基于“絡病理論”探討中醫藥治療肺癌的概述和展望*

2023-04-06 13:22:18李紅麗任偉明任傳云王洪武

中醫藥導報 2023年1期

關鍵詞：肺癌

李紅麗，任偉明，任傳云，王洪武

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100080；2.北京中醫藥大學深圳醫院（龍崗），廣東深圳 518116）

目前，全球肺癌發病率僅次于乳腺癌，位居全球第二，死亡率位居全球第一[1]，我國肺癌發病率和死亡率均居惡性腫瘤之首[2]。由于肺癌早期癥狀少且無典型的臨床表現，發現時多為中晚期，西醫主要干預措施為放療、化療等，但患者不良反應明顯，生活質量較低。“絡病學說”是一種研究絡病的發生、發展及診斷治療規律的應用理論，絡病不屬于獨立疾病，是以絡脈阻滯為特征的一類病癥，廣泛存在于多種內傷疑難雜病和外感重癥中的病理狀態[3-5]。絡病的病因較多，如外邪襲絡、久病入絡、跌撲金刃等。絡脈具有支橫別出，逐級細分，呈網狀分布的特點，絡分陰陽、循行表里的獨特生理結構，其氣血循行常行緩彌散、末端連通、津血互換。根據絡脈的分布及生理特點，無論新感之六淫，還是久羈之邪都易傷及絡脈[6]，且致病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特質[7]，與惡性腫瘤的氣滯、痰阻、血瘀、毒蘊的病機相似。絡病實質為“不通”，其治療原則為“絡以通為用”，治法為扶正祛邪通絡[8]。臨床及基礎研究發現，絡病與肺癌的發生、發展及轉移等密切相關。筆者對從“絡病學說”論治肺癌現有的相關文獻進行歸納概述，以期能啟發臨床。

1 從“絡病理論”闡述肺癌的形成

肺癌多歸屬于中醫“積聚”“癥積”“癌瘤”等范疇，一些醫家認為其為典型的絡脈病變[9-11]。如《靈樞·百病始生》所云：“留而不去，傳舍于經……稽留不去，息而成積，或著孫脈，或著絡脈。”《靈樞·九針》亦云：“四時八風之客于經絡之中，為瘤病者也。”《素問·舉痛論篇》曰：“寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中……故宿昔而成積矣。”古今醫家認為肺癌的形成與“絡病”具有密切聯系，病位與肺絡相關，臟腑涉及肺、脾、腎、肝等，病性為本虛標實，主要病因病機為素體虛弱或邪氣傷正，正氣虧虛，尤其是肺之氣陰不足，肺絡虧虛，邪氣蘊肺，痰瘀毒互結，而成癌毒，肺絡受阻，日久則正氣更虛，形成惡性循環，臟腑機能衰敗而歿。

1.1 正氣不足，肺絡空虛古代醫家認為正氣虧虛是肺癌的發病之本。如《黃帝內經》記載：“邪之所湊，其氣必虛”，“壯人無積，虛人有之”。《景岳全書》云：“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之。”《諸病源候論》云：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑之氣所為也。”《醫宗必讀》指出：“積聚之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”從上述醫籍中可見，正氣虧虛是“積聚”“癥積”“癌瘤”發病的根本，且涉及臟腑為肺、脾、腎，正氣不足，絡氣虛滯，最終成積[12]。

現代醫家亦多認為肺癌的發病以正氣虧虛為本，多見氣陰兩虛，病變臟腑涉及肺、脾、腎、肝等。肺居高位，喜潤惡躁，外合皮毛，開竅于鼻，易受邪侵，為嬌臟，具有易耗、易虛的特性，且脾、腎等臟腑虧虛也易導致肺之氣陰不足，故肺絡虧虛，加之邪氣侵襲，易形成肺積，肺癌的高發病率可能與此相關。現代醫家朱良春認為，肺癌是一種“全身屬虛，局部屬實的疾病”，以氣虛、陰虛多見，實邪痰瘀毒邪阻滯肺絡[13-14]。邱幸凡則認為肺氣陰兩虛貫穿肺癌始終[15-16]。李斯文認為陰津虧虛是非小細胞肺癌（NSCLC）發病的根本，貫穿疾病的始終，陰傷及氣，導致氣虛或氣陰兩虛，其中陰虛為肺陰虛和腎陰虛，氣虛為肺氣虛和脾氣虛[17]。蔣益蘭認為肺癌晚期病機以陰虛和氣陰兩虛為本，臟腑涉及肺、脾、腎[18]。

