國醫大師王烈教授從腎腦論治兒童抽動障礙經驗

陳慧丹，孫麗平，王 烈

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院兒童診療中心，長春 130021）

抽動障礙（tic disorders）是起病于兒童或青少年時期，以不自主、反復、突發、快速的；重復、無節律性的一個或多個部位運動抽動和（或）發聲抽動為主要特征的綜合征[1]。根據其臨床表現，可歸屬于中醫學“慢驚風”“瘛疭”“抽搐”“筋惕肉瞤”“肝風癥”“目連劄”“掣”“顫”“瘛疭”“痙病”“筋惕肉”等范疇[2-3]。

王烈國醫大師，從事兒科臨床教學工作近七十載。提出從腎腦論治小兒抽動障礙，并指出其系列異常表現可稱之為“妄為證”，妄者，亂也，用之描述抽動障礙在臨床表現中的種種異常行為。雖然歷代中醫古籍中無與之相對應的病名，但對抽動障礙的諸多臨床表現早有提示，《諸病源候論》中有“咽不利”即發“吭聲”；《備急千金要方》中有“緊唇”的記載；《小兒藥證直訣》有云“令舌絡微緊，時時舒舌”；《活幼口議》中提及過“伸舒”等表現[4]。

王烈強調治療兒童抽動障礙應把握病因，治病求本，才能有效地治療疾病，降低復發率和改善預后。現將其經驗總結如下。

1 先天腎腦不足為病因，臟腑功能失調為核心病機

王烈認為，抽動障礙的發病雖與五臟六腑功能失調相關，然而病之根源在于先天的腎、腦失充。腎為先天之本，《素問·六節藏象論》稱腎為“封藏之本”；腎藏精，主司人體的生長發育生殖，是生命的原始；腎主意志，《靈樞·本神》中有云：“意之所存謂之志”“腎藏志，精舍志”“腎盛怒而不止則傷至，志傷則喜忘其前言”。因此由于孕母休息不當、情志失調、藥毒酒毒所傷等致使兒童先天稟賦不充。有調查表明，抽動障礙受遺傳因素的影響[5-6]，是一種家族性疾病，或母孕期間受到精神壓力也是本病的發病因素之一[7]，從現代醫學的角度說明本病與先天之本相關。或由于后天小兒照護不周、藥品的錯誤使用、不良教育方式、外傷或長時間使用電子產品[8]，損傷腎精，腎精不足而神志失守，故而誘發本病。小兒臟腑嬌嫩，腎常虛，水不涵木或水不濟火則易引發肝陽亢盛或相火上擾心神而不寧，發為本病。《本草綱目·卷三十四·辛夷》有云：“腦為元神之府。”腦主宰人的精神意識及思維活動，主元神而主志意，王烈認為本病的病因病機與腦功能的失調也有一定的關系。《醫碥·卷四》述及“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛”。治療兒童抽動障礙，必當滋養腎腦，充益腦髓，調整神志。現代醫學研究也證明大腦與抽動障礙的發病息息相關，基底節紋狀體多巴胺的活躍是導致兒童抽動障礙發病的重要原因之一[9]，通過腦電生物反饋等非藥物療法，對丘腦進行電刺激，降低多巴胺釋放，干擾神經回路，可以改善抽動的癥狀[10]。因此，從腎腦論治該病蘊含著現代科學內涵。

2 劃分三期辨證論治，安腦滋腎貫穿全程

王烈在治療兒童抽動障礙的過程中注重五臟同調，并且根據抽動障礙的發病時長以及癥狀將此病分為3個階段，根據每個階段的癥狀特點辨證論治，同時強調全程應用安腦滋腎法的重要性。

2.1 發作期 此階段患兒通常癥狀表現明顯，王烈認為即使在抽動障礙的急性發作期，雖以心肝同調以止動，但切勿妄投攻伐之品，在使用平肝熄風藥物的基礎上，應佐以益腎充髓之品，以顧護其本。自擬方劑妄為散，主要藥物包括：生鐵落、白芍、遠志、茯神、龜甲、紫貝齒、當歸、珍珠母。方中選取平肝鎮驚之生鐵落與平肝斂陰之白芍合為君藥以止動；臣藥為遠志，入心腎經，可安神定志，交通心腎，合茯神可寧心安神；佐以龜甲入肝、腎、心經，可滋陰潛陽，益腎，體現了安腦滋腎法在發作期中的應用。臨證根據患兒的伴隨癥狀不同，隨證加減，靈活運用。如任性沖動者可倍龜甲以潛陽安神；記憶力差可加龍骨、牡蠣、浮小麥和柏子仁以益智安神。

2.2 緩解期 此階段抽動障礙的癥狀緩而未息，屬本虛而標實，王烈強調應標本同治，滋養心腎以安神。自擬方劑安腦飲，主要藥物包括：銀杏葉、淫羊藿、靈芝、胡荽、白芍、石菖蒲、珍珠母、僵蠶、茯神、酸棗仁、合歡皮。方中以銀杏葉、胡荽共為君藥，臨床上銀杏葉雖以活血化瘀為主要功效，但在眾多研究中表明，銀杏葉治療神經系統疾病有良好效果[11]；胡荽又稱芫荽，《證類本草》載胡荽“治五臟，補不足，通心竅”。有實驗表明，胡荽中的主要揮發成分之一芫芳樟醇，具有抗焦慮和鎮靜的作用[12]。在使用此藥時，要求選取整棵胡荽，清洗之后帶根入湯劑，一般6 歲小兒1日量大約10 g左右。配合靈芝、淫羊藿共為臣藥。靈芝，歸心、肺、肝、腎經，具有補氣安神，止咳平喘之效，藥理學研究表明靈芝具有鎮靜中樞神經的作用且可調節非特異性免疫[13]。淫羊藿，入肝腎經，可補腎壯陽，強筋骨。并配合其他養心安神之品如茯神、酸棗仁、合歡皮等以鞏固療效。

