤、胎膜自然完整娩出，常規送病理檢查。因該患者合并克氏檸檬酸桿菌感染且術前胎膜早破，新生兒經評估后轉入新生兒科進一步治療。患者手術順利，術畢安返病房，繼續抗感染、促宮縮等對癥支持治療。術后復查血常規、尿常規無明顯異常。術后病理檢查結果提示：孕晚期胎盤，胎盤三級絨毛發育良好，終極絨毛血流灌注尚可，部分區域可見退變、梗死及鈣化，急性絨毛膜羊膜炎Ⅰ級，臍帶及臍血管未見異常。術后6 d，患者恢復可，子宮收縮，質硬，宮底位于臍恥之間，惡露量少，淡紅色，無異味，腹部切口Ⅱ/甲愈合。新生兒血型A型，Rh(D)陽性，溶血試驗陽性。產后陰道分泌物檢查結果轉陰。出院診斷：1.G1P1，孕40周3 d，ROA難產;2.胎膜早破;3.母兒ABO血型不合;4.妊娠合并克氏檸檬酸桿菌感染;5.急性絨毛膜羊膜炎。

1.3出院情況及預后 出院當天患者一般情況平穩，精神、睡眠、飲食可，大小便無特殊。體格檢查：生命體征平穩，乳房豐滿，乳頭凸，泌乳暢，無硬結，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。子宮收縮好，質硬，宮底位于臍恥之間，惡露淡紅色，量少，無臭，腹部無壓痛及反跳痛，切口敷料清潔干燥，腹部切口Ⅰ/甲愈合，無紅腫、硬結或分泌物。出院時，2021年11月16日行血培養結果未回，2021年11月20日復查宮頸分泌物細菌培養及鑒定結果未回，該患者及其家屬拒絕繼續等待結果，并堅決要求出院。出院后追蹤血培養結果：血涂片未見細菌，培養5 d無厭氧菌生長；宮頸分泌物細菌培養及鑒定結果：培養2 d，檢出陰道正常菌群。新生兒轉入新生兒科治療10 d后出院，新生兒8個月隨訪結果：體質量、身高評估均為中上水平，發育良好。

2 討 論

孕婦孕早、中、晚期均有不同比例的陰道微生態失調發生[1]，陰道菌群中可檢出表皮葡萄球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌等[2]。克氏檸檬酸桿菌引起孕婦感染國內少有報道?？耸蠙幟仕釛U菌是一種兼性厭氧，擁有周身鞭毛，不產芽孢的革蘭陰性桿菌。該菌是動物和人腸道的正常菌群，作為條件致病菌廣泛分布在環境中，臨床上主要導致新生兒腦膜炎和腦膿腫，也可導致人化膿性膝關節炎、內源性眼內炎、肺膿腫、肝膿腫、腹膜炎、肛周膿腫、前庭大腺膿腫等[3-5]。此外，克氏檸檬酸桿菌還可導致動物感染，如奶牛乳腺炎[6]?？耸蠙幟仕釛U菌在新生兒中呈現出很強的嗜中樞神經系統感染特性，導致腦膿腫形成，據文獻報道，其異位感染的具體方式主要包括胃腸道異位感染、院內感染、胎膜破裂時間超過18 h后母體生殖道的上行感染[7]。由于孕期體內激素水平變化、免疫力下降等因素，導致許多條件致病菌均可引起孕婦發生感染性疾病，而陰道分泌物的增多加劇了腸道菌群向陰道的移行。

本例患者孕早、中、晚期均未表現出明顯不適，于孕35周1 d時陰道分泌物檢出克氏檸檬酸桿菌，接受治療后復查仍提示檢出克氏檸檬酸桿菌，考慮克氏檸檬酸桿菌異位定植(由腸道移行到陰道)。住院后立即行陰道分泌物檢查結果同前，再次接受足療程的治療后復查示檢出陰道正常菌群,患者產后陰道分泌物檢查結果轉陰，出現該結果是體內激素水平變化的影響還是藥物的作用效果仍有待研究。

實際上，細菌性陰道病患者感染的細菌可擴散到胎盤組織，包括絨毛膜、胎膜、羊膜腔，最終引起胎兒宮內感染。宮內感染通常與絨毛膜羊膜炎相關，絨毛膜羊膜炎孕婦生產的新生兒存在膿毒癥、新生兒腦病、包括認知障礙在內的長期神經發育障礙和腦癱的風險[8]。有研究表明，檢測細胞因子水平可指導細菌感染的診斷[9]。另有研究表明，可以從胎膜早破的早產孕婦陰道分泌物中無創收集羊水，檢測羊水中的細胞因子水平，羊水中白細胞介素-6和腫瘤壞死因子水平升高是胎兒炎癥反應綜合征的良好預測指標[10]。當然，克氏檸檬酸桿菌感染也存在個體差異，需要進一步的研究來更好地了解宮內感染產生的炎癥反應及對胎兒的影響。

孕婦感染克氏檸檬酸桿菌后易造成胎兒感染，引起如彌漫性新生兒肺炎、腦膜炎和腦膿腫等，嚴重時還會造成胎兒死亡。積極預防可降低感染的發生風險，而早期診斷、采取有效的治療措施能改善母嬰預后。孕晚期宮內感染可以采取經陰道給藥、靜脈輸注抗感染藥物等治療措施；細菌培養、鑒定及藥敏試驗可為臨床提供可靠的治療依據，采取有針對性的抗感染治療措施，避免宮內感染的播散，減少不良妊娠結局。