《黃帝內經》營氣理論解析骨折“和營”治法

史鵬亮

（江蘇醫藥職業學院，江蘇 鹽城 224000）

骨和骨小梁的連續性或完整性遭到破壞，稱為骨折。人類有史以來最早的“骨折”“開放性骨折”的文字記載見于公元三千多年前的古埃及艾德文紙草書（papyrus）[1]。長沙馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經》記載“折骨絕筋”“折骨裂膚”，而“骨折”一名出自于王燾《外臺秘要》[2]。骨折后按照損傷愈合的過程，通常分為初、中、后三期治療，被稱為骨折三期論治法[3]。損傷初期以活血化瘀為主要治療方法，中期以和營生新、和營止痛、接筋續骨為主，后期以補益肝腎氣血兼舒筋活絡等法為主。本文要討論的是骨折中期的“和營”治法的內涵。

1 骨折中期的病機特點

陳士鐸《辨證錄》記載骨折的愈合要經歷“瘀去、新生、骨合”的過程，主要通過活血化瘀方法，逐祛瘀血，使脈道通暢，氣血陰陽平衡而骨折復合[4]。骨折后2～3周內屬于骨折早期，“血瘀氣滯”為主要病機，外力損傷致骨斷筋離，血脈損傷，瘀血壅塞于經脈，瘀血不去新血不生；經脈不通則痛，氣形損傷則腫脹發生。故可以使用紅花、桃仁等藥物改善骨代謝，化瘀止痛[5]。骨折后8～12周處于骨折后期，“肝腎虧虛，氣血不足，筋骨痿軟”是其主要病機，外傷所致筋骨離斷、氣血受損得到恢復，瘀腫痛已消，但筋骨生長尚未堅實；長期固定或者臥床休息致氣血不足，肢體功能恢復緩慢。在后期則使用補益肝腎氣血、舒筋活絡治法。羅明輝等[6]認為在骨折后可以使用熟地黃、龜甲補腎益肝，透骨草、自然銅透骨補腎強筋。

骨折發生后的4～8周則處于骨折中期，病理生理過程則是原始骨痂形成期。原始骨痂主要依靠膜內化骨形成的內外骨痂，其次是軟骨內化骨形成的環狀骨痂和髓腔內骨痂進行連接。趙東風等[7]研究發現在骨折動物模型術后4周進行組織學觀察，骨內外膜增生，新生血管生長和成骨細胞增殖，形成皮質骨外骨痂。陳雪峰等[8]使用CT和超聲對骨搬運術后患者進行觀察，術后2～8周可發現原始骨痂搭建且隨時間延長而增多，但在8周后超聲已經不能區分皮質骨和骨痂。由此可見，骨折中期屬于原始骨痂形成的關鍵時期，內外骨痂修復機制啟動是該階段主要病理、生理表現，直到原始骨痂達到抗壓、抗剪切力和旋轉力。完成臨床愈合是本階段主要任務。

骨折經過早期行氣活血、攻下逐瘀、清熱涼血等治療后，血腫吸收，疼痛腫脹減輕，軟組織開始修復，骨痂開始形成。骨折癥狀雖然在本階段減輕，但仍屬于“瘀腫尚未除盡、氣血尚未調和”的階段[9]。《靈樞》云：“血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣。”清代周學海《讀醫隨筆》曰：“經絡之中，必有推蕩不盡之瘀血，若不驅除，新生之血不能流通。”本期主要的治療目標是“新生”，新生的前提則是經過早期活血化瘀治療后瘀血祛除十之七八。全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材《中醫骨傷科學》認為中期瘀阻去而未盡，疼痛減而未止，以“和營生新”“續筋接骨”為主要治則，和營止痛法和接骨續筋法是其主要治法[2]。目前尚未見文獻對骨折中期的病機進行概括，筆者將本階段主要的病機概括為：營血失和、筋骨不續。從骨折開始到最終修復完成，骨折愈合是不間斷的過程。中期作為前后期的樞紐，決定骨折愈合的結局[10]。

