《廣瘟疫論》“下不厭早，汗不厭遲”思想探析

周榮易，馬丙祥*，謝新月，吳晨蕾，王孟飛，王淇蓉

（1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州 450000；2.河南中醫藥大學，鄭州 450000）

瘟疫類疾病是人類健康和社會穩定的巨大威脅，其爆發性、傳染性的特點能夠給人體帶來極大傷害和心理恐懼，造成社會不安，影響社會發展。自古以來，由瘟疫爆發導致國破家亡的歷史不勝枚舉，中醫從誕生至今數千年來持續同瘟疫作斗爭。中醫對瘟疫類疾病的認識早有著述，《黃帝內經》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”吳鞠通《溫病條辨》曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也。”從中醫藥誕生至今，中醫學者從未停止對瘟疫類疾病防治的理、法、方、藥的探索。中醫在數千年“抗疫”斗爭中，不斷積累了豐富的經驗，吳又可提出瘟疫：“非傷寒，屬濕溫二氣合成，熱而不冷……乃天地之雜氣也……觸人不可名狀……中人人病，中物物傷”，將瘟疫與傷寒分而論之。其后世思想繼承者戴天章在《廣瘟疫論》中進一步明確傷寒與瘟疫在發病、辨證、治法上皆有不同，提出了溫病時疫“下不厭早，汗不厭遲”的治療思路，對后世影響深遠[1]。席卷全球的新型冠狀病毒肺炎以其所具備流行性、傳染性特征，歸屬于中醫感受疫癘之邪的溫疫范疇[2]。在疫情肆虐之際，疫情的防控是全國醫療從業人員的職責，中醫藥有其數千年的經驗積累更是責無旁貸，中醫藥辨證論治在此次疫情防控和疾病救治過程中發揮了重要作用，數據顯示，全國確診的新冠肺炎患者中約有91.5%進行了中醫藥治療，其中90%以上患者在中醫藥治療中獲益，這集中體現了中醫藥防治瘟疫類疾病的經驗和實力[3]。

在本次疫情防控中，清代戴天章所著《廣瘟疫論》多次被學者提及，成為重要的實踐指導，書中所倡導的學術思想值得深入探討[4-5]。瘟疫類疾病多以發熱、咳嗽等外感癥狀為首發，早期極難區分，戴天章在書中總結的溫病時疫“下不厭早，汗不厭遲”的治療思想，既繼承了前人的理論精髓，又深刻體現了對瘟疫類疾病本質的把握，該思想的提出歷程、理論淵源及臨床應用深刻體現了中醫藥抗擊瘟疫的核心內涵。為此，筆者嘗試結合新冠疫情治療方法對《廣瘟疫論》時疫“下不厭早，汗不厭遲”治療思想進行分析，以期為瘟疫類疾病的識別、防控及治療提供中醫思路與參考。

1 溫病時疫“下不厭早，汗不厭遲”思想的提出

汗、下二法為中醫治病八法之內容，早已有之，治療溫病時疫應用下法、汗法或其他治法本不足為論，然溫病時疫“下不厭早，汗不厭遲”治療原則的提出使汗、下二法在溫病中的應用時機、應用方法得到極大推廣，成為后世治療溫病的指導原則，該原則的提出實與傷寒“汗不厭早，下不厭遲”相對應[6]。在中醫發展史上，明代以前，溫病學派尚未形成，中醫在對抗瘟疫時諸醫家仍偏重傷寒學說，遵仲景之法，認為《傷寒論》理、法、方、藥完備，傷寒之病無所不包，瘟疫辨證應歸屬傷寒學說，故治療上仍拘于傷寒之法，仲景之方，對于瘟疫發熱多以太陽、少陽、陽明之六經辨證之法治療，解表發汗之品應用較多，溫病治療“汗不厭早”，導致治療效果不佳[2]。經過同溫病的不斷抗爭，金元四大家劉完素提出溫病治療當用寒下的思想，他認為“一切怫熱郁結者，不必止以辛甘熱藥能升發也……熱甚服大柴胡湯下之；更甚者，小承氣湯、調胃承氣湯下之；發黃者，茵陳蒿湯下之；結胸者，陷胸湯、丸下之。此皆大寒之利藥也，反能中病，以令汗出而愈。”劉完素雖未提出溫病“下不厭早，汗不厭遲”的治療方法，但他認為溫病治療不能以辛溫發散為主，應重用下法，汗下結合，以令汗出而愈。劉完素開創溫病解表通里治法的先河，創立解表、清里、泄下三法共用之防風通圣散，為溫病開創了早用下法的先河[7]。

