余土根辨治掌跖膿皰病經驗

鄭賽文 余土根

掌跖膿皰病是一種局限于掌跖部的慢性復發性炎癥性疾病，在紅斑基礎上周期性發生的無菌性小膿皰，伴角化、鱗屑，多對稱分布[1]。本病病因尚不明確，與免疫機制、金屬致敏、病灶感染、吸煙等因素都可能相關，也有學者認為是泛發性膿皰型銀屑病的一種局限型。掌跖膿皰病臨床上好發于45～65 歲的女性，病情遷延纏綿，難以根治，發病部位為日常勞作之四肢，對患者日常生活及身心健康都造成了影響。余土根主任醫師，是省重點中西醫結合皮膚病學科帶頭人、國務院政府特殊津貼專家，從事皮膚科臨床、教學等工作40 余年，對掌跖膿皰病的診治具有豐富的臨床經驗，今將其治療本病的經驗總結如下。

1 病因病機

掌跖膿皰病歸屬中醫“瘑瘡”范疇，《諸病源候論》中對瘑瘡有明確記載，提出瘑瘡乃風濕客于膚腠所致：“瘑瘡者，由膚腠虛，風濕之氣，折于血氣，結聚所生，多著手足間，遞相對，如新生茱萸子。痛癢抓搔成瘡……故名瘑瘡[3]。”余老師認為，該病多因先天稟賦不足，脾虛生濕，水谷精微運化不利，氣血生化無源，肌膚失養，正氣不足無以衛邪，復感風濕熱邪，外客肌膚，與內濕相會蘊而發病；或飲食不節傷脾，過食肥甘厚味，濕熱內生困脾，水液運化失司，水濕內阻，久蘊熱盛，濕熱蘊毒發于皮膚。脾虛為致病主因，為本，濕熱毒蘊為標。

2 治則治法

2.1 健脾為主 清熱次之 余老師提出，治病必求于本，究其脾虛之根本，健脾之法貫穿治療全程，根據皮損表現及伴隨癥狀輔以清熱、解毒、祛風、養血等。《外科正宗》有曰：“蓋瘡全賴脾土”，該病發病部位局限于掌跖部，乃四肢之末，脾主肌肉四肢，故病位在脾。脾屬太陰，喜溫燥而惡寒濕，居于中焦，主運化、升清，健脾一則使脾氣充足，運化有力，水谷精微上輸于肺，肺主行水通調水道，下輸于膀胱，使水濕從上下二焦而散；二則培土生金，補益肺氣，肺在體合皮，宣散衛氣于皮毛，以“溫分肉，充皮膚，肥腠理”，御邪外出。各醫家治療該病時多以清熱藥為主，恐傷脾胃不利病勢。余老師臨床常用四君子湯、參苓白術散等經典補益方劑化裁，既可健脾益氣滲濕，又防清熱藥寒涼傷脾。健脾主方再加清熱解毒藥，多選用性平藥味，如水楊梅根、藤梨根、半邊蓮等，性寒者控制劑量。

2.2 扶助正氣 托毒外出 素體正氣不足者，或久病不愈者，或毒蘊入里，邪盛正衰者，正氣虛衰，無力托毒外出，氣血虧虛，新肉不生，可見膿皰陳舊，皰液顯黃褐色或黑褐色，或膿皰破潰后不收口，病處糜爛之狀等。如《醫學入門》中記載：“潰后氣血大虛，惟恐毒陷，托里之法，一日不可缺也……蓋托里則氣血壯而脾胃盛，膿穢自排，毒氣自解，新肉自生，瘡口自斂。”對此類患者，余老師善用補托法，扶助正氣，補益氣血，托毒外出，化腐生新。常用內補黃芪湯化裁，黃芪生用加強托瘡生肌之力，加健脾藥味助化生氣血。