2.3 穩定期 此階段臨床上大多數患兒沒有明顯的抽動障礙表現，所以常常出現醫者不治、病者不醫的現象。王烈強調，該病病程長，病因復雜，易受情志刺激、外感侵襲等原因影響而造成反復。此期之治尤為重要，正當重在治本，固本培元，以絕后患。自擬方劑滋腎散，主要藥物是枸杞子、胡荽、龍眼肉、女貞子、珍珠母、龍骨、牡蠣等。方中以枸杞子、胡荽為君藥以滋補肝腎，填精補髓；佐女貞子可入肝、腎二經，滋補肝腎，明目；龍眼肉入心、脾經，可補益心脾，養血安神。

在內治的基礎上，王烈非常注重精神的調護，尤其重視家庭環境對患兒的影響，舉家盡善，家庭和睦，減輕兒童精神和學業負擔，身心放松，也可對抽動障礙的恢復發揮重要作用。

3 病案舉例

患兒，女，14 歲，2019 年11 月14 日初診。主訴：眨眼2 年。患兒于2 年前因考試成績不佳受家長責備后出現眨眼，鼻翼抽動，曾就診于我院門診，予口服中藥后癥狀有所好轉但未痊愈。現癥：眨眼，鼻翼抽動，努嘴，清嗓子，食納可，夜寐欠安，大便、小便正常。西醫診斷：抽動障礙；中醫診斷：妄為證，證屬肝腎不足，陰不制陽。治以補益肝腎，安神定志。處方：當歸25 g，白芍25 g，珍珠母25 g，紫貝齒25 g，石菖蒲20 g，銀杏葉8 g，龜甲25 g，鱉甲25 g。4 劑，2 日1 劑，水煎，每日分3 次口服。

2019 年11 月21 日二診，：患兒清嗓子較前好轉，仍眨眼，鼻翼抽動，努嘴。在原方基礎上，加守宮5 g，4 劑，服法同上。

2019 年11 月28 日三診：前證未見明顯變化，在上方基礎上增加茯神30 g，胡荽30 g（自備），4 劑，服法同上。

2019 年12 月5 日四診：前證緩解。更方為：銀杏葉10 g，合歡皮25 g，石菖蒲25 g，珍珠母25 g，茯神25 g，酸棗仁25 g，白芍15 g，淫羊藿15 g，靈芝8 g。7 劑，服法同上。

2019 年12 月19 日五診：患兒鼻翼抽動，努嘴，眨眼癥狀較前明顯改善，處方：胡荽30 g（自備），枸杞子30 g，女貞子30 g，淫羊藿15 g，白芍25 g，牡蠣30 g，珍珠母30 g，首烏藤25 g，銀杏葉10 g。7 劑，服法同上。

服7 劑后諸癥不顯，以上方繼續口服2 周。1 年后電話隨訪，患兒未再發作。

按：抽動障礙的發病，其內因源于腎、腦失充，遇誘因后臟腑功能失調。此例患兒因精神壓力過大，出現清嗓子、眨眼、鼻翼抽動、努嘴等癥狀，因其發病已有2 年，癥狀緩而未平，處于疾病的緩解期，此時患兒肝腎虧虛，腦髓失充，陰陽失衡，王烈以補益肝腎，安神定志為治法。首診以緩解動作及發聲為主，方選當歸、白芍共為君藥養血合營，斂陰平肝；龜甲、鱉甲滋陰潛陽，補肝腎；珍珠母、紫貝齒，平肝潛陽，滋肝陰，清肝火；石菖蒲豁痰開竅；銀杏葉健腦充髓，體現出在平肝鎮驚的治療基礎上輔以顧護腎腦。二診、三診患兒整體癥狀改變不甚明顯，分別添加守宮以鎮靜安神，佐以茯神共奏寧心安神之力。四診患兒癥狀較前緩解，在原方基礎上，減去鎮靜安神之守宮、紫貝齒、當歸、龜甲、鱉甲等，以健腦之銀杏葉為君，輔以補腎寧心安神之合歡皮、酸棗仁、淫羊藿等。五診時患兒前癥明顯改善，故方中以胡荽為君可滋腎益腦，以治其本；臣藥用女貞子、枸杞子以滋補肝腎；佐以白芍、牡蠣平肝潛陽，合首烏藤養心安神。縱觀疾病的診治過程，體現了王烈以腎腦為本的治療理念，安腦滋腎之藥味貫穿治病始終，并根據癥狀變化靈活遣方，使腎精充，腦髓足，五臟六腑調和，故疾病愈，且不易復發。

4 小結

兒童抽動障礙的發病原因復雜，且極易受各種因素的影響而發生反復，遷延不愈，甚或“愈”而復發。王烈強調治病求于本，從腎腦論治本病，將安腦滋腎法靈活應用于全程治療。此法在臨床工作中取得了良好的成效，為治療兒童抽動障礙提供了新的思路，其經驗及學術思想值得進一步深入的研究。