金元時期，雖認識到溫病時疫在治療上與傷寒有差異，主張采用汗下結合法治療，早投攻下，但未形成系統、成熟思維。明代溫病大家吳又可《瘟疫論》則創立溫病學派，將溫病治療思想予以確立。提出瘟疫：“非傷寒，屬濕溫二氣合成，熱而不冷……乃天地之雜氣也……觸人不可名狀……中人人病，中物物傷”。吳又可認為“溫疫可下者，三十余證，不必悉具，但見舌黃心腹痞滿，便予達原飲加大黃下之。設邪在膜原者，已有行動之機，欲離未離之際，得大黃促之而下，實為開門祛賊之法，即使未愈，邪亦不能久羈。”吳又可極力主張溫病應早投攻下，系統提出，溫病治療“下不厭早”的思想[8]。同時認為，溫病乃“屬濕溫二氣合成，熱而不冷……”，熱性升散，易耗傷津液，不可過汗；溫病起病多“口鼻而入，先中中焦”“從中道而變，自里出表”，雖有表邪，然里邪不清，不可早汗，故認為溫病治療不可早汗、過汗。這些思想的提出開溫病系統治療之先。溫病治療“勿拘于下不厭遲之說，應下之證，見下無結糞，以為下之早，或以為不應下之證，誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也”。

清代溫病學家戴天章極力尊崇吳又可學術思想，稱贊其“貫通古今，融以心得，……，揭日月于中天”。他繼承吳氏思想，并以發揚《瘟疫論》學術思想為目的，著述《廣瘟疫論》，書中明確提出，溫病時疫“下不厭早，汗不厭遲”，傷寒治療“汗不厭早，下不厭遲”的思想，并總結出溫病“五辨”、治疫“五法”的辨證論治方法，嚴格與傷寒進行區別，被后世尊為溫病診治“經典要法”的范本[9-10]，至此溫病“下不厭早，汗不厭遲”的思想得以確立并發揚，對后世影響深遠。

2 溫病時疫“下不厭早，汗不厭遲”中醫理論芻議

溫病時疫“下不厭早，汗不厭遲”與溫病致病的病邪性質、受邪途徑、傳變方式等密切相關[2，9，11-12]。從病邪性質而論，溫病“非傷寒，屬濕溫二氣合成，熱而不冷……”。瘟疫“由伏氣而成，熱而不冷，其傷人也，熱蒸而腐敗，初起即宜涼解。”溫病由“伏氣”而成，其性屬熱，熱自內生，熱或不著，蒸蒸發熱，易傷人氣津，發病即表現出臟腑受邪癥狀，故其病邪性質決定不可早汗、過汗，起病即需攻里。從受邪途徑而論，溫病起病多從“口鼻而入，先中中焦”“從臟腑蒸出于肌表也，從中道而變，自里出表”。溫病發病非單純外邪襲表所致，發病多由里出表，里邪俯伏，雖出表而里未必全無邪戀，且瘟疫性質屬熱，熱性開泄，即便由外邪從表而入，也易開腠理而直入里，表里邪俱，故治療上戴天章提出，“下不厭早，汗不厭遲”。主張早用下法以清內熱伏邪，以早為要，下不厭早；此外，瘟疫發熱因“濕熱二氣合成，蒸蒸而熱”，邪伏在里為主，易耗傷津液，雖出表而里未必全無邪戀，故即便使用辛涼發汗之法，需等待里邪漸出而后用，故“汗不厭遲”。戴天章認為，若治療中妄用辛溫發汗之品，“始則引熱毒燎原，而為斑、衄、狂、喘，進而傷其真陰而為枯槁、昏沉、厥逆諸危候。”從溫病傳變方式而論，瘟疫傳變復雜，表里交互，有“表而再表，里而再里”的傳變特征，溫病本從里出表，但雖出表而里未必全無邪戀，因此雖見表證，未有不兼見里證者。瘟疫發熱，表里俱可，具有蒸蒸而熱，易耗陰津，傳遍復雜，表而再表，里而再里的特征，里邪不清，“臟腑蒸熱，真陰易耗，尤以清里為先”，治療上宜遵從“下不厭早，汗不厭遲”的指導思想[8]。因此，溫病致病的病邪性質、受邪途徑、傳變方式決定溫病治療“下不厭早，汗不厭遲”，這與傷寒“汗不厭早，下不厭遲”有所不同。《素問·陰陽應象大論》曰：“其在皮者，汗而發之”，傷寒致病多由外感風寒所致，風寒二氣皆冷而不熱，從皮毛而入，至肌肉、腠理、臟腑，以六經傳變為主，由表及里。其邪性多屬寒，主收引凝滯，易閉腠理，因此，當及早使用汗法，使邪氣及時得以表散，不至內傳入里，故傷寒“汗不厭早”。傷寒表邪未清之際勿擅用下法，下法必待入里化熱，方可攻下涼解，否則，容易耗傷里氣，反引表邪入里，加重病情，故傷寒“下不厭遲”。

