基于“陽化氣，陰成形”理論探討兒童鼾癥的證治*

寧云紅，王仁忠，孟偉

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250012）

兒童鼾癥屬于中醫“鼾眠”范疇，其發病率高，且趨于低齡化。本病易于反復，可導致兒童頜面部發育畸形、生長發育遲緩、心肺功能異常、聽力及認知功能障礙等嚴重不良后果[1]。肥大的扁桃體和腺樣體是其主要致病靶器官，可引發上氣道狹窄、阻塞而導致睡眠打鼾、張口呼吸等。孟魯司特鈉、鼻用激素等西藥治療可緩解癥狀但遠期療效不確切，故多采用手術切除[2-3]。然在兒童時期，扁桃體、腺樣體是活躍的免疫器官，多數家長擔心手術切除后會降低免疫力而拒絕手術。中醫基于經典理論辨治兒童鼾癥在保留腺樣體、扁桃體免疫功能的同時，能有效減輕打鼾及并發癥的出現。筆者臨證中強調陽氣對全身氣機的推動作用，基于“陽化氣，陰成形”理論探討兒童鼾癥形成的中醫病理機制，有針對性地運用溫陽益氣、化痰祛瘀法調治肥大的腺樣體、扁桃體，同時配合中醫外治技術——扁桃體烙治法，治療扁桃體肥大，截斷引起兒童鼾癥的兩大主要因素，取得顯著臨床療效，拓展了兒童鼾癥的臨床診療思路?，F總結如下，以饗同道。

1 兒童宗氣、陽氣的原動力不足

兒童“臟腑嬌弱，形氣未充”，具有“稚陽之體”的體質特點。“肺臟嬌嫩”“脾常不足”“腎氣不固”，肺脾氣虛，導致具有“走息道，出喉嚨，貫心脈，行呼吸”功能的宗氣生成不足，不能充分發揮其生理功能。宗氣是上焦心肺活力之氣，它反映的是人體生命活動的本能——心搏與呼吸的發生與持續，從而也決定睡眠狀態呼吸暢通與否。同時，宗氣通過心肺在維持鼻竅正常生理功能中發揮重要作用，宗氣通過激發心肺功能從而主導鼻司呼吸、主嗅覺、司清華、助發音等生理功能，宗氣-心肺-鼻構成了三位一體的整體功能結構。故《素問·五臟別論篇》謂：“五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利也?！盵4]宗氣不足則“陽化氣”功能降低，呼吸原動力不足出現呼吸不暢、打鼾。其次，口鼻是肺主氣、司呼吸的主要通道，肺氣順則息安。肺氣虛則息亂，出現打鼾?！秲韧鈧婊笳摗わ嬍硠诰胝摗吩唬骸捌⑽敢惶摚螝庀冉^。”[5]氣屬陽，肺脾氣虛所致的睡眠打鼾，甚至呼吸暫停均為陽化氣不足的致病體現。臨床有醫家認為即使是選擇手術治療，在術前及術后均應該給予補益肺脾治療[6]。王明月[7]亦強調五臟嬌弱是兒童鼾癥的重要原因。

《諸病源候論》提出“人喉嚨，氣上下也，氣血若調，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也。”[8]作為呼吸通道的鼻、頏顙、咽喉，均有清空之竅的特點。其呼吸生理功能的發揮賴于清陽的濡養。若陽化氣不足，則清竅失養而發生呼吸不暢、打鼾。《景岳全書》記載：“中氣內虛……聲如鼾眠”[9]?！捌⒊２蛔恪边\化失常，“陽化氣”不足，則咽喉肌肉失于充養，痿軟無力，難以維持氣道正常功能，氣流不暢，故睡眠打鼾，甚至呼吸暫停[10]。清代石壽棠曰：“雖各竅自有其本氣，而要皆宗氣所貫通也?！盵11]兒童“稚陽之體”的生理特性決定宗氣、陽氣原動力不足，從而影響上氣道的通利而易于導致兒童鼾癥。

2 陰成形有余是其病機本質

“陽化氣，陰成形”[4]出自《素問·陰陽應象大論篇》，后由張景岳在《類經·陰陽類》注解為“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”[9]。扁桃體、腺樣體肥大是陽虛不散、陰凝成形的表現，由機體“陽化氣”不足導致“陰成形”太過導致。痰濕、寒凝、血瘀等病理產物生成并在局部蓄積，阻塞氣道，發生打鼾。同時痰濕、寒凝、血瘀又阻滯了氣血津液運行。氣屬陽，血為陰。氣血不調、氣滯血瘀均為“陽化氣，陰成形”失調的體現。

