探究式學(xué)習(xí)模式在肝硬化腸道菌群失調(diào)病案教學(xué)中的探索＊

陳曉艷 邢冬杰 呂升揚

（山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校醫(yī)學(xué)系，山東 煙臺 264199）

臨床學(xué)科是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生學(xué)習(xí)的重要課程，內(nèi)科學(xué)疾病內(nèi)容多，實踐能力要求高。在課堂教學(xué)舊范式中，教師、學(xué)生在傳統(tǒng)課堂中被動的、靜態(tài)的參與學(xué)習(xí)過程。“探究式”學(xué)習(xí)模式近年來備受關(guān)注，以其啟發(fā)、探索的特點有助于優(yōu)秀醫(yī)療人才的培養(yǎng)。本文在肝硬化腸道菌群失調(diào)病案教學(xué)中應(yīng)用探究式學(xué)習(xí)模式，提高了臨床知識的實踐性，培養(yǎng)了關(guān)愛生命的醫(yī)學(xué)人文意識。

一、高等醫(yī)學(xué)院校臨床課程授課現(xiàn)狀

目前高等學(xué)校教育中仍存在以教師講授為主的“填鴨式”教學(xué)模式，傳統(tǒng)課堂上教師習(xí)慣于課堂知識的灌輸，忽視學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，教師單純授課，不問學(xué)生訴求、不問個體差異、不問學(xué)習(xí)結(jié)果。存在學(xué)生參與度低、學(xué)習(xí)過程被動等不足，嚴重制約了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[1]。故易出現(xiàn)教學(xué)過程費時費力，卻低效低反饋，安靜的課堂氣氛不利于創(chuàng)新人才的培養(yǎng)[2]。年輕一代的大學(xué)生，伴隨著網(wǎng)絡(luò)時代的潮流，喜歡平等、主動的學(xué)習(xí)氛圍。時代的變遷和網(wǎng)絡(luò)資源的豐富，對教育模式帶來了全新的調(diào)戰(zhàn)，慕課、網(wǎng)絡(luò)公開課等新興學(xué)習(xí)媒介，日益成為了大學(xué)生獲取資源的重要渠道[3]。

二、“探究式”學(xué)習(xí)模式的分析

“探究”式學(xué)習(xí)由美國科學(xué)家施瓦布倡導(dǎo)，本質(zhì)是通過探討和研究，尋求問題的答案。其過程貫穿學(xué)習(xí)多層面，從觀察、提出問題，到調(diào)查設(shè)計資源、制定研究方案，直至分析解釋結(jié)論，還包括對問題的總結(jié)與檢驗。與傳統(tǒng)注入式教學(xué)的區(qū)別是，教學(xué)理念和知識傳播方式不同。“探究式”學(xué)習(xí)是一種師生互動的模式，將教師的引領(lǐng)式教，與學(xué)生的探究式學(xué)融為一體[4]，在此過程中強調(diào)自主發(fā)現(xiàn)、解決問題。探究式學(xué)習(xí)以問題為研究起點和行動基礎(chǔ)，以學(xué)生為學(xué)習(xí)的主體，并發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用[5]。依據(jù)師生參與程度，可分為驗證性探究（即幫助學(xué)生掌握理解基礎(chǔ)知識原理）、結(jié)構(gòu)性探究（即通過學(xué)生主動思考，解決教師提出的問題）、指導(dǎo)性探究（即鍛煉學(xué)生自主分析、綜合運用知識能力）、開放性探究（即通過學(xué)生設(shè)計方案，創(chuàng)作性的探索專業(yè)領(lǐng)域新問題）[6]。教師基于學(xué)生現(xiàn)有的能力狀態(tài)和知識水平，引導(dǎo)學(xué)生從“已知”過度到“未知”。

三、“探究式”學(xué)習(xí)模式在病案教學(xué)中的實施

在病案教學(xué)中實施“探究式”學(xué)習(xí)模式具體做法是，教師結(jié)合疾病特征，設(shè)計典型病例，引導(dǎo)學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)和合作探究的方式領(lǐng)會病例。將病案教學(xué)與探究式學(xué)習(xí)結(jié)合，利用病案情景設(shè)計問題鏈，引導(dǎo)學(xué)生參與探究過程。在此過程中激發(fā)求知欲，培養(yǎng)自主創(chuàng)新和探索能力。

1.教師設(shè)計臨床案例

案例呈現(xiàn)形式可多種多樣，以“消化系統(tǒng)疾病——肝硬化”為例，教師根據(jù)學(xué)習(xí)章節(jié)設(shè)計典型肝硬化伴腸道菌群失調(diào)案例，案例報告患者乏力、納差、面色晦暗等癥狀，展示肝掌、蜘蛛痣、腹水等體征、肝功能、上腹部B超、CT等相關(guān)輔助檢查，及既往診斷、治療情況。指出探索方向，減少學(xué)生自主學(xué)習(xí)過程中的盲目性，推薦教材、國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，引導(dǎo)學(xué)生查閱并收集相關(guān)資料，以探索疾病特點，了解最新研究進展。