3 “下不厭早，汗不厭遲”思想在新冠肺炎救治中的應用

3.1 新冠肺炎救治“下不厭早”

依據溫病病邪性質、受邪途徑及傳變方式的特征，溫病治療需早用下法，“下不厭早”。作為溫病治療的指導思想，該思想在新冠肺炎救治中廣泛應用，結合《廣瘟疫論》的學術思想及此次新冠肺炎救治應用，淺析如下。

《廣瘟疫論》指出，溫病乃“伏氣所致”，郁熱于內“熱蒸而腐敗”，故下法的核心為“下其郁熱，非熱結證現方能用下”。溫病直中中焦，具有“表而再表，里而再里”的傳變特征，溫病下法的應用見有里證即可用下，無論表證有無，無論邪在上焦下焦。概括而論，《廣瘟疫論》指出，溫病下法應用見有里證即可下其郁熱，且應遵吳又可“下法不以數計，因證數攻”的思想。“時疫在下其郁熱，……時疫不論表邪罷與不罷，但兼里證即下，……時疫上焦有邪亦可下，若必待結至中、下二焦始下，則有下之不通而死者，……傷寒一下即已，仲景承氣諸方多不過三劑；時疫用下藥至少三劑，多則有一、二十劑者”[6]。在本次新冠肺炎疫情救治中，針對中醫治療新型冠狀病毒肺炎中出現的傷寒治法與溫病治法的爭論，有學者提出，辛溫發散法不符合新型冠狀病毒肺炎的病因病機，脫離臨床實際，應當加以摒棄，新冠肺炎救治應“以祛邪為第一要義”，并提出下法在治療新型冠狀病毒肺炎中應用的時機，即在新冠肺炎發病的各個時期以及疑似病例中大范圍地運用下法，減少炎癥風暴的發生，減少新冠肺炎輕癥向重癥轉化，祛邪外出，邪有去路，達到急下存陰、保存正氣的目的[13]。研究顯示，本次新冠肺炎濕濁中阻階段，尤其有濕熱下移大腸而見泄瀉、便溏之時，正是濕濁疫毒聚于陽明腸腑，陽明燥熱太過則濕熱夾滯，變生腸腹污穢。雖有泄利、便溏之癥，然真實假虛，為濕濁傷中而致[14]。下法應用雖有“但見里證皆可下其郁熱”的時機把握標準，且在新冠肺炎救治中廣泛應用，下法亦有輕重緩急之分，需根據病邪輕重、結合臨床癥狀辨證論治，下法應靈活選用，蕩滌胃腸通便為下，降氣化痰為下，宣降氣機亦為下。結合《廣瘟疫論》及新冠肺炎臨床癥狀，下法的應用依據癥狀可分為急下證、當下證、緩下證，其治法用藥各有不同[6，15]。急下證中醫證候舌質舌苔特征：舌干、舌卷、舌短、舌生芒刺、舌黑。臨床癥狀特征：齒燥，鼻如煙煤，胸腹滿痛，狂，昏沉，發熱汗多，身冷，呃逆。此急下證時期多有急轉重癥之風險，在配合涼血清營，下其郁熱治法同時，重在救護真陰。當下證中醫證候特征：舌黃，譫語，善忘，多言，協熱利，頭脹痛，煩，躁。此階段多為邪入陽明化熱，初期多表現為“溫疫舌上白苔者，邪在膜原也。舌根漸黃至中央，乃邪漸入胃”，而后則表現為“三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下”。此階段下法應用得當則能控制病情發展，減少重癥轉化[14，16]。緩下證中醫證候特征：“舌淡黃苔，微渴，大便閉，小便黃赤，潮熱，齒燥。”此階段多為病情初起，或素體虛弱反復用下之后，可繼續用下但不任峻攻，宜宣消結合。本次新冠肺炎中醫藥救治下法應用廣泛，體現出“下不厭早”的指導思想，但下法應用貴在下之有時，需根據病程階段及中醫證候特征靈活運用。

3.2 新冠肺炎治療“汗不厭遲”

