經濟高質量發展時代背景下醫院成本創新管理思路探索

包蜜蜜

（重慶醫科大學附屬口腔醫院）

伴隨經濟高質量的發展及新醫改政策的實施，成本管理作為醫院引入內部財務控制的重要手段已獲得實踐證實，醫院對成本管理的重要性意識的加強，并積極探索新的醫院成本管理思路。但因為原有醫院成本管理制度下，成本控制部門之間的責任與權利設置不完善，導致醫院成本核算只停留在部門間的單向核算，使得成本核算體系、制度不健全，給成本管理帶來許多問題。2021年1月1日《事業單位成本核算基本指引》的通知（財會〔2019〕25號）正式實施，為醫院成本管理體系的完善提供明確指引，對醫院成本管理制度的建設具有重大影響，因此，針對新政策背景下醫院成本管理現狀問題，提出相應的優化方案，對醫院成本管理制度基體系的提升具有重要的應用參考[1]。

一、醫院成本管理的政策沿革

醫院真實成本信息的獲得是成本管理的根本出發點。在2010年頒布實施的《醫院財務制度》中，第一次用制度明確闡明了成本管理的目的與內容，原則與對象。而在《醫院會計制度》（財會[2010]27號）中還增加了成本核算報表。隨著2015年《縣級公立醫院成本核算操作辦法》的出臺，醫院的財務制度進一步獲得規范，在結合會計制度的基礎上形成統一口徑的醫院成本核算方法，進一步提高了醫院成本信息的真實性和可比性，這也為政府部門制訂醫改政策提供了準確的數據信息[2-4]。2015年《事業單位成本核算基本指引》通知，進一步擴大了成本信息的需求信息。然而，針對內部管理和外部管理進行成本核算時，其特定的成本信息需求是不盡相同的，需要獲得一定程度上地統一滿足。其中特定成本信息主要包括以下方面：成本控制、公共服務或產品定價、績效評價[5]。

二、醫院成本管理尚存問題與需求分析

國務院辦公廳《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）指出，公立醫院作為預算單位，所有收支納入部門預算統一管理，要強化成本核算與控制，逐步實行醫院全成本核算。此外，2020年印發的《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》將醫院的監管重點進行了調整，由之前單一地對醫療費用的重點監管轉向協同醫療服務績效雙控制。醫院成本管理是醫院精細化管理的基礎，是開展預算績效評價的重要支撐。開展戰略成本管理是醫院適應外部環境要求，保持競爭優勢的必要手段，是制定醫院經營戰略的依據。在醫院的績效改革中，也越來越體現出了成本管理的重要性[6]。

（一）醫院成本管理意識淡薄

隨著醫改的不斷深入，絕大多數的醫院引入了成本管理，并結合醫院新財務制度的具體要求，實施相應的成本控制制度。然而，利用這些現有的制度實行成本管理時，意識淡薄是尤為突出的問題之一，具體表現為以下方面：其一，醫院管理層對成本管理的認識不深入，使得醫院的成本管理僅僅為醫護人員的獎勵或者績效提供數據參考，其重要的成本控制意識和分析環節浮于表面，而成本管理的真正作用難以充分發揮。其二，組成醫院管理層的人員基本上是擅長醫療業務的專家，因而醫療服務好壞、患者的滿意度及醫療收入等必然是其日常關注的重點，而忽視成本管理。其三，醫護業務人員方面的知識體系欠缺。專業醫護人員大多是醫學專業出身，而成本管理在醫學專業領域涉及不多。此外，醫護業務人員的工作日常僅僅與醫療活動相關，使得大多數的人員認為成本管理和自身崗位責任沒有直接關系。同時，由于醫院成本管理的系統性，主要表現在醫技、醫輔、臨床以及行政后勤科室之間形成的連貫性，而恰恰需要的職工之間的系統認知未得到高效科學的建立，而簡單認為成本管理是財務部門的事情，沒有形成良好的成本管理氛圍，導致醫院在成本管理過程中的人員配置、責任劃分等方面非常欠缺，崗位職責的劃分也不夠清晰。綜上所述，因為醫院的絕大部分關注投在了醫療業務方面，而成本管理方面的關注度不強，所以醫院的成本管理意識不強便不足為奇[7]。