2 “和營”中“營”之芻議

黃桂成《中醫骨傷科學》記載，骨折損傷后，早期經過下法、消法等治療后依然有氣滯血瘀存在，繼續攻伐則恐傷正氣，當以和營止痛法。代表方劑有和營止痛湯、和營通氣散等，該論點沿用岑澤波版《中醫傷科學》[11]中所述。王和鳴《中醫骨傷科學》[12]在論述骨折中期治療時，除提出繼續使用活血化瘀方法外，還應該加補益氣血、強壯筋骨藥物。可見這個時期最主要的治療任務是清除殘留瘀血，進而調和經絡氣機，才能使氣血暢達，筋骨續結堅實。在中期使用補益氣血、強壯筋骨藥物也應該在經絡氣血條暢的基礎上。

翻閱上述諸多醫家論述，中期以活血化瘀為主，補養氣血、榮養筋骨為輔，但所有論述中皆是“和營”治法，既以活血化瘀為先，為何不論述為“和血”或“活血”，冠以“營”之名的意義是什么？圍繞這個問題，筆者進行了一些探究。

2.1 “營”字的含義 在現代醫學領域，通過文字、哲學視角探討醫學的內涵幾乎是不可能的，但是中醫的理論基礎根植于中國傳統文化和哲學思想，所以可從文字的角度去理解中醫學的某些問題。“營”字在漢語中可以用作名詞，亦可用作動詞。《說文解字》中所釋，“營”者，幣居也，段玉裁進行注解“幣”應為“市”；杜馥《說文解字義證》中提出“營者周垣”；黃公紹所編《韻會》：“東西為經，周回為營”。所以“營”作名詞時應該有環繞居住的地方，或環繞的城墻。先秦《詩經·黍苗》中：“肅肅謝功，召伯營之。烈烈征師，召伯成之。”《詩經·靈臺》：“經始靈臺，經之營之。庶民攻之，不日成之。”從詩經兩處都可以看出早在先秦時代“營”可作動詞解釋，其中便含有經營、管理的意思。

《史記·黃帝記》曰：“遷徙往來無常處，以師兵為營衛。”《三國志·任峻傳》載：“十道方行，為復陳以營衛之，賊不敢進。”此處“營”與“衛”的意義相似，都有保衛守護的意義。《黃帝內經·營衛生會》開始將營衛二字比肩而論，如“營衛之行，不失其常”，“愿聞營衛之所行，皆何道從來？”

《黃帝內經》中亦有諸多地方提及“榮氣”，并和“衛氣”并列，如“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛，則不仁且不用。”“風氣與太陽俱入……與衛氣相干，其道不利……癘者，有榮氣熱府，其氣不清。”也有認為榮氣和營氣因富有營養，故而并稱[13]。劉慶華[14]也認為榮氣和營氣可以作為互詞使用，雖也有人認為“營”與“榮”是筆誤問題，但《黃帝內經》中有多處關于榮氣的表述，同時《難經》中也有“榮氣之行，常與衛氣相隨不？”“當補之時，從衛取氣；當瀉之時，從榮置氣？”之類關于榮氣的論述。多處出現“榮氣”表述故不能一概用筆誤來解釋，如果詳加區分“榮”在表達富有營養的同時，更內涵升發和滋養之意。

通過對“營”字含義的闡述，“營”具有環繞而居、經營管理、保衛守護、營養滋養之意。在中醫學科范疇中，“營”肯定具有一些特殊的含義，上文對文字本身內涵的解析，對進一步闡述“營”的物質特點、屬性歸類有重要意義。

