“血瘀”與心腦血管疾病相關性的研究進展

包彬楠 李思瑤 楊 勇 陳凱飛 代周娟

心腦血管疾病，是心血管與腦血管疾病的統稱，包括急慢性心肌梗死、冠心病、腦梗死、腦出血等[1]。據調查統計可知我國2019 年心腦血管疾病死亡人數為1780 萬[2]，預計到2030 年，會有約600 萬人死于此類疾病[3]，其具有高患病率、高致殘率、高死亡率及高再發率的特點，嚴重影響患者的生活質量，給個人、社會都帶來了經濟負擔[4]。隨著生物醫學模式向現代整體醫學模式的轉變，臨床工作者們更傾向于將心腦血管疾病視為一個整體，而不只是局限于一證一病，這同傳統醫學長期所遵循的“整體觀念”“辨證論治”相呼應[5]。中醫認為，凡離經之血，未能及時排除或消散，停留在經脈、臟腑組織器官內，呈凝滯狀態，失去生理功能者，均屬于血瘀，即可概括為“瘀滯內結”“血不循經”“污穢之血”等三大血瘀病理特征[6]。目前，臨床上以華法林[7]、阿司匹林[8]、阿托伐他汀[9]等以及其他介入手術治療為主，但長期口服藥物會出現耐藥以及副作用，手術治療禁忌多、經濟負擔重，且仍不能有效降低遠期終點事件。而活血化瘀類中藥治療心腦血管疾病療效確切，有著廣闊的應用前景[10]。本文通過近10 年的相關文獻來回顧“血瘀”與心腦血管疾病兩者之間的關系，旨在為從“血瘀”論治心腦血管疾病提供臨床依據。現報道如下。

1 “血瘀”與心腦血管疾病病理因素的理論探析

心腦血管疾病的病理因素與血脂升高、血液黏稠、血小板聚集（D-二聚體升高）、血栓形成等密切相關，是促進心腦血管疾病發生、發展、復發的重要因素[11]。而在臨床中，諸多病理因素并不是單一出現，往往相互融合在一起，與中醫所述的氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰凝血瘀等病理機制頗為相似，其治法當以“異病同治”“緩則治標”“急則治本”，可通過活血化瘀為主，理氣、溫陽、化痰為輔來改善病證，以通為用，通補兼施[12]。《素問·舉痛論》曰：“不通則痛，不榮則痛”，提示氣血運行受阻，血行緩慢可以導致瘀血而引起疼痛；葉天士的“絡病學說”又提出“久病多瘀”的病機學說，即長期慢性疾病多夾瘀，故心腦血管疾病的發生、發展過程與“血瘀”有著密不可分的關系。血瘀凝滯是心腦血管疾病發病的一個重要病理過程，“血瘀”則是一個重要病因。在心腦血管疾病的過程中，“血瘀”以不同形式出現在疾病的各個階段，然而在臨床上，一般很難見到皮膚瘀斑、舌質紫黯等明顯在外的瘀血表現，若出現可能疾病已經進入嚴重期，所以對血瘀證的及時辨證十分重要[13]。近年來，在“血瘀”與心腦血管疾病相關性的領域開展了許多實驗以及臨床研究，越來越多的客觀指標被發現與“血瘀”相關，用于其輔助診斷，如血常規、凝血功能等[14-15]。

2 “血瘀”與心腦血管疾病相關性的動物實驗研究與臨床試驗

“血瘀”在心腦血管疾病中的發病機制與凝血酶功能活化、血流動力學改變、微循環功能障礙、血管內皮損傷、炎癥反應等病理改變有關[16-17]，炎癥反應會使血小板聚集速度加快、程度加大，引起微循環功能障礙、血流動力學改變，炎癥細胞可以破壞冠脈粥樣斑塊纖維冒的完整性，使斑塊變得不穩定，發生超常反應的可能性提高，使血小板平均體積增大，紅細胞分布寬度水平升高，加重血管內皮功能的損傷，導致管腔狹窄，從而加速心腦血管疾病的進程[18-19]。

2.1 “血瘀”與心腦血管疾病相關性的動物實驗研究許樂宜等[20]研究發現，血漿組織型纖溶酶原激活物及其抑制物是體內調節纖溶系統功能的兩種重要活性因子，而“血瘀”的發生則引起體內纖溶系統失衡，使纖維蛋白過多沉積，血液運行不暢，趨向凝滯導致血黏度增高，從而引起微循環阻力增大而導致血瘀證的發生。通過大量研究資料可以證明“血瘀”是一個與微循環障礙有聯系的病理過程[21]。李偉霞等[22]通過對血瘀大鼠模型觀察發現，全血黏度、紅細胞壓積、血漿纖維蛋白原等血液流變學指標均較對照組明顯升高，提示血瘀小鼠存在血液流變學異常。黃敏等[23]將54 只新西蘭大白兔按隨機分組法分為六組，比較各組血瘀證目征積分，同時觀測各組血清中血管假血友病、肉皮素1 水平的變化，結果顯示，造模前各組血瘀證目征積分無明顯差異，造模后各模型組與對照組存在明顯差異，認為“血瘀”與血管內皮細胞損傷有密切相關。楊統生[24]研究結果顯示，兩者關系密切，斑塊數量越多，血流速度則越緩慢，管腔則越狹窄，腦梗死血瘀證就越嚴重，提示“血瘀”與頸動脈狹窄、狹窄程度在腦梗死患者中呈正相關。