兒童“肺、脾、腎常不足”。肺為清虛之臟，外合皮毛開竅于鼻，內外之邪均可致其受痰飲為患；脾常不足，兒童多因飲食不當而損傷脾胃，致運化失司；腎氣虛，水液代謝失常，均可導致痰濁形成，阻于局部，發為鼾癥。加之兒童易受外邪侵襲，“肺、脾、腎常不足”無力鼓邪外出，致邪氣留戀，痰濁瘀血寒濕等陰性病理產物凝聚阻塞于局部不散，形成肥大的扁桃體、腺樣體阻塞于局部，致氣道不暢，病情遷延難愈，反復發作。兒童雖有“陽常有余”的特點，但畢竟屬于“稚陰稚陽”，故易于出現陽化氣不足。鼻竅、咽腔失于溫煦，易受寒邪侵襲，痰濁瘀血寒濕阻塞氣道，致呼吸不暢，發生鼾癥?，F代研究[12]也發現陽虛體質下機體免疫功能會呈現為低下、抑制狀態，體內T淋巴細胞等重要免疫細胞活性下降，易于感邪患病?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸瓣幵趦?，陽之守也?！盵4]痰濕瘀血結聚日久化熱、耗津。陰性物質消耗與缺損，則不能為陽氣生成提供物質基礎，從而出現虛實寒熱錯雜，最終導致本病纏綿難愈，反復發作。其病機演化屬于典型的陽化氣不足（肺脾腎氣虛）而致陰成形過盛（痰瘀寒濕互結）致病。劉竹云認為本病屬“痰核”范疇，與先天稟賦不足，頻繁感受外邪及飲食不當，痰熱生成密切相關[13]。蘭春等[14]認為兒童腺樣體肥大“久病傷陰”為因，“痰瘀互結”為果。

3 以溫陽化氣法為基礎防治兒童鼾癥

基于“陽化氣，陰成形”理論，筆者認為兒童鼾癥的形成以陽虛氣機不利為本，痰瘀互結氣道為標的發病機制，臨證時應立足陽氣為本、痰瘀寒濕為標。針對其肺脾腎不足（陽化氣不足）、痰瘀互結（陰成形太過）的病理特點，本病以苓桂術甘湯合消瘰丸加減治療。苓桂術甘湯出自《傷寒雜病論》，是益氣溫陽、健脾化飲的代表方[15]。《金匱要略》指出：“病痰飲者，當以溫藥和之。”這符合兒童鼾癥“肺、脾、腎常不足”之陽化氣不足、陰成形太過且易受寒邪誘發的病機特點，故溫補陽氣是治療兒童鼾癥有形及無形之邪的根本大法。朱丹溪在《丹溪心法·痰十三》中指出：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣?！盵16]因痰瘀等所致有形之邪必須借助無形之陽氣的推動、溫化才有利于化解消散，故倡導疏肝健脾、溫陽益氣等方法調理氣機，使氣順則痰消，痰消則呼吸道通暢，打鼾消失，標本兼治。調理氣機、發揮陽化氣的作用，是治療痰濕瘀血等有形之邪的有效方法。葉天士認為苓桂術甘湯證的病機關鍵是寒濕凝阻清陽，故治以健脾通陽，切合兒童鼾癥病機特點。消瘰丸出自《醫學心悟》[17]，主要由玄參、牡蠣、貝母組成，具有清熱滋陰、化痰散結作用；在臨床上，對于反復發作兒童鼾癥患兒我們常常在苓桂術甘湯基礎上合用消瘰丸以加強化痰散結之力，標本兼治。

扁桃體烙治法源于唐孫思邈《千金翼方·卷十一》及明代陳實功所著《外科正宗》中的相關記載：“治咽中腫垂肉不得食方……熱燒鐵從竹中柱之”[18]；“凡喉痹、乳蛾不針烙，此皆非法”[19]。以此為基礎，用特制烙鐵在酒精燈火燒加熱，蘸少許灼烙油后在扁桃體局部烙治，可使扁桃體逐漸縮小，隱窩口變清晰，改善引流。扁桃體烙法屬于中醫傳統療法，是國家中醫藥管理局中醫適宜診療技術，主要用于治療慢性扁桃體炎及鼾癥。研究證實灼烙刺激扁桃體，可以保留其自身的免疫功能[20]。

綜上所述，目前本病多從“痰、瘀”論治，是基于對《丹溪心法·痰十三》中“凡人身中上下有塊者多是痰”，“痰挾瘀血，遂成窠囊”[16]的認識。筆者通過臨床實踐及文獻[21-23]復習認為，本病病機屬于本虛標實，肺脾腎氣虛為本、痰瘀互結為標，屬于“陽化氣，陰成形”病機范疇，即“陽化氣”不足是本，“陰成形”有余為標。過度肥大的扁桃體、腺樣體病理屬性為“痰”“瘀”，均為陰邪。其形成與兒童“稚陽之體”所致宗氣、陽氣的原動力不足密切相關。

物質運動的兩種基本形式即化氣與成形。陽主動，能化氣，以促進臟腑發揮正常生理功能，其性熱，可化陰為氣；陰主靜，性凝斂，可聚而成形[24]。筆者結合臨床實踐認為扁桃體、腺樣體肥大所致兒童鼾癥多屬陽虛體質所致“陰成形”有余的慢病范疇。陽虛不能化氣致陰成形偏盛，復加陽虛衛外不固，寒邪易客機體，復傷陽氣，陽愈虛而陰愈盛，痰濕瘀血積而成形。肥大的扁桃體、腺樣體阻塞上氣道，發為鼾癥。正如《靈樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！盵25]其治療主張溫散[26]，故對于腺樣體、扁桃體肥大所致鼾癥，溫陽以化陰寒是其治療大法。同時臨床還需注意兒童脾胃功能，內外兼治，因人制宜，注重宣教和調護，以固其療效[27]。王華敬強調在小兒腺樣體肥大的論治過程中不僅須調病祛邪，更應注重調人之根本肺脾腎功能，以顧護元氣，使小兒身體健康，從而利于疾病的恢復[28]。