2.2 “營”的物質特點 探討骨折中期“和營”問題，“和”是中醫治療方法的一種。“營”是“和法”的實施對象，必然具有物質性，則一定有其屬性歸類。“營”的物質來源問題，在《黃帝內經》中已清楚論述：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五藏六府，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。”“榮者，水谷之精氣也，和調于五藏，灑陳于六府，乃能入于脈也。”都說明“營”作為身體精微物質，來源于食入水谷后經胃受納腐熟的水谷精氣，行走于脈內，散布臟腑內發揮滋養作用。“營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會”，“營氣之道……故氣從太陰出……下注肺中，復出太陰。”李鼎所著《經絡學》[15]在提及經絡“行氣血”時指出營氣、衛氣在經絡中周息流轉散布至組織器官中。上述文字皆指出營在體內運行的通道，也就是營行于血脈之中和十四正經的循行軌跡。骨折導致的骨斷筋離，不僅是骨的損傷，同時包括有筋、血脈、經絡的受損。

描述營的物質形態時，應用最多的術語有：營氣、營陰、營血。《黃帝內經》中黃帝問岐伯“營衛所行從何來？”岐伯答到：“營出于中焦”，通過中焦的泌糟粕，蒸津液，將所化精微物質散于上焦和肺；通過心的化赤功能，生血滋養全身，行走于經脈流行的通路，命曰營氣。這應該是對營氣命名的首次闡述和主要功能詮釋。《黃帝內經·靈樞·邪客》中也講到“營氣者……化以為血，以態四末，內注五藏六府”來論證營氣通過化血來滋養周身的功能。氣是中醫學最獨特的概念，起源于春秋時期唯物主義哲學家對自然現象的認識。春秋時期《文子·守弱篇》講到“形者，生之舍也。氣者，生之元也。”《周易·系辭》中“精氣為物”。這些都說明氣是構成世界萬物最基本的物質，引入到醫學中引申為氣是構成人體最基本的物質，是不斷運動的具有活力的精微物質。

《黃帝內經·素問·寶命全形論篇》：“天地合氣，命之曰人。”《素問·生氣通天論篇》中“九州、九竅、五藏、十二節，皆通乎天氣”都是對氣是構成人體最基本物質的描述。同樣“營氣”一詞表述的內涵應該是指“營氣”是具有活力的精微物質這一特點，并不是專指其“氣”的物質屬性，所以應該和“腎氣、陽氣、肝氣”等偏于功用的概念有所區分。體用學說是中國哲學重要內容，體為本體特質，用是指外在作用和表象。營氣概念也能理解為“營”是精微物質的本體，具有滋養的特性，而“氣”是外在作用的表現。營氣應該有通常“氣”所具有的“氣化”功能，具體表現為化生血液；因“衛行脈外”而“營在脈中”，故營氣還應具有氣的部分助血行功能，如《決氣篇》所講“壅遏營氣，令無所避”。

印會河《中醫基礎理論》中講到“血”是由營氣和津液組成的，是有構成和維持生命活動的基本物質。血具有很高的營養、滋養作用，也就是從根本上闡述了血的組成和作用。《黃帝內經·靈樞·決氣》中“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血。”指出脾胃為血生化之源，《黃帝內經·邪客》中“營氣者……化以為血”說明營氣在血生成的作用。營氣與血共生于中焦，營氣化血，且與血同在脈道循行，所以《靈樞·營衛生會》中講：“血之與氣，異名同類焉。”倪祥慧也認同“血與營氣”異名同類之說，從“營血”物質性上看二者處于不可分狀態，然而在功用上解釋，營與血當是可區分的狀態。

《黃帝內經》曾記載什么叫做脈。阻滯營氣四處散溢，按照既定路線循行的就是脈，《黃帝內經》更指出“營氣循脈，衛氣逆為脈脹”的病理狀態。在《黃帝內經》之外也可以找到依據：黃元御《四圣心源》“血之精專者，行于脈中，命之曰營。”莫枚士《研經言》：“榮行脈中，附麗于血，衛行脈外，附麗于津。”根據諸多醫家的理論闡述，營與血并行于脈中，但營氣是獨立于血之外更精純，具有升散、走行性質的物質；營氣與血在脈中有規律環繞而行時，發揮著滋養、化生血液和推動血行的作用；“營氣”和脈道的共同管理約束，可穩定血的循行通道，使血不妄行。