2.3 益氣養血 調護鞏固 部分患者皮損以角化、脫屑為重，甚至出現裂口，或恢復期的患者往往患處皮膚干燥，此因正氣損耗，氣血虧虛，血虛不能潤燥，當治以健脾益氣，養血滋陰為主。余老師常用八珍湯化裁。掌跖膿皰病病情遷延，難以根治，故余老師注重后期鞏固調護，認為應適當延長內調療程，預防復發。鞏固期當以健脾利濕，益氣養血為主，結合患者體質，靈活用藥，需囑患者飲食仍以清淡為主，少食肥甘厚味，保持作息規律，減少使用肥皂、洗滌劑等刺激性產品，使用溫和的洗劑等。

2.4 中西結合 局部外用 余老師認為，掌跖膿皰病等影響患者日常生活較重的皮科疾患，當采用中西醫結合的辨證治療方法，適時予以外用西藥藥膏局部涂擦可減輕患者痛苦，中藥調護又可減少外用藥膏的使用量，減少治療中使用外用藥物的產生的依賴性和副作用，中西合璧，提高治愈率，縮短病程，降低復發率。

3 分型論治

3.1 脾濕熱盛證 皮損以新鮮紅斑，膿皰皰液呈黃色，皮損處可有灼熱感，瘙癢明顯等為特征；舌紅，苔黃膩或白厚膩，脈滑數或弦滑。治擬健脾除濕，祛風清熱。參苓白術散加減方：炒白術、茯苓各12 g，炙甘草6 g，山藥、薏苡仁各30 g，白扁豆12 g，蓮子肉9 g，陳皮12 g，桔梗9 g，水楊梅根、藤梨根各30 g，半邊蓮12 g，半枝蓮9 g，白花蛇舌草12 g 等。瘙癢明顯者加白鮮皮、地膚子、荊芥、防風；伴口干舌燥，五心煩熱者，加麥冬、沙參、太子參等。

3.2 脾濕熱盛證 皮損以紅斑肥厚，膿皰陳舊，皰液呈黃褐色或黑褐色，或病處點狀糜爛，滲液較多，疼痛明顯等為特征；舌暗紅或紅，苔黃膩，脈滑數。治清熱祛濕，扶正托毒。內補黃芪湯加減：生黃芪30 g，當歸12 g，川芎、赤芍各9 g，黨參15 g，茯苓12 g，甘草6 g，麥冬12 g，土茯苓、水楊梅根、藤梨根各30 g，半邊蓮12 g，半枝蓮9 g，白花蛇舌草、白鮮皮各12 g等。滲液較多者加苦參、澤瀉、魚腥草等。

3.3 脾虛血燥證 皮損以干燥明顯，膿皰皰液干涸，脫屑增多，或角化、脫屑嚴重，裂口等為特征；舌淡，苔薄白，脈細。治擬健脾益氣，養血滋陰。八珍湯加減：黨參30 g，白術、茯苓、當歸各12 g，川芎10 g，白芍9 g，熟地10 g，甘草6 g，紅棗15g，山藥、薏苡仁各30 g，白扁豆12 g 等。易感疲勞，氣短乏力者可加炙黃芪、升麻、柴胡等；便溏者可加砂仁、豆蔻、芡實等。