溫病致病發熱最為常見，汗法為中醫治療發熱常用之法，“時疫貴解其邪熱，而邪熱必有著落。方著落在肌表時，非汗則邪無出路。”汗法亦為治療溫病的常用方法。然溫病發汗需注意正汗、邪汗之不同，其發汗深刻體現“汗不厭遲”的指導思想。發而可得者為正汗，然溫病“亦有不用表藥而自汗淋漓，邪終不解者。蓋此汗緣里熱郁蒸而出，乃邪汗，非正汗也”[6]。溫病多由“伏氣”而致，其邪屬熱，里熱郁蒸，腠理不得閉，陰液外泄而為邪汗，此時陰陽失調，陰液易傷，斷不可發汗以助邪，需待郁熱漸散，內熱除而伏邪去方可發汗，“汗不厭遲”。“……，蓋此汗緣里熱郁蒸而出，乃邪汗，非正汗也，必待伏邪盡發，表里全徹，然后或戰汗，或狂汗而解，所謂汗不厭遲者，此也。”溫病發而可得正汗者，多因里熱郁蒸不著，外邪著表，表里相兼，里熱內生，故需解表清里，發汗不可過早、過重，以辛涼發汗為主，與傷寒汗法有所不同。“風寒發汗，治表不犯里；時疫發汗，治表必通里，風寒發汗，必兼辛溫、辛熱以宣陽；時疫發汗，必兼辛涼、辛寒以救陰。”溫病發熱可予汗法，但需時時注意汗法不專以解表為主，其邪屬熱，郁閉于內，耗傷陰液，陰陽失調，汗法的根本在于開其郁閉，調和陰陽，猶如揭其蓋而水沸自止爾。“總之疫邪汗法，不專在乎升表，而在乎通其郁閉，和其陰陽。郁閉在表，辛涼、辛寒以通之；郁閉在里，苦寒攻利以通之。陽亢者，飲水以濟其陰；陰竭者，滋潤以回其燥。氣滯者開導，血凝者消瘀。必察其表里無一毫阻滯，乃汗法之萬全，此時疫汗法，理不同于風寒。” 縱觀國家歷次《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[17-18]，從病因而論，新冠肺炎明確屬于中醫“疫”病范疇。從病機而論，新冠肺炎的基本病機特點是：濕、熱、毒、瘀。治療新冠肺炎行之有效的“三藥三方”雖有解表之麻黃、桂枝等，然用藥輕微，國家方案中在疾病的初期、中期均明確推薦了麻黃、藿香等發汗解表藥物，但方中推薦麻黃用量為6 g，以微發其汗為主，而更多則是清解熱毒之品，國家方案中的用藥深刻體現了“汗不厭遲”的治療思想[19]。

4 結語

溫病“下不厭早，汗不厭遲”之論源于金元，成于明代而發揮于清代，成為后世治療溫病的指導思想。“下不厭早，汗不厭遲”與溫病致病的病邪性質、受邪途徑、傳變方式等密切相關，溫病“非傷寒，屬濕溫二氣合成，熱而不冷……”，其性屬熱，郁蒸于內，起病多從“口鼻而入，先中中焦”“從臟腑蒸出于肌表也，從中道而變，自里出表”其傳變復雜多變，“表而再表，里而再里”，故溫病的治療應以清里熱郁閉為先，兼以汗法開其郁閉，和其陰陽，“下不厭早，汗不厭遲”[20]。新冠肺炎肆虐全球，目前尚無特效藥物，病人初起即有發熱、咳嗽、舌苔白厚、胃腸道癥狀等[21]，濕溫并重，深刻體現溫病時疫“非傷寒，屬濕溫二氣合成，熱而不冷……”的特征。中醫藥在此次疫情中大有可為之處，目前已公布的中醫治療新型冠狀病毒肺炎診療方案中，藿香、蒼術、檳榔等化濕通里之品廣泛應用[22-23]，其治法深刻體現“下不厭早，汗不厭遲”的指導思想，下法配合汗法廣泛應用于新冠肺炎的臨床治療[24-26]。如針對疾病初期寒濕郁肺證[13]，以藿香正氣散、達原飲、神術散為底方加減，方中麻黃、羌活解表以開肺氣之郁閉，體現出“總之疫邪汗法，不專在乎升表，而在乎通其郁閉，和其陰陽。”的治療思想，蒼術、陳皮、厚樸、藿香、草果、檳榔以其芳香燥烈之性祛除中焦及胃腸寒濕，暢胃腸之氣，以通降為下，體現出“緩下”之要義，下法之多變[27]。然我國地廣人多，感染者眾，臨床辨證難免有不合指南者，彼時何以辨證？筆者認為，遵從溫病“下不厭早，汗不厭遲”的指導思想，靈活采用汗下結合之法辨證施治，定無大謬，或可活人[28]。剖析先賢治療溫病“下不厭早，汗不厭遲”指導思想，對今日疫情的防控大有裨益，值得廣大同行深入研究。在疫情肆虐之際，結合古人智慧，借助現代技術，發揮中醫優勢則能夠徹底消滅疫情，保護人民健康，贏得抗疫的勝利。