4 典型病案

患兒，男，6歲，2020年6月21日初診。主訴：睡眠打鼾半年余。半年前外感后出現打鼾明顯，夜間張口呼吸，伴呼吸暫停、鼻塞、流涕，遇冷風刺激則加重，當地醫院予口服抗生素、清熱解毒類中成藥（具體不詳）治療，鼻用激素治療，效不顯?？淘\：鼻塞，打鼾明顯，夜間張口呼吸，流涕伴鼻涕倒流，遇冷風刺激則加重，大便不成形。局部檢查：鼻黏膜色淡紅，雙側下鼻甲腫大，鼻道見白黏涕，咽黏膜色淡紅，咽后壁見黏涕附著，雙側扁桃體Ⅲ度大，表面未見膿點。舌淡，苔薄，脈沉細澀。頭顱側位X線片檢查示：腺樣體肥大，A/N 0.85；睡眠呼吸監測示：呼吸暫停低通氣指數（AHI）=5。西醫診斷：兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。中醫診斷：鼾眠（肺脾氣虛，痰瘀互結證）。治法：溫陽健脾，祛瘀散結。方選苓桂術甘湯合消瘰丸加減，配合扁桃體烙治法治療，每周1次。處方：桂枝12 g，茯苓12 g，白術12 g，甘草3 g，浙貝母12 g，玄參15 g，煅牡蠣15 g（先煎）。7劑，1劑/d，水煎取200 mL，分早晚溫服。

2診：2020年6月28日，打鼾、鼻塞減輕，側臥時打鼾可消失。舌脈同前。予上方加雞內金9 g。21劑，1劑/d，水煎取200 mL，分早晚溫服。繼續扁桃體烙治法治療，每周1次。

患者服中藥14劑后停藥，扁桃體烙治法共治療5次，鼾聲消失，鼻通氣可，無張口呼吸。局部檢查：雙側扁桃體Ⅱ度大，表面未見膿點。復查鼻咽側位X線片示：腺樣體肥大，A/N 0.71；睡眠呼吸監測示：AHI=0。繼續烙治5次（每周1次）。隨訪半年，未打鼾，無張口呼吸。

按語：患兒打鼾，張口呼吸，鼻塞流涕，遇冷加重，大便不成形，為肺脾腎氣虛，陽虛化氣不足，衛外不固、清陽不升，濁邪蒙蔽清竅；運化失常，水濕內停，氣血運行不暢，痰飲瘀血凝滯于局部，則呼吸不暢，睡眠打鼾。故陽氣虛是其發病的主要病理環節，加之前期多應用抗生素及清熱解毒藥物，加重陽氣的損耗。苓桂術甘湯為“以溫藥和之”治療大法的代表方之一。葉天士認為苓桂術甘湯證的病機關鍵是寒濕凝阻清陽，故治以健脾通陽，切中病機。痰濕瘀血結聚易于化熱，久則耗津，故合用具有清熱化痰、軟堅散結功效的消瘰丸。現代研究表明，該方具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗腫瘤及增強免疫的作用，可調節血液循環系統，被廣泛用于炎癥、增生及腫瘤等疾病的治療[29]。2診時患兒療效明顯，故效不更方并加雞內金以散結并顧護患兒脾胃功能，利于連續服用。

扁桃體烙治法是中醫耳鼻喉科特色外治技術，筆者前期研究[30]證實該法對于兒童鼾癥療效確切。該法用特制烙鐵在酒精燈火燒加熱，蘸少許灼烙油后在扁桃體局部烙治，可使扁桃體逐漸縮小，隱窩口變清晰，改善引流，即陽化氣作用增強，利于祛邪外出，疏通局部經絡氣血，改善局部通氣，減輕打鼾[20]。這符合“陽化氣”理論，即扶陽調陰、消除陰翳、祛邪而不傷正、標本兼治。且其操作簡單、安全有效、無出血及疼痛，配合的口服中藥皆為經方，切中病機，配伍嚴謹，故患兒療效顯著，易于臨床推廣使用。

5 小 結

綜上所述，兒童鼾癥作為兒童臨床常見多發病，嚴重影響兒童的身心健康。其病機演化屬于典型的陽化氣不足（肺脾腎氣虛）而致陰成形過盛（痰瘀互結）致病。選用“溫陽化飲”代表方苓桂術甘湯證以健脾溫陽，合清熱化痰、軟堅散結之消瘰丸，并配合扁桃體烙治技術，符合“陽化氣”理論，即扶陽調陰、消除陰翳、祛邪而不傷正、標本兼治，拓展了中醫對兒童鼾癥的辨證論治思路，擴大了中醫經方的臨床應用范圍。