1.2 痰瘀毒結，阻于肺絡邪居肺絡為肺癌發病的重要病機。如《素問·繆刺論篇第六十三》記載：“令邪客于皮毛，入舍于孫絡，留而不去，閉塞不通，不得入于經，流溢于大絡，而生奇病也。”另《黃帝內經素問釋譯》認為奇病就是“異于尋常的疾病”。病邪侵襲，絡脈損傷，久成積聚癥瘕，腫瘤屬于奇病之一[19]。又如宋康認為邪毒是肺癌發生的主要因素，客于肺絡，壅聚不散，久積成癌[20]。

肺癌發病以邪實阻絡為標，此實邪主要涉及痰濁、血瘀、氣滯、熱邪、癌毒等。《丹溪心法》云：“凡人身上中下有塊者，多是痰……痰挾瘀血，遂成窠囊。”《雜病源流犀燭》言：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝正不得制之，遂結成形而有塊。”《瘍科心得集》也指出：“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成。”現代研究對絡病的認識，亦支持此類觀點。如朱良春認為肺癌邪實屬痰瘀毒邪阻滯肺絡[13-14]。劉創等[21]認為絡病對應于現代醫學，體現在肺組織細胞因子網絡失衡、信號傳導通路失調（肺之氣絡損傷），肺血管內皮損傷（肺血絡損傷），以及血小板激活而凝血亢進（瘀）等方面。邱幸凡認為肺癌異于一般疾病，為多種致病因素聚積體內，阻滯肺絡，日久所化，形成惡性腫瘤[15-16]。

綜上可知，肺癌為有形病變，病屬機體正氣不足，肺絡空虛，邪氣侵襲，痰濁瘀血內生，阻于肺絡，互結成塊，然郁瘀化熱，熱毒壅滯，積塊日漸增大，阻礙氣血運行，正氣更加虧虛，發展至肺癌后期的臟腑功能衰竭[12,22-24]。

2 肺癌的中醫藥治療

肺癌病機為正虛、痰瘀毒邪阻滯肺絡，“絡以通為用”是絡病的治療原則。葉天士提出：“醫不明治絡之法，則愈治愈窮。”現代醫家吳以嶺[25]認為在審因論治以祛除病因的同時，加用通絡藥物如辛味通絡、蟲藥通絡、藤藥通絡、榮養絡脈等常會增強療效。如葉天士所言：“絡以辛為泄”“酸苦甘膩不能入絡”，指出了辛味藥具有疏通絡脈的作用；《本草便讀》載：“凡藤類之屬，皆可通經入絡。”取類比象藤類藥物可通絡散結；蟲類通絡藥性善走竄，剔邪搜絡，可化瘀、搜風通絡；絡虛通補常用于絡病日久，臟腑失養，故榮養絡脈，葉天士提出“大凡絡虛，通補最宜”。故治療肺癌以扶正祛邪通絡，或重于扶正，或重于祛邪。可予補益氣陰、補腎健脾等以補虛通絡，予祛痰化瘀、清熱解毒、散結通絡等以祛邪通絡，同時，可辨證使用通絡藥物。

2.1 補虛通絡葉天士認為：“大凡絡病，通補最宜。”肺癌主要為氣陰兩虛，治法為補益氣陰。如朱良春常用黃芪、麥冬等益氣養陰之品[13-14]。臨床研究發現益氣養陰、解毒通絡聯合或不聯合化療治療晚期NSCLC患者均可降低血管內皮生長因子（VEGF）水平、提高白細胞介素-2（IL-2）水平，下調可溶性白細胞介素-2受體（sIL-2）水平，提高T細胞總數以控制腫瘤的生長和轉移，提高西醫療效，改善患者癥狀和生存質量[26]，可降低化療的不良反應[27]，聯合化療還可降低肺癌組織中趨化因子受體CCR7和CXCR4的表達[28]。然回顧性研究發現益氣通絡解毒方聯合化療雖可提高患者生活質量，但不能明顯延長患者總生存期[29]。基礎實驗發現益氣通絡方可能是通過上調凋亡相關蛋白Caspase-3的表達，增強靶向藥抑制肺癌細胞的增殖，下調VEGF表達以抑制血管生成來發揮抗腫瘤作用[30]。鄭紅剛等[31-32]通過小鼠實驗發現具有益氣養陰化瘀解毒作用的肺瘤平膏可通過調節免疫功能、抑制腫瘤血管生成來抑制腫瘤生長及轉移，且此拆方研究表明，扶正方與解毒通絡法聯合應用，調節細胞免疫、抗血管生成作用更佳。