2.2 “血瘀”與心腦血管疾病相關性的臨床試驗 武子健等[25]在探討冠心病患者血常規及血脂綜合指標臨床意義的基礎上結合中醫辨證分型發現，冠心病血瘀證組患者血小板分布寬度、血小板平均體積等指標均明顯高于非血瘀證組，提示“血瘀”對于冠心病的進展可能具有重要影響。冠心病血瘀組證患者Rdw-cv 和Rdw-sd 均明顯高于非血瘀證組，證明“血瘀”可以促進冠心病患者的炎癥反應，炎癥反應可以加速冠心病的進展。在冠心病血瘀證方面，有學者研究表明冠心病血瘀證與凝血功能關系密切，主要表現為凝血酶原時間縮短，國際標準化比值減小，在其治療中，活血化瘀類藥物可通過阻斷血小板聚集來增強治療效果[26]。

由此可見，“血瘀”與上述病理機制密切相關，而這些皆為心腦血管疾病致病因素，“血瘀”導致心腦血管疾病發病風險增高，或許與以上病理機制密不可分。

3 “血瘀質”與心腦血管疾病的關系

王琦教授[27]提出，中醫體質學分為9 種：平和質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、氣虛質、血瘀質、氣郁質、特稟質，且是可調的。血瘀質是由于氣滯血瘀、寒凝血瘀等病因導致血液運行不暢，主要表現為口唇顏色紫暗、肌膚晦暗。邢天野等[28]學者通過對中國知網、維普等中文數據庫為期10 年的血瘀體質文獻進行計量，發現35.20%的血瘀質人群易發心腦血管疾病。因此，對于“血瘀質”這類人群，可通過實驗室指標進行提早藥物干預，比如通過藥物維持血壓、降血脂、抗血小板聚集等改善血流環境的“活血化瘀”治療，能夠有效起到心腦血管疾病一二級預防、防止發生、復發的作用。既體現了中醫“治未病”思想中未病先防的理念，也更有利于心腦血管疾病危險因素的評估以及預防，具有重要的臨床價值。這亦反向印證了“血瘀”于心腦血管疾病發病中的關鍵作用。

4 小結與展望

“血瘀”與心腦血管疾病之間存在著明顯的關聯性，臨床上采用活血化瘀法來治療可以收到良好的效果。老年人群為心腦血管病高發人群，與中年人群相比，從氣血角度上看，心腦血管疾病存在“血瘀”這個共通之處，但基于體質、氣質等差異，又存在不同。傳統中藥治療從多層次、多靶點出發，作用于不同的組織以及器官從而達到預期的效果，臨床應用日益廣泛。當前治療心腦血管疾病藥物研發主要趨勢是以研究活血化瘀類藥物為主，提取中藥中有效成分重新進行配伍，研究出新劑型，使得同時具備中藥毒副作用低、西藥起效快的特點。從上述文獻研究中可知，“血瘀”可能是通過改變血流動力學、損血管內皮傷、促進炎癥反應等多種機制來影響心腦血管疾病的發生、發展，但具體機制尚不明確。因此，明確“血瘀”與心腦血管疾病二者之間的聯系，闡明確切的作用機制，可以更好的促進新型藥物的研發。

心腦血管疾病的發生并非一蹴而就，其發病是“血瘀”逐漸形成與發展的過程。發病前有著血流動力學改變、動脈粥樣硬化等“血瘀”改變；發病后則有“血栓形成、栓塞”等“血瘀”表現；疾病后期，“血瘀”持續存在并且成為再次發病的危險因素[29]。歷代名醫在治療心腦血管疾病時，一致達成了“血瘀”為此類疾病發病之根本病機的共識，其乃高血壓、腦梗死、冠心病等危重病癥的主要病理基礎，亦構成心腦血管疾病的最關鍵的危險因素。有研究表明，動脈粥樣硬化、血管內皮損傷等為“有形之瘀”，血液黏稠、血流動力學改變、炎癥反應等則為“無形之瘀”[30]。目前中醫藥治療心腦血管疾病效果并不是十分理想，今后應該進一步開展多中心大樣本的臨床研究及基礎藥理作用機制研究，明確“血瘀”與心腦血管疾病之間的聯系，促進新型藥物研發，以期為臨床使用中醫藥治療提供更多的科學依據。