2.學(xué)生分組搜集資料

學(xué)生組成合作小組，組長規(guī)劃統(tǒng)籌，組內(nèi)成員分工合作。以老師給出的案例為藍本，圍繞病案進行問診、獲取臨床資料；圍繞患者出現(xiàn)的體征，分析與疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。完善輔助檢查項目，并根據(jù)病案資料預(yù)測可能出現(xiàn)的陽性檢查結(jié)果。作出診斷和診斷依據(jù)，結(jié)合以往學(xué)習(xí)基礎(chǔ)提出鑒別診斷。根據(jù)患者的病因及病情，設(shè)計綜合治療方案。在此期間教師與學(xué)生在線保持良好的溝通，了解學(xué)生的學(xué)習(xí)動態(tài)。教師督促每個小組成員積極投入研習(xí)過程中，避免“搭便車”的行為。對偏離主題的情況加以積極引導(dǎo)，糾正思維偏差，避免學(xué)生在無關(guān)宏旨的問題上花費太多的時間。對不善于表達的學(xué)生，及時給予鼓勵和指導(dǎo)。

3.課堂小組展示

學(xué)生以小組為單位進行組內(nèi)、組間研究展示。小組展示的形式可多樣化：①情景模擬表演，學(xué)生組內(nèi)扮演醫(yī)、患角色，進行臨床問診、體格檢查過程，在此基礎(chǔ)上鞏固肝硬化典型表現(xiàn)，鍛煉病史采集技巧、醫(yī)患溝通能力，熟悉移動性濁音等體格檢查項目。②設(shè)計思維導(dǎo)圖，分析肝硬化患者出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)的病理生理機制。肝臟病變破壞肝-腸軸平衡，引起腸道菌群移位，進一步損害肝功能。肝臟疾病使得腸黏膜屏障受損，腸腔內(nèi)細菌和內(nèi)毒素進入門靜脈和淋巴系統(tǒng)，侵入體循環(huán)導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥。腸道菌群失衡也參與了肝硬化多種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。③鑒別診斷辯論，分析相似癥狀可能涉及的不同疾病各自的特點。如與可引起腹腔積液和腹部膨隆的疾病（如結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、巨大卵巢囊腫、縮窄性心包炎等）鑒別，與引起肝大及肝臟結(jié)節(jié)性病變的疾病（如慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病等）鑒別，與引起血糖調(diào)節(jié)紊亂的疾病（如糖尿病、甲亢、胰腺疾病等）鑒別。④治療方案模擬，針對可能出現(xiàn)的癥狀和并發(fā)癥，設(shè)計恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｈ玑槍Ω喂δ苁軗p，給予抗肝炎病毒治療、減少損肝藥物使用，保護肝細胞等。針對腸道菌群失調(diào)，給予維護腸內(nèi)營養(yǎng)、益生菌。針對腹腔積液，給予限制水鈉攝入、利尿、輸注白蛋白等。教師為學(xué)生提供質(zhì)疑、自由表達和討論的機會，適時提出啟發(fā)性問題，引導(dǎo)學(xué)生討論。對病案研討的觀點進行總結(jié)，評價每個小組的表現(xiàn)，幫助學(xué)生明確分析問題、表達觀點的方式，建立科學(xué)合理的臨床思維。

4.課后評價總結(jié)

設(shè)置課堂活動開展、學(xué)生課堂表現(xiàn)、教學(xué)效果評價三位一體的探究式課堂教學(xué)評價體系[7]。小組成員合作匯總病例報告，包括病史采集、體格檢查、病理生理分析、治療計劃等，以小組作業(yè)形式呈現(xiàn)。教師針對報告，給予點評和進一步補充。

四、評價與反思

1.探究式學(xué)習(xí)激發(fā)學(xué)生的內(nèi)在

新時代醫(yī)學(xué)課程體系的發(fā)展，要求培育基礎(chǔ)理論知識扎實、具有科學(xué)診療思維的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，一名合格醫(yī)師的終生學(xué)習(xí)能力越來越重要。有統(tǒng)計表明，半個世紀前，大學(xué)中所學(xué)知識約有半數(shù)可用到退休前，而在當(dāng)今社會這個數(shù)字大大縮減，這意味著知識的更新?lián)Q代日益加快，要求學(xué)生具備較強的自主學(xué)習(xí)能力。學(xué)生學(xué)習(xí)的顯性部分（如知識），可通過傳授、講解、記憶，但更多的隱形能力（如思辨能力、溝通表達能力、分析解決問題能力等），需經(jīng)過不同模式的鍛煉、熏陶、養(yǎng)成。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才既要有扎實的理論知識，又要對病患的表現(xiàn)有敏銳的觀察力，對病情走向有分析判斷能力。遵循“學(xué)”為中心的現(xiàn)代教育理念，為學(xué)生提供內(nèi)容豐富、形式多樣的動態(tài)化優(yōu)質(zhì)教學(xué)模式，發(fā)揮教師在教學(xué)中的指導(dǎo)、啟發(fā)及監(jiān)督作用，激活學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)生動力，引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、好學(xué)樂學(xué)的興趣[8]。在此過程中體現(xiàn)了促進學(xué)生全面發(fā)展的教育理念，通過交叉應(yīng)用自主學(xué)習(xí)、合作探索等方式，改變了課堂中靜態(tài)、被動、固定的教學(xué)狀態(tài)，轉(zhuǎn)為動態(tài)、活動、積極的學(xué)習(xí)模式[9]。