部分醫家認為脾腎兩虧、絡氣虛滯為其發病之本，絡息成積為病機關鍵，治宜健脾補腎、散結通絡、解毒抗癌。如賈振華等[33]創制養正消積膠囊可減輕放化療不良反應，改善免疫功能，提高生存質量，延長生存期。朱良春考慮到長期使用清熱解毒、活血化瘀、攻堅消癥之品，可致脾陽不振，肺病日久及腎，“百病不治，求之于腎”，故在注重補益氣陰時，重視補益脾腎，常用香砂六君湯、淫羊藿、蜂房、巴戟天、生地黃、天冬、女貞子等方藥[14]。

2.2 祛邪通絡

2.2.1 化痰祛瘀，散結通絡現代醫家多認為肺癌邪實為痰、瘀、毒。如朱良春在扶正基礎上，常用貝母、牡蠣、莪術、蜈蚣、全蝎等化痰軟堅、活血化瘀通絡[13-14]。黃亮[34]通過對熊繼柏治療肺癌的醫案進行分析，發現其用小陷胸湯加浙貝母、止嗽散加用桑白皮、乳香、沒藥以清肺化痰、止咳平喘、行氣活血。研究[35]發現，與單純西醫對癥治療比較，晚期NSCLC患者使用西醫對癥治療聯合益氣化痰祛瘀通絡法治療可明顯提高其生活質量。此外，有研究發現益氣活血祛痰通絡法聯合化療、放療、靶向治療可改善患者癥狀、提高患者的生活質量[36-38]，并能減少化療引起的不良反應[36]。此外，王明[38]發現祛瘀通絡的養金活絡飲聯合放療還可以降低NSCLC患者CEA、CYFRA21-1、血小板、D-二聚體水平。基礎實驗發現祛痰化瘀通絡為主的方藥可通過抑制腫瘤血管生成、恢復免疫、促進癌細胞凋亡等發揮抗腫瘤作用，提高患者生活質量[39-42]。毛維等[40]發現化瘀通絡方可拮抗被肺癌微環境抑制生長發育的樹突狀細胞，其機制可能與激活Wnt/β-catenin信號通路有關。研究[41-42]發現補肺通絡解毒法具有降低小鼠Lewis肺癌微血管密度的作用，低劑量可改善血凝狀態，高劑量可提高p53蛋白及抑制c-myc蛋白表達水平。在細胞實驗中證實，在常氧、乏氧狀態下通絡活血蟲類藥（全蝎、蜈蚣、守宮）均可降低VEGF、TGF-β1、bFGF水平，發揮抗腫瘤的作用[43]。

2.2.2 解毒通絡一些醫家認為熱毒貫穿肺癌始終。如宋康以肺氣失調、熱毒停絡立論，認為清熱解毒類藥物的抗癌效果最強，對于熱毒阻肺證患者以清肺解毒湯合消瘰丸、瀉白散為基礎方[20]。樸炳奎認為早期原發性肺癌多以熱毒壅肺、痰瘀阻絡為主要病機特點，病程較短，治以清熱解毒、化痰通絡，常用藥物為白花蛇舌草、半夏、貝母等[10]。熊繼柏喜用“白花蛇舌草”以清熱解毒抗癌[34]。研究發現解毒通絡兼益氣或養陰方藥聯合靶向藥可改善患者癥狀，提高患者生活質量，降低西藥不良反應[44-46]，兼以益氣的方藥聯合靶向藥可延長無進展生存期（PFS），降低復發和轉移。此外，張霆[47-48]發現解毒疏絡法聯合放療可減輕放療引起的免疫損傷及其他不良反應，改善生活質量。基礎研究發現清肺解毒通絡法可誘導癌細胞凋亡，如龔婕寧等[49]發現清肺通絡方含藥血清能引起A549細胞周期阻滯，并誘導其凋亡，通過影響自噬相關信號通路mTOR、PI3K發揮抗腫瘤作用。