（二）醫院目標成本管理不明確

現如今大多數醫院主要利用成本預算手段來控制醫院的成本。作為成本規范的一個重要抓手，成本預算是一個行之有效的手段，醫院一般由財務部門進行組織，通過相關科室或者團隊討論，最終由醫院進行審批，并且完成構建工作。而成本預算是一個全面實施的先自下而上，再自上而下的交互的過程，在這個過程中要求諸多的部門、人員以及部門與部門之間的數據共依、共享，每一個部門和所涉及的每一個人員的申報預算都需要有具體的數字，在沒有市場導向與市場分類的情況下，預算的每一個工作步驟都需要詳細的分解，并最終形成對標預算指標的考核，而醫院并不具備這樣精細化的分析過程。因此，醫院這種忽視分析的過程就直接導致管理人員在審視或者預算時的不合理的價格行為，從而使得一些工作無法順利的進行，直接體現在眾多的部門預算資金溢出的情況時有發生。如果不能得到有效的控制，將會給正常的生產帶來一定的影響，同時也增加了成本控制目標的不確定性，無法指導實際的工作[8]。

（三）醫院成本核算缺乏有效的工具

目前，在我國絕大多數的醫院中，對于成本管理的有效性和合理性評估工具的利用是比較欠缺的，因此導致醫院對于評估和分析體系的建設就更加欠缺，加之領導層面的重視程度不夠，成本管理人員對工作的懈怠，使得成本管理評估流于形式或評估結果不符合實際，從而降低了醫院的成本管理工作的準確性與效率。雖然，在諸多的醫院引入了財務優化軟件、物資系統、 HIS系統、 LIS 系統以及成本管理系統。但是，這些系統在成本預算控制過程中大多處于數據“孤島”的現象，未能形成綜合化的信息系統共建、共享以及共同融合，各個數據模塊之間的同質異構現象嚴重。同時，加上末端科室成本系統與主要數據之間的信息的不對等現象，導致末級獨立的科室成本核算體系建立困難重重，致使末級科室的成本核算的有效性得不到保證。

（四）醫院成本管理機制不完善

醫院的成本管理制度受限于傳統的管理理念，現階段大多數的醫院管成本管理和內部控制制度度源于對其它行業的借鑒，或只是單一的復制行業醫院，雖然提出“引進、消化吸收、再創新”，但多數醫院在制度建設和自身實際結合上還只是停留在了引進和消化的階段，很難實現自身實際需求與制度的結合，外加醫院對自身需求的認知與管理制度的建設之間的目標沒有清晰的認識，使得制度比較陳舊，缺乏應變的操作性，與醫院需求之間差異巨大。此外，目前醫院成本管理還是簡單的對藥品、設備以及人員等進行分類管理，導向性用于部門與人員的績效考核層面上。使得科室成本等具體的成本因素被忽視，造成醫院在成本預算方面存在較大的差異。之所以會出現這些問題，其本質因素還是缺乏行之有效的成本管理制度。只有完善的成本管理制度，成本管理人員在進行成本控制時才有標注和規范可以對照，才能按照相關的制度流程去實施成本控制。并在不斷的實施過程中去完善，這樣才能將成本管理的全部內容都涉及，形成一個動態完善的體系。最大程度的減小運行層面成本管理漏洞，提高成本管理質量和效率，提升醫院的整體運營情況[9]。

三、醫院成本管理的創新思路探索

醫院成本管理是對醫院運行發展過程中投入與消耗的資源進行規劃、控制、核算和評價。通過科學規劃，有效控制，在保證醫院服務質量的前提下，節約資源，減少無效的損耗，提高資源利用效率，合理控制醫療費用，保持醫院的公益性，促進醫院持續經營和高質量發展。

（一）明確基本原則

1.全面性原則

醫院成本管理要與全面預算管理相結合，構建全院參與的，對醫院所有支持實施全過程管理的全成本管理體系。在執行成本管理制度的過程中，要做到公開透明、公平和公正。如遇到相關問題，要及時向財務管理者反饋，并負責協調和解決相關問題，管理人員需要根據科室的發展規律，制定科室的發展目標。人人參與成本管理。

2.可持續發展原則

在醫院戰略目標的指引下，統籌醫院各個層面、各個發展階段的運行與發展需要，科學規劃，有效控制醫療成本，增強醫院的核心競爭力，實現醫院戰略發展目標。

3.適應性原則

遵守國家法律、規范，適應政府有關醫院管理的政策和醫保政策，以患者為中心，保證醫療服務質量，優化服務流程，提高患者的就醫體驗。

4.科學有效原則

定期分析評價成本管理效益，根據管理環境的變化，調整成本規劃與績效指標、持續改進成本管理方式，統籌質量與效益的關系、協調內部與外部的關系、整體與局部的關系。

（二）明確對象目標

醫院成本管理的對象按管理層級分為醫院成本、科室成本、醫療小組成本；按業務活動類型分為醫療服務成本、公共衛生項目成本、科教項目成本、設備運行成本、基本建設項目成本，還有目前發展的互聯網智慧醫院、醫聯體成本等；按項目層面分為醫療收費項目成本、病種成本、DRG病種成本等。通過不同層次的分析，要認清不同類型的成本。為滿足新醫改要求，醫院成本管理必須緊隨市場發展趨勢，提升運行的整體效率，以此減少成本的投入，且醫保支付方式也會在新醫改變化的過程中不斷變化，尤其是以DRGs為基礎的支付模式，可以將醫療活動、醫院運行情況進行有效融合。因此醫院需要注重成本精細化管理工作，匹配相應的管理問題，根據醫院內部實際情況進行分工，需要醫院內部各個科室、臨床、后勤等各個部門的共同配合[10]。