2.典型病案庫引領(lǐng)臨床課程教學(xué)

病案資料的設(shè)計應(yīng)具有一定的規(guī)范性和啟發(fā)性，客觀、真實的反映病情和診療經(jīng)過，選擇具有典型性、示范性的病例。病例難度以能突出疾病典型特征為目的，以強化基本知識、基本技能為準。可以病歷資料呈現(xiàn)，將患者的病史、診治經(jīng)過以嚴謹?shù)尼t(yī)療文書書寫，使學(xué)生熟悉并學(xué)習(xí)規(guī)范醫(yī)療文書，為臨床實踐打下基礎(chǔ)。可為思維導(dǎo)圖，將患者的各項癥狀、體征有機聯(lián)系展示，使學(xué)生領(lǐng)會其內(nèi)在的病理生理關(guān)聯(lián)。可為時間軸圖，將患者的發(fā)病經(jīng)過、癥狀、體征出現(xiàn)的先后順序、治療后的效果以時間軸表現(xiàn)，使學(xué)生體會隨病情進展、在診療方式的干預(yù)下，患者疾病發(fā)生發(fā)展的過程。也可為短視頻，將患者的診療過程以更直觀形象的形式展示出來，使學(xué)生切實體會病患的痛苦，并在此基礎(chǔ)上培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文精神[10]。病案庫所含病例，應(yīng)包含符合疾病特點的典型病例，對所學(xué)疾病的各項特征起到示范性。也應(yīng)包含臨床少見病例和疑難病例，引導(dǎo)學(xué)生探索不典型癥狀出現(xiàn)的因素，鍛煉臨床思維分析能力[11]。

3.教與學(xué)問題共振、智慧共生

“探究式”學(xué)習(xí)對師生的教與學(xué)提出了更高要求。教師要具備深厚的知識儲備，對疾病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗。在課前準備熟悉典型病案、指導(dǎo)學(xué)生探索方向，給予學(xué)生明顯的學(xué)習(xí)指導(dǎo)，避免學(xué)生在無所適從的搜尋資料中消耗自身積極性。課中善于充分調(diào)動學(xué)生的參與性，引領(lǐng)指導(dǎo)學(xué)生討論、把握課堂整體節(jié)奏，給予畫龍點睛的恰當(dāng)點評。討論過程中應(yīng)允許學(xué)生出現(xiàn)錯誤，教師及時給予更正和鼓勵。課后總結(jié)開展教學(xué)效果評價，實現(xiàn)以學(xué)生為主體，做到情感共鳴。學(xué)生需掌握一定的知識基礎(chǔ)，具備一定的科學(xué)探究能力，能參與合作設(shè)計并貫徹執(zhí)行研究方案[12]。因此這種教學(xué)模式更適合臨床較高年級的學(xué)科實踐環(huán)節(jié)及見習(xí)實習(xí)環(huán)節(jié)，并在小班制、小組制教學(xué)中可取得較好的效果。在課程應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容多，教學(xué)周期短、課時偏緊，開展深入研究探討的時間有限，抽象的醫(yī)學(xué)知識需長期的臨床實踐中積累[13]。因此目前在部分學(xué)科章節(jié)中開展實施，起到示范引領(lǐng)作用，引導(dǎo)學(xué)生掌握自主學(xué)習(xí)探索方法，更多的探究能力還需要依靠學(xué)生在終身學(xué)習(xí)過程中運用。

五、總結(jié)

學(xué)校的課堂正在進行著“靜悄悄的革命”，即由教授的場所轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的場所，由講授模式轉(zhuǎn)向合作模式。本文在肝硬化腸道菌群失調(diào)病案教學(xué)基礎(chǔ)上，基于臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科特點構(gòu)建，將枯燥的文字形象化和具體化，引導(dǎo)學(xué)生多角度觀察病例特點，進行探究式學(xué)習(xí)模式應(yīng)用。病案教學(xué)應(yīng)用于探究式學(xué)習(xí)模式中，以案例的邏輯性和實用性，引導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合，顯著提高病例分析能力，鍛煉臨床思維方法，提高教育質(zhì)量，建設(shè)學(xué)習(xí)型社會，對學(xué)生產(chǎn)生積極有益的長遠作用[14-17]。深入研究開展探究式學(xué)習(xí)，是適應(yīng)社會發(fā)展、提高高等職業(yè)院校教學(xué)效果、培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的重要途徑。推動教育理念變革，培養(yǎng)具有國際競爭力的創(chuàng)新人才，為實現(xiàn)我國教育現(xiàn)代化宏偉目標提供不可或缺的動力與支撐。