4 驗案舉隅

徐某，女性，38 歲。2020 年11 月26 日初診。病史：患者4 個月前無明顯誘因下出現雙手掌部片狀紅斑，其上多發針尖大小水皰、膿皰，伴表皮增厚、脫屑，瘙癢劇烈，后期膿皰破裂、干癟后感燒灼疼痛，病情時輕時重，呈周期性反復發作。自用鹵米松、維A酸軟膏外涂，可有改善但不能完全消退，皮損范圍逐漸擴大。刻下見：雙手掌大魚際、小魚際、掌遠端可見大小不一紅斑，紅斑基礎上散在分布針尖至綠豆大小水皰、膿皰，膿皰皰液呈黃色，少許膿皰破裂、干癟，伴角化、鱗屑。月經周期規律，經量偏少，經行第一天有腰酸不適。平素食后易感胃脹，晨起口苦，大便黏滯，小便無殊，因患處瘙癢夜間煩躁難眠。舌紅，苔薄膩微黃，脈弦滑。真菌鏡檢及培養陰性。辨證：脾濕熱盛，治則健脾除濕，祛風清熱。擬方：炒白術、茯苓各12 g，炙甘草6 g，山藥、薏苡仁各30 g，白扁豆、陳皮各12 g，桔梗9 g，水楊梅根、藤梨根各30 g，半邊蓮12 g，半枝蓮9 g，白花蛇舌草12 g，白鮮皮、地膚子、荊芥、防風各9 g。共7 劑，囑每日分早晚2 次，飯后溫服。余老師囑患者手部避免接觸刺激性洗護產品、金屬制品等，清淡飲食，少食辛辣油膩。2020 年12 月3 日二診：患處皮疹稍有減輕，膿皰破裂處燒灼疼痛感、瘙癢感減輕，前方加制玉竹、百合各12 g 以養陰清熱，繼服7 劑。2020 年12 月10 日三診：原有皮疹消退約半，仍有少許新發小膿皰，瘙癢感明顯減輕。胃脹感有改善，大便稍偏溏，夜寐稍安。舌紅，苔薄白，苔膩稍化，脈弦滑。前方去荊芥、防風、白鮮皮、地膚子，加生黃芪30 g 生肌托毒、補益脾氣，芡實12 g補脾止瀉。14 劑。2020 年12 月24 日三診：患處皮疹消退大半，原膿皰破處新肉嫩紅，無新發膿皰，皮疹不紅，鱗屑減少，掌部皮膚干燥，輕微瘙癢。易口干，胃納可，大便成形，夜寐轉安。舌淡紅，苔薄白，脈弦小滑。擬方：生黃芪30 g，黨參15 g，當歸12 g，赤芍、川芎各9 g，炒白術、茯苓各12 g，炙甘草6 g，麥冬9 g，山藥、薏苡仁各30 g，焦山楂9 g，陳皮、厚樸各12 g，土茯苓30 g。14 劑。2021 年1 月7 日四診：膿皰已愈，瘙癢緩解，皮膚干燥改善，晨起口苦已瘥，口干稍緩，胃脘舒適，舌淡紅，苔薄白，脈弦。繼予前方鞏固治療1 個月后停藥。隨訪3 個月未復發。

按：首診時患者熱象明顯，脾濕亦重，治療應清熱與健脾并重，方中白術、茯苓健脾滲濕，山藥、白扁豆、薏苡仁既能健脾化濕又能助術、苓二藥運化，陳皮理氣健脾，使補而不瀉，桔梗宣開肺氣，通調水道，炙甘草健脾益氣和中，調和藥性，共奏健脾益氣、滲水化濕之效，又防清熱藥寒涼傷脾；荊芥、防風、白鮮皮、地膚子相配伍以清熱祛風止癢；水楊梅根、藤梨根、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草均有清熱解毒利濕的功效，現代藥理證明其皆有抗腫瘤作用，可抑制細胞異常增殖，半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草又兼具抗炎作用[4-8]，余老師結合掌跖膿皰病表皮異常增生與炎癥反應的病理特點，將抗腫瘤功效的常用中藥運用到皮膚病臨床治療中。患者皮損消退后期血虛明顯，治以健脾益氣、滋陰養血，調方后助脾運化之力加強，當歸、赤芍、川芎補血養血，麥冬益陰生津，此處土茯苓甘淡能補能瀉，使脾氣健運，氣血充足，水液調達，助恢復鞏固以防復發。

5 結語

余老師認為，掌跖膿皰病主要病因為脾虛，與濕、熱、毒等因素密切相關，結合皮損特征分型為脾濕熱盛證、脾濕熱盛證、脾虛血燥證，治療重在健脾扶正，后期重視調護鞏固，發揮中醫“標本同治”的優勢。