（三）確定管理內容

確定醫院成本管理的內容，可以通過開展成本預測、制定成本控制標準、實施成本控制、開展成本核算與成本分析、績效評價與持續改進等環節進行。

1.開展成本預測

財務部門按照醫院的總體規劃，將醫院近幾年的財務數據進行分析，核算各科室的總體成本支出數據并評估支出情況，同時充分地調研醫院內外部情況，確保成本管理實施階段預測計劃的可行性。預測數據一經制定審批就要根據醫院設定在不同階段的總體目標，將計劃細化、分解落實到每個責任部門。

2.制定成本控制標準

根據成本預測的結果，結合本單位成本管理對象的實際情況，確定成本控制標準，制定成本控制指標。控制指標可分為定額指標，彈性指標與比率指標，根據成本管理對象的實際情況確定控制指標，下達給責任部門與責任人主動實施控制，對成本控制人員定期進行培訓和考核，培訓內容包括專業知識、實際操作，考核內容包括專業技能、實際操作的成本控制結果。成本管理辦公室定期進行檢查考核。

3.實施成本控制

醫院的成本核算主要是對于各科室的醫療器械、藥品及人力成本等方面。加強作業成本法的應用，作業成本法具有一定的優越性，能夠廣泛運用于醫療成本核算中，作業成本法可以提供準確的成本相關信息，使成本預測結果與現實工作結果情況保持一致，調整科研活動相關成果，明確科研相關業務的增值服務。醫院要加強作業成本法的運用，促進醫院更好地開展成本管理。醫療器械方面：不同公司相關的醫用耗材價格存在較大浮動，患者應結合自身經濟情況及病情選擇適合的醫療材料。而醫用材料事關患者醫療健康甚至生命安全，所以醫院必須加強應用材料管理，同時控制材料成本。藥品方面：建立合適的藥品成本核算管理制度，藥品管理部門及時與財務部門進行核對，做到賬賬相符，藥品管理部門要建立詳細的藥品盤點制度，并嚴格執行，發現盤盈和盤虧時，相關負責人應及時查明原因，并反饋給相關管理部門，以幫助成本管理人員發現管理存在的瑕疵及漏洞，杜絕下次同樣或類似問題出現，降低或節約藥品成本支出。人力成本方面：醫院的人力主要包括一線的醫生、護理人員、各類醫技人員、后勤行政人員、安保人員及保潔人員等。一方面要保障管理質量精減行政人員，節約醫院的人力成本。另一方面，考慮到一線醫護人員工作強度較大，工作時間較長，醫院可以根據科室實際情況和每天接診病人人次，工作強度大小，工作時間長短，合理補充人力。加強成本分析，找出影響成本的主要因素，耗材的日常消耗、固定資產的損耗、大型設備的引進及財務管理人員的水平和素質均會在一定程度上影響醫院成本，一個好的管理方案會嚴格把控成本，在保障醫療服務質量和醫院正常運行的情況下，最大限度地降低或節約成本[11-13]。

4.績效評價與持續改進

根據成本核算與成本分析的結果，從全方位，全過程開展成本管理績效評價，推廣有效的管理措施，針對存在的問題，創新業務流程，消除無價值的作業，開展新一輪的成本預測，持續改進成本管理效益。成本管理績效評價貫穿醫院成本管理組織、成本計劃、成本核算、成本分析、成本預測和成本控制等整個過程。

四、結論

總而言之，醫院成本管理是我國醫療體制深入改革的需求，為了適應我國醫療體制的改革發展，提高醫院在市場中的競爭力，推行成本管理來降低運營成本勢在必行。同時，新醫改的縱深推進，也為醫院修煉內功，夯實自身發展提供了關鍵機遇。成本管理推進肯定會存在一些問題，需要構建科學合理的成本精細化流程，改進成本管理體系、績效評價體系等，將責任制度精細化并進一步優化，完成成本管理精細化管理，有效控制醫療成本，在經濟高質量發展時代下促進醫院長遠的發展。