3 肺絡可能為肺癌轉移的通道

正氣虧虛，痰瘀熱毒蘊結，癌毒內生，阻于肺絡，導致肺癌。肺癌形成之后，癌毒日漸熾盛，癌毒或附著于痰瘀等邪氣，突破機體正氣的約束，發生轉移，一些醫家認為其轉移通道是人體的絡脈，轉移部位多是臟氣虧損的臟腑組織[11,16,50]。如《靈樞·百病始生》所述：“留而不去，傳舍于胃腸之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積。或著孫脈，或著絡脈，或著經脈，或著輸脈……邪氣淫泆，不可勝論。”此外，有醫家認為癌毒隨絡脈轉移，轉移部位受多種因素的影響，如臟腑虧虛、邪氣等[9,51]。如《雜病源流犀燭》所云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上致巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑具有。”朱良春、徐振曄認為肺癌骨轉移為腎之精氣不足，癌毒侵襲所致[13，52]。何偉[53]認為肺癌腦轉移核心病機為肝體用失和，風毒沖逆腦竅髓絡。若肺氣虧虛，五臟之毒亦可通過經絡傳舍于肺，混處肺絡，留而成積，導致肺癌的發生[54]，如《醫門法律》云：“風寒六淫外邪，無形易入，絡脈不能禁止，而盛則入于經矣。若營氣自內所生諸病，為血為氣，為痰飲，為積聚，種種有形，勢不能出于絡外，故經盛入絡，絡盛返經，留連不已。”

4 肺癌轉移后的中醫藥治療

肺癌常見腦、骨、腎上腺、胸膜、肝等部位的轉移，病機為正氣虧虛，癌毒熾盛，絡脈痹阻，治則為扶正通絡解毒。扶正是根本，消除常毒以絕癌毒化生之源，滌除癌毒以絕腫瘤轉移之根，通絡消瘤以除腫瘤之體，蟲類搜剔以除腫瘤轉移之根[16]。

醫家多認為肺癌骨轉移是腎虛絡阻所致。如朱良春認為其骨質侵蝕破壞，根據“腎主骨”，在化痰活血、解毒散結、蟲類藥的基礎上，加用骨碎補、補骨脂、續斷等以補腎蠲痹通絡，制南星透骨走絡、滌痰化瘀[13]。徐振曄認為肺癌骨轉移多因肺腎兩虧，絡虛不榮所致，常用生地黃、沙參、山萸肉、黃精、紫河車、龜甲、鹿角膠等補腎填精，佐以通絡解毒[52]。章永紅認為肺癌骨轉移病位在肺、骨，久及脾腎，肺脾腎同治，補腎為本，治以金匱腎氣丸加減，并注重養血通絡，善用守宮、全蝎、九香蟲搜剔癌毒，兼以扶正[55]。王慶穎[56]發現與單純使用唑來膦酸比較，使用唑來膦酸聯合益腎通絡方，治療肺癌骨轉移腎虛痰瘀證可明顯緩解疼痛、提高患者生活質量。楊鷺[57]發現散結通絡顆粒還可抑制腫瘤骨轉移病灶的發展，提高患者免疫功能，減少鎮痛藥物用量。對于肺癌腦轉移患者，項蓮蓮、胡洋等[58-59]認為其病機為痰瘀互結、阻滯腦絡，治以散結通絡，并發現具有散結解毒、活血通絡作用的散結通絡方聯合放療可顯著抑制患者腦轉移瘤的生長，增強放療效果，減輕不良反應，延長無進展生存期，改善免疫功能。徐振曄認為肺癌腦轉移主要病機是氣虛血瘀，常用補陽還五湯加減以益氣祛瘀通絡[60]。

肺癌的發生、發展及轉移與肺絡密切相關。外感邪氣、久病入絡等均可導致肺絡病變，出現肺絡虛損，痰、瘀、毒阻于肺絡，久而成癌毒，隨絡脈遍布周身，導致機體正氣耗竭，臟腑功能衰敗而亡。肺癌及肺癌轉移病性大多屬本虛標實，治以扶正祛邪解毒通絡。

綜上，臨床研究發現單獨中醫治療或中醫治療聯合西醫療法均可改善患者癥狀，提高生活質量，改善患者免疫，抑制新生血管的形成。此外聯合治療還可降低西藥的不良反應，改善血凝狀態，降低腫瘤標志物，延長無進展生存期，降低復發和轉移。基礎研究顯示其作用機制主要是通過抑制癌細胞增殖、促進癌細胞凋亡、改善免疫、抑制新生血管生成、改善血凝狀態等控制肺癌的發展及轉移。但臨床相關研究存在中醫藥治法側重點不同、未聯合微創等治療、樣本量少、中心單一、未將肺癌分期等問題，基礎研究較少，且未能結合絡脈自身病變、病機變化進行有針對性的辨治，基礎研究應隨著肺癌病理、分子機制的進展而進一步深入。

5 展望