從“營血”的遣詞規律來講，營血為名詞時含有滋養、濡養之意；營為動，血為名時則有管理血液之意。通過對“營”“營氣”和“營血”的探討，可以認識到“營”的物質屬性是具有濡養、滋潤功能的精微物質；營氣與血遵循一定規律環繞并行于經脈之中；同時營氣在經脈的運行中發揮化生血液、助推血行和約束血不妄行的功能。“營”是其本質，“營氣”“營血”則可以理解為發揮其不同功能的特征性表述。

2.3 “營”的屬性歸類 骨折發生骨離斷的同時，也會殃及與骨伴行的經絡、血脈，同時在經脈中血和營氣必然也會受損。骨折中期“和營”是承上啟下的重要治則。“和”是古代哲學中重要命題。《大宋重修廣韻》記載“和，諧也，不堅不柔也。”《中庸》中“發而皆中節謂之和”，蘇洵《謚法》中“不剛不柔曰和”，“和”在古代哲學中意味著和諧協調、行為合乎規則法度。中醫學中的“和”法也受到上述哲學思想的熏陶，如少陽病、肝郁犯脾、肝胃不和中使用和法，就是協調發生病理改變雙方的失衡之處。《素問·陰陽應象大論篇》中記載：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，治病必求于本。”即言明陰陽屬性的辨識是認識疾病性質、治療疾病的根本法則。調和陰陽之法應該是最重要的治療準則，通過“謹察陰陽所在而調之，以平為期，正者正治，反者反治”“補其不足，瀉其有余……陰陽已通，其臥立至”。上述條文通過對疾病治則的闡述皆指明調和陰陽之法的重要性。骨折中期的“和營”之法也應該以調和陰陽為綱。

為更深刻理解“和營”的治法，有必要對“營”的陰陽屬性歸類探究。“營陰”一詞是對營的屬性進行闡述，《黃帝內經》中并無“營陰”一詞的出現，明·倪朱謨在《本草匯言》中描述藥物功效時首次提出“營陰”的說法。明·汪機在《營衛論》中提到：“衛氣者陽氣，營氣者陰氣也……營陰察衛之陽者，始營晝夜，利關節矣。”陰陽作為事物存在發展變化的根本法則，單獨探究“營”的陰陽屬性肯定是片面的，須與“衛陽”的對立統一關系進行分析。《靈樞·營衛生會》記載：“人受氣于谷……清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休。”明·馬蒔在《黃帝內經素問注證發微》中解釋說：“營氣者，陰氣也”。清者為營的意思是上中焦的清氣降下后生成營氣。“衛氣者，陽氣也”，濁者為陰的意思是下焦濁氣上升而成。故而“衛陽營陰”的判定方式就因此定義，但是這種理解和《黃帝內經》中“清為陽，濁為陰”的陰陽區分方式又是相悖的，如果歸結為筆誤肯定是不合理的，也有很多醫家對這個問題進行過闡述，從衛氣營血的體用學說角度[16]和營陰中復分陰陽[17]去解釋這種背離現象。

筆者也對這個問題進行了一些思考。《素問·陰陽應象大論篇》在開篇講完“陰陽者，天地之道也”道出陰陽之總綱后，繼而講到：“積陽為天，積陰為地……清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五藏；清陽實四支，濁陰歸六府。”這段話首先說明分辨陰陽的重要性，進而采用中醫學上“取類比象”的思維方式，將天地、云雨等大自然常見天象，水火、五味、四季天氣變化等與生活息息相關的事物，應用排比句的方式，使文字具有條理分明、形象生動、富有節奏感的論述方式，展開來敘述何為陰、何為陽，以及醫學上陰陽不和的病理變化。應該與《靈樞·營衛生會》中“清者為營，濁者為衛”論述的中焦所出水谷之氣，分為清濁化為營氣、衛氣，結合上下文來看與《素問·陰陽應象大論篇》處在不同語境之中。《康熙字典》中清是澄凈、純潔之水的意義；濁則是與清相對，水不澄澈的意義。《詩經·四月》中言：“相彼泉水，載清載濁”，故清和濁是一組形容物質狀態的反義詞。可見“清者為營，濁者為衛”實際上是描述這兩種人體精微物質存在形態的詞匯，聯系《素問·陰陽應象大論篇》章節中論述的內容來看，并不是在此要著重指出兩者陰陽屬性的意思。

“衛陽營陰”之說還是從兩種物質的功能上來區分氣陰陽屬性的，衛氣者屬陽，性走散質濁，循行脈外；營氣者屬陰，性內守沉凈質清，循行脈內。《陰陽清濁》曰：“清者注陰，濁者注陽”亦說明衛氣、營氣循行特點。“濁者有清，清者有濁”則內涵有物質特性和功能的融合。衛氣走散于脈外，行走于皮膚分肉、熏于肓膜散于胸腹時，具有“陽”物質溫暖、升發、御外的特性，可防御外邪、控制腠理開闔、維持體溫的作用；性黏濁內涵有“濁陰”屬性，是指蘊藏精微物質的特性，營養充實臟腑、肌肉、皮毛。營行走于脈中，規律繞行全身時具有“陰”物質富含營養、沉靜內守的特性，在循行中發揮滋養血液功效；且因為源于“清氣”所化生之故，故其內涵有“清陽”的屬性，具備助心化生血液功效；其在脈道之中與血并行，可升散于血表面，有推動和穩固血液運行的作用。

3 “和營”是促進骨折愈合的重要治法

薛己《正體類要·序》也載：“肢體傷于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和。”可見“營衛不貫”是骨折后的主要病機。張介賓《類經·營衛三焦》記載：“衛主氣而在外，然亦何嘗無血，榮主血而在內，然何嘗無氣。故榮中未必無衛，衛中未必無榮，但行于內者稱之為榮，行于外者稱之為衛。”營衛和則陰陽和合，但骨折發生后經絡、血脈必然隨之受損，血妄行于脈外成瘀血，血停則氣滯發為腫痛，且久停亦有瘀血化熱。

早期經過化瘀行氣止痛等治療后，瘀血去十之八九，但骨折中期骨與經脈、脈道仍處于修復期。骨折后血的流失，使營血內乏，衛氣屬陽但性濁，循行中有進入經脈的趨勢，故存在“營氣衰少而衛氣內伐”，影響患者康復過程中的生理狀態；如“清氣在陰，濁氣在陽……亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆”，輕者感眩暈精神萎頓，重者發生創傷性休克。營氣屬陰但性清，但受脈所限只能穩固在脈中循行，骨折后脈道破損，營氣必然四散逃逸，營氣匱乏化生血液不足，骨缺乏正常血液的滋養愈合必然緩慢；營氣不循脈道而行，不僅對血行而言缺乏有力助行，從而加重瘀血；并且營氣失去對血的穩固作用，進一步使血溢于脈外，不利于經脈和骨折的修復。甚者由于經脈受損營氣不足，“陽氣有余，營氣不行，乃發為癰疽”，如果癰疽發生在骨折端，則有可能是骨折創面感染、骨髓炎等感染癥狀。

李雯霞等[18]報道平樂正骨在骨折中期使用活血和營湯，方用當歸、丹參、香附、延胡索等調和氣血，消腫止痛有較好療效。李志鴻等[10]通過網絡藥理學研究發現，骨碎補-當歸藥對在骨折中期可以通過作用于HIF-1、TNF、PI3K/Akt、VEGF等信號通路促進骨折愈合。陳章美等[19]通過數據挖掘1958—2020年中藥復方治療下肢骨折方劑發現，和營止痛湯在骨折中期有較高的使用頻率。骨折中期通過“和營”治法，可以解決中期主要病機“營血失和、筋骨不續”對后期骨折愈合和全身生理狀態的影響問題。使用行氣和營止痛、補養營血、清熱養營等具體“和營”治法，可使殘留瘀血得祛，經脈損傷得復，從而使營氣不隨意溢于脈外，在行血中穩定化生血液發揮滋養功能，促進